熊志剛 王秋生

315812寧波市大榭開發(fā)區(qū)醫(yī)院

肌筋膜疼痛綜合征(MPS)，是疼痛科門診常見疾病，頸肩部為該病好發(fā)部位。2016年7月-2017年7收治接受體外沖擊波療法(ESWT)復合激痛點臭氧注射治療的頸肩MPS患者，對其安全性和有效性進行研究分析，并與對照組比較，評價其臨床療效、不良反應及應用價值。

資料與方法

2016年7月-2017年7月期收治頸肩MPS患者75例，年齡25～60歲，病史1周～3年。隨機分氣壓彈道式?jīng)_擊波治療復合激痛點臭氧注射治療組，簡稱F組(下同)；單用壓痛點臭氧注射治療組，簡稱C組(下同)；單用氣壓彈道式?jīng)_擊波治療組，簡稱Q組(下同)。所有納入觀察的患者均無心、肺、血管等重大疾患。納入前作知情告知并已簽署相關(guān)知情同意書。

治療方法：(1)氣壓彈道式?jīng)_擊波治療：①治療參數(shù)選擇：壓力1.5～3 kPa，頻率5 Hz或10 Hz。②步驟：于患者的疼痛部位進行廣泛的沖擊波治療，找到患者的激痛點并給予重點的沖擊波治療，一般來說，患者的斜方肌的激痛點常常處于C6～7和T1棘突以及肩胛岡的下緣部位，患者的提肩胛肌的激痛點常常處于C1～4橫突的后結(jié)節(jié)部位與肩胛骨的內(nèi)角部位，患者的菱形肌的激痛點常常處于C6～7和T1棘突以及肩胛骨的脊椎側(cè)的下半部位。視患者的耐受程度選擇5 Hz或10 Hz頻率、1.5～3 kPa壓力，治療脈沖數(shù)10 000次。(2)臭氧注射治療：20 μg/mL。步驟：對于C組患者，可讓其騎坐在椅子上面，雙手保持自然的下垂姿勢，以患者所口述的痛點為中心逐步按壓，尋找到其頸肩背部上最為明顯的壓痛點為臭氧治療靶點。F組患者在每次沖擊波治療后立即選用沖擊波找到的重點治療處作為臭氧治療靶點。在治療靶點處先給予1%利多卡因注射液3 mL注射，再注射臭氧5 mL。如有多個壓痛點則每個壓痛點均按上述步驟操作。1次操作不超過5個痛點。各組治療周期：各組均在門診治療室治療，1次/周，治療時間10～15 min/次，5次為1個療程。療程結(jié)束1周后復診。

療效判定標準：(1)主觀癥狀改善程度：各組均在療程結(jié)束1周后復診時以問診形式評估主觀癥狀改善程度。①優(yōu)良：患者治療后自我感覺相關(guān)癥狀基本改善；②一般：為患者治療后自我感覺相關(guān)癥狀改善明顯；③差：為患者治療后自我感覺相關(guān)癥狀改善較差或無改善。(2)疼痛評定：各組患者均在每次治療前(T0～T4)及療程結(jié)束后(T5)進行疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)評定。每例患者自我評估3次，取其平均值作為研究指標。(3)不適反應：記錄各組每次治療時患者局部紅腫、頭暈頭痛或其他不適反應發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料使用(±s)表示。3組間主觀癥狀改善程度比較采用χ2檢驗；3組VAS評分組間及組內(nèi)各時間點比較均采用單因素方差分析，組內(nèi)其他時間和T0時間點比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

主觀癥狀改善程度：F組的優(yōu)良率和有效率均明顯高于C組和Q組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。75例治療患者均安全耐受治療過程并按時隨訪，部分患者在治療中伴有疼痛加劇現(xiàn)象，但隨著治療時間延長后疼痛緩解。兩組患者治療中無不良事件發(fā)生，見表1。

疼痛評分：3組患者T1～T4不同時點與T0時間點的VAS評分相比均有降低(P＜0.05)；3組組間比較T0時間點VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在T1～T4各時點，F(xiàn)組均比C組及Q組同一時間點VAS評分低(P＜0.05)，見表2。

