夏瑞濤

661000個(gè)舊市人民醫(yī)院骨科，云南個(gè)舊

2015年11月-2017年12月收治胸椎骨折患者46例，回顧基礎(chǔ)資料，旨在評(píng)價(jià)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在胸椎骨折微創(chuàng)椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

資料與方法

2015年11月-2017年12收治胸椎骨折患者46例，男25例，女21例；年齡24～71歲，平均(47.5±5.91)歲。

具體操作方法：⑴手術(shù)操作：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖、丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨、芬太尼，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。維持麻醉采用靜脈注射丙泊酚與瑞芬太尼。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，不需要使用肌松藥。常規(guī)做后正中切口，使上椎上下2個(gè)節(jié)段椎體棘突、小關(guān)節(jié)突與橫突得以充分暴露，根據(jù)患者實(shí)際情況，確定進(jìn)釘點(diǎn)，先經(jīng)由進(jìn)針點(diǎn)，置入克氏針1枚，基于C型臂X線機(jī)的透視作用下，對(duì)克氏針位置進(jìn)行觀察，確定位置良好后，置入椎弓根螺釘，全椎板減壓，上棒，撐開復(fù)位，小關(guān)節(jié)突與橫突后方骨皮質(zhì)部分祛除，進(jìn)行自體髂骨移植，隨后，對(duì)切口進(jìn)行縫合。⑵神經(jīng)電生理檢測(cè)：應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀，分別在術(shù)前與術(shù)后1周，通過體感誘發(fā)電位(SEP)，對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)中，通過SEP與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)，監(jiān)測(cè)椎弓根螺釘置入情況。①SEP監(jiān)測(cè)：內(nèi)踝后2～3 cm位置，應(yīng)用雙極電極，刺激脛后神經(jīng)。其中，選用恒流方波電脈沖，波寬設(shè)定0.2 ms，波頻設(shè)定1.9 Hz。關(guān)于腦部表面記錄電極部位，包括頭皮“足”區(qū)(每一電極與頭皮間的電阻低于5 K，記錄帶寬300～1 000 Hz，持續(xù)分析100 ms，靈敏度2 μV，平均疊加共200次。另外，記錄雙下肢SEP的P37及N50的潛伏期、波幅，雙上肢的N20及P25的潛伏期及波幅[1]。②MEP監(jiān)測(cè)：采用經(jīng)顱電刺激技術(shù)，完成監(jiān)測(cè)。將刺激電極放在頭顱腦電圖國(guó)際10～20系統(tǒng)的C3與C4點(diǎn)，其中，刺激電極包括6～9個(gè)方波刺激，2～4 ms刺激間隔時(shí)間，刺激持續(xù)200～500 μs/次，刺激電壓最高可達(dá)500 V，并詳細(xì)記錄電極放在下肢拇展肌(AHB)，記錄刺激引起的復(fù)合型肌肉動(dòng)作電位。⑶報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于SEP報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，相比基線，SEP的P37波幅下降＞50%和(或)潛伏期延長(zhǎng)＞10%，判定為陽(yáng)性[2]。關(guān)于MEP報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，相比基線，MEP單側(cè)或雙側(cè)波幅下降＞80%，判定陽(yáng)性[3]。

結(jié) 果

基本情況：本組患者46例，手術(shù)均成功，成功率100%(46/46)；手術(shù)時(shí)間104～215 min，平均(165.6±21.84)min；術(shù)中出血量345～561 mL，平均(419.5±103.89)mL。術(shù)前，局部后凸Cobb角呈(31.5±3.47)°，術(shù)后，經(jīng)矯正，達(dá)到(10.7±4.18)°。

IONM情況：患者46例，均成功監(jiān)測(cè)。共置入螺釘322枚，其中，置入過程中，SEP與MEP無(wú)明顯波動(dòng)191枚(59.32%)(191/322)；置入過程中，SEP與MEP監(jiān)測(cè)發(fā)生變化，但沒有達(dá)到報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)89枚(27.63%)(89/322)；剩下的42枚置入過程中，SEP與MEP監(jiān)測(cè)變化且達(dá)到了報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，13.05%(42/322)。監(jiān)測(cè)變化時(shí)，操作者停止正在進(jìn)行的操作，等到SEP及MEP恢復(fù)后再緩慢操作。

SEP變化：相比術(shù)前，術(shù)后1周，患者SEP監(jiān)測(cè)結(jié)果明顯改善，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

相比頸椎、腰椎，胸椎靠近重要血管器官，如果誤置胸椎椎弓根螺釘，會(huì)造成血管損傷，傷及重要器官[4]。胸椎骨折，微創(chuàng)椎弓根螺釘置入中，應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，及時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中新發(fā)生的神經(jīng)損傷現(xiàn)象，并發(fā)出警報(bào)提示，提醒操作者停止置釘，減輕對(duì)神經(jīng)造成的損害，保護(hù)神經(jīng)功能。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)過程中，可及時(shí)捕捉釘?shù)榔票诂F(xiàn)象，術(shù)后SEP波幅明顯升高，改善神經(jīng)功能評(píng)估，且聯(lián)合應(yīng)用SEP與MEP，對(duì)椎弓根螺釘置入具有指導(dǎo)作用，提高手術(shù)安全性，確保臨床療效，改善預(yù)后[5，6]。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后1周SEP監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 患者術(shù)前與術(shù)后1周SEP監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) 波幅(μV) 潛伏期(ms)術(shù)前 46 1.46±0.49 41.39±2.48術(shù)后1周 46 2.07±0.52 36.53±2.07 t 5.790 10.203 P 0.000 0.000

綜上，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在胸椎骨折微創(chuàng)椎弓根螺釘置入中，應(yīng)用價(jià)值高。當(dāng)然，本次研究樣本例數(shù)少，代表性不強(qiáng)，因此，關(guān)于神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在胸椎骨折微創(chuàng)椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用，還需臨床進(jìn)一步研究。