200235上海市第八人民醫(yī)院

本科是全國開展人體微創(chuàng)異物取出術(shù)的重點(diǎn)?？?，手術(shù)在DSA室介入下進(jìn)行，局麻是異物取出術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，局麻是否成功與順利直接影響著整個(gè)手術(shù)過程。在局麻過程中，眩暈情況時(shí)有發(fā)生。我科人體微創(chuàng)異物取出術(shù)，術(shù)前無須禁食，傷口不縫合，每例患者需2%鹽酸利多卡因3～5 mL。2016年3月-2017年5月收治取人體異物患者1 372例，均使用2%鹽酸利多卡因作局部麻醉后進(jìn)行手術(shù)，患者出現(xiàn)不同程度的眩暈反應(yīng)30例(2.2%)，其中手部異物取出18例，骨內(nèi)異物取出12例。

資料與方法

本組患者局麻手術(shù)前檢查肝功能及血常規(guī)正常，一般查體并未發(fā)現(xiàn)顯性體征，當(dāng)應(yīng)用利多卡因3～5 min后發(fā)生眩暈及伴隨癥狀反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因發(fā)生眩暈的患者共30例，男13例，女17例；年齡15～55歲，平均(30.2±8.9)歲。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)心理恐懼者21例，體位不適9例。對(duì)本組患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓及呼吸均正常，脈快4例，100～120次/分，其中急查心腦電圖未發(fā)現(xiàn)異常8例，排除低血糖、低血壓原因。30例患者的臨床癥狀觀察結(jié)果，見表1。

護(hù) 理

充分評(píng)估患者的身心狀態(tài)：由于緊張恐懼刺激迷走神經(jīng)，反射性引起短暫性全身血管擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降，供血不足，從而導(dǎo)致暈厥發(fā)生[1]。①對(duì)于不同年齡、性別、職業(yè)、不同心理狀態(tài)的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者有恐懼心理，實(shí)施預(yù)見性的干預(yù)措施，術(shù)前講解手術(shù)過程，以及手術(shù)中的配合要點(diǎn)，解答患者的疑問，告知患者是微創(chuàng)手術(shù)，消除患者的恐懼心理。②術(shù)前評(píng)估患者是否有暈針史、暈血史等，是否存在睡眠不足、疲勞、饑餓、體弱等情況，針對(duì)這群患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和心理疏導(dǎo)。

創(chuàng)造溫馨舒適的手術(shù)環(huán)境：①DSA室應(yīng)安靜、整潔、舒適，保持適宜的溫濕度、良好的采光及空氣流通。②手術(shù)過程中，巡回護(hù)士多與患者交流，及時(shí)關(guān)注患者的心理反應(yīng)。③術(shù)中播放輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩患者的緊張情緒，避免眩暈的發(fā)生。

擺放最佳手術(shù)體位：根據(jù)手術(shù)需要擺最佳體位，即臥位或坐位，這兩種體位能使患者處于安穩(wěn)位置，可以消除人體各部位的張力，使患者處于放松狀態(tài)接受手術(shù)[2]。如手術(shù)要求不能以臥位或坐位時(shí)，護(hù)士要及時(shí)和患者做好溝通，幫助患者擺好最佳位置，動(dòng)作柔軟、嫻熟，取得患者的信任，消除恐懼。

表1 30例患者臨床癥狀觀察結(jié)果(n)

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處置眩暈反應(yīng)：在微創(chuàng)異物取出術(shù)局麻過程中，巡回護(hù)士要密切觀察患者對(duì)局麻的反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。①一旦發(fā)生眩暈，立即協(xié)助患者改變體位，取頭低足高位，以確保心腦血液供應(yīng)，對(duì)意識(shí)清醒者，做好解釋安慰工作，注意保暖[3]。②術(shù)前置外周靜脈留置針，局麻過程中，一旦患者發(fā)生眩暈時(shí)，能及時(shí)建立靜脈通道，減輕患者因看到醫(yī)護(hù)人員繁忙的搶救過程而產(chǎn)生的恐懼心理。③眩暈癥狀較重，意識(shí)不清者，可指壓人中或合谷穴，同時(shí)立即遵醫(yī)囑靜脈注射葡萄糖液或者地塞米松注射液，臥床1 h左右均可恢復(fù)正常。同時(shí)做好患者的安全防護(hù)，防止墜床的發(fā)生。

提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)：醫(yī)生和巡回護(hù)士要不斷提高自身素質(zhì)，在手術(shù)過程中動(dòng)作要輕柔、嫻熟，取得患者的信任。除掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)外，還要加強(qiáng)心理學(xué)的學(xué)習(xí)，消除患者手術(shù)過程中的恐懼心理；同時(shí)加強(qiáng)利多卡因不良反應(yīng)的學(xué)習(xí)，一旦患者局麻過程中出現(xiàn)眩暈等不適癥狀，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是低血壓、低血糖等因素導(dǎo)致。

討 論

本組鹽酸利多卡因局麻后發(fā)生眩暈的患者30例，全部是手部和骨內(nèi)的金屬異物。在DSA進(jìn)行介入手術(shù)時(shí)，局麻后雖然患者沒有疼痛感，但手部的神經(jīng)相對(duì)比較豐富、敏感，患者對(duì)醫(yī)生的操作都能感知到，引起了內(nèi)心的巨大恐懼；局麻在骨內(nèi)金屬異物取出術(shù)中不起作用，但患者能感覺到異物鉗在骨內(nèi)操作，從而誘發(fā)恐懼感，導(dǎo)致患者眩暈發(fā)生。

鹽酸利多卡因?yàn)轷０奉愔行Ь致樗帲鹦Э?、彌散廣、穿透力強(qiáng)[4]。每次用局麻藥不僅要限制總量還要限制濃度，增加該藥濃度和藥量并不能延長(zhǎng)局麻維持時(shí)間，反而有加快吸收入血引起中毒的危險(xiǎn)?；颊呤軅耐瑫r(shí)可能會(huì)有血管的損傷，在注射利多卡因的過程中，雖然都進(jìn)行回抽，但是不排除在推針的壓力作用下通過受傷的血管大量快速進(jìn)入血液，導(dǎo)致一過性的血漿濃度過高，出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生。

在利多卡因局麻術(shù)后出現(xiàn)一系列癥狀，如嘔吐、眩暈、惡心、出冷汗、站立不穩(wěn)等，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常認(rèn)為是低血糖、直立性低血壓、體質(zhì)弱等原因?qū)е碌?。而低血糖是空腹?dǎo)致的，直立性低血壓是變換體位造成的。本組患者術(shù)前正常飲食，手術(shù)時(shí)未改變體位也出現(xiàn)惡心、頭暈、定向力減弱等上述癥狀，這說明低血壓、低血糖等并不是導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因，還是應(yīng)追究利多卡因應(yīng)用后而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。