不適反應：F組及Q組治療局部略紅腫各2例，但無主觀不適感；C組臭氧注射后不適感1例，經(jīng)治療室留觀休息0.5 h后緩解。

討 論

MPS也稱肌筋膜炎，主要癥狀是疼痛及僵硬不適感。MPS發(fā)病的病理生理機制一般認為是肌肉和筋膜長期的慢性勞損產(chǎn)生無菌性炎癥，炎性物質(zhì)致痛，其后可引起局部粘連，從而引起僵硬不適感。頸肩部是最容易勞損的部位之一，故而臨床上頸肩部MPS最為常見。

頸肩MPS的治療方法有多種，臭氧注射治療是近年來常用且療效較好的方法。臭氧即O3，是一種強氧化性氣體，無色，有臭味，易分解?；谄鋸娧趸饔?，醫(yī)用臭氧已廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生多個領(lǐng)域。主要機制是氧化炎性、致痛物質(zhì)，擴張局部血管，從而達到鎮(zhèn)痛，消除無菌性炎癥，治愈疾病的目的。諸多文獻顯示了臭氧注射治療MPS的不俗表現(xiàn)[1]，治療效果優(yōu)良，但仍有部分療效欠佳，從其作用機制推理可以認為臭氧在慢性炎癥導致的局部肌筋膜粘連的松解上是乏力的。

ESWT也是近年引進骨科疼痛科常用的慢性勞損性疼痛治療方法[2]，其療效已得到廣泛肯定。

沖擊波是一種兼具聲、光、力學特征機械波，有穿透性強、高能量、高速傳導、傳導過程能力損耗小等特點。其作用機制：沖擊波在不同的阻抗界面會產(chǎn)生拉力、壓力、扭轉(zhuǎn)力、彎曲力等機械應力，有助于松解組織粘連，粉碎鈣質(zhì)沉積；沖擊波在介質(zhì)中傳播時會產(chǎn)生一系列的空化泡，這些空化泡在治療過程中生長、震蕩、潰破，釋放出大量能量；沖擊波能激活產(chǎn)生P物質(zhì)，持續(xù)作用一段時間后，疼痛閾值提高，且P物質(zhì)產(chǎn)生減少。對頸肩MPS患者實施沖擊波治療松解慢性炎癥、粘連的肌筋膜組織，松弛緊張的肌肉，也可發(fā)揮即刻的鎮(zhèn)痛作用等。在實施ESWT治療過程中，除對患病區(qū)域廣泛治療外，還可以精確找尋患者的激痛點，在激痛點進行集中治療，有助于療效的提高，但集中治療常常需要根據(jù)患者的感受重新調(diào)節(jié)參數(shù)。在ESWT治療的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，它對急性疼痛治療效果相對緩慢，有時甚至會引起局部腫脹及疼痛。

本研究采用ESWT復合激痛點臭氧注射，擬將ESWT粘連松解的優(yōu)勢及臭氧注射鎮(zhèn)痛消炎的優(yōu)勢結(jié)合起來，以期達到更好的綜合治療效果。國內(nèi)外也有將兩者結(jié)合起來應用于慢性勞損性退變性疾病的報道[3]，并取得了良好的療效。本研究的觀察中，F(xiàn)組(ESWT復合激痛點臭氧注射組)無論在主觀療效有效率和優(yōu)良率上均顯著大于C組(激痛點臭氧注射組)及Q組(氣壓彈道式?jīng)_擊波組)，治療過程各時間點的VAS疼痛評分也低于兩組同時間點，表明ESWT復合激痛點臭氧注射對頸肩MPS的治療效果確切。

綜上所述，ESWT復合激痛點臭氧注射治療結(jié)合了沖擊波和臭氧的優(yōu)點，用于頸肩MPS，是一種療效確切、安全且患者易接受的治療方式。

表1 3組主觀癥狀改善程度(n)

表2 3組不同時點VAS評分(±s)

表2 3組不同時點VAS評分(±s)

注：與C組及Q組同時間點比較，?P＜0.05；與同組T0比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 F組 25 5.45±1.23 2.24±0.53?# 1.89±0.62?# 1.45±0.47?# 1.33±0.41?# 0.65±0.18?#C組 25 5.25±1.40 4.45±1.21# 3.82±1.03# 3.45±1.01# 3.20±0.99# 2.97±0.87#Q組 25 5.33±1.16 3.12±0.97# 2.95±0.72# 2.86±0.72# 2.77±0.64# 2.21±0.60#