鄭超 黃蕾 茹曉坤

200127上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院1

200235上海市第八人民醫(yī)院2

胃癌是一種最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率均居我國惡性腫瘤的第3位[1]，目前手術(shù)仍是治療胃癌最基本最主要的方式。術(shù)后如何促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)一直是臨床面臨的問題，一系列針對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理干預(yù)措施也由此而生。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在恢復(fù)術(shù)后胃腸功能方面有獨(dú)到優(yōu)勢，但單純的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)或者單純的西醫(yī)護(hù)理干預(yù)均存在一定的局限性。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對胃癌根治術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年9月-2017年6月收治胃癌患者217例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。將所有患者隨機(jī)分為觀察組(105例)和對照組(112例)。觀察組男64例，女41例；年齡31～78歲，平均(57.01±6.3)歲；BMI(19.75±2.53)；胃癌TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期52例，Ⅲ期30例。對照組男72例，女40例；年齡27～81歲，平均(54.75±7.01)歲；BMI(21.03±2.17)；胃癌TNM分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期47例，Ⅲ期37例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)胃鏡及病理明確診斷；②經(jīng)術(shù)前CT及胸片排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯；③認(rèn)知功能正常，無溝通交流障礙；④ASA評分可耐受手術(shù)。

方法：所有患者均在氣靜麻下行胃癌根治術(shù)D2，予消化道重建Roux-en-y吻合術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵、抗感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。圍繞患者術(shù)前、術(shù)后，兩組分別采取了護(hù)理干預(yù)措施。

術(shù)前護(hù)理干預(yù)：⑴對照組：①胃腸道準(zhǔn)備：常規(guī)10 h禁食物，4 h禁水，術(shù)前晚上給予肥皂水清潔灌腸；②指導(dǎo)有效咳嗽、術(shù)后體位、床上翻身活動(dòng)、早期下床活動(dòng)；③教育指導(dǎo)術(shù)后早期飲食，循序漸進(jìn)，少量飲水-清流質(zhì)-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食逐漸過渡，少食多餐，定時(shí)定量；④教育患者正確記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵的合理使用，有研究[2]表明合理使用止痛藥物有利于胃腸功能的恢復(fù)；⑤心理護(hù)理：患者對疾病的擔(dān)心與焦慮會影響術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)其訴說內(nèi)心感受、疑問并及時(shí)疏導(dǎo)，消除患者緊張焦慮心理，同時(shí)做好家屬的宣教工作，取得家屬的支持與配合，增加患者疾病治療的信心，孫麗華研究認(rèn)為心理干預(yù)能有效減輕患者心理及生理反應(yīng)，能夠改善胃癌術(shù)后患者的心理健康狀況，使患者更好地恢復(fù)[3]。⑵觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予如下處理：①手術(shù)前1 d下午3∶00口服厚樸150 mL；②術(shù)前聯(lián)系康復(fù)科與康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員共同指導(dǎo)教會患者及家屬足三里、三陰交、合谷穴的穴位按摩，用大拇指或中指按壓，由輕到重，逐漸加壓，患者該處有針刺樣、酸脹的感覺為宜，每次5～10 min，每天早、中、晚3次。若患者無不適感覺在此基礎(chǔ)上可根據(jù)自己需要按摩，并用馬克筆做好穴位定位標(biāo)記，以便每次按摩準(zhǔn)確取穴。

表1 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、平均住院天數(shù)比較(±s)

表1 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、平均住院天數(shù)比較(±s)

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 肛門排氣時(shí)間(h) 胃管留置時(shí)間(h) 平均住院天數(shù)(d)觀察組 105 23.47±4.72 42.23±13.75 87.52±15.47 11.24±5.3對照組 112 32.51±6.75 64.17±15.43 107.24±21.43 16.75±4.34 t 11.36 11.03 9.39 26.57 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

術(shù)后護(hù)理干預(yù)：(1)對照組：①術(shù)后常規(guī)護(hù)理：去枕平臥6 h，清醒后給予適當(dāng)枕高，保持胃管及每個(gè)負(fù)壓引流管引流通暢，呈負(fù)壓狀態(tài)；②早期活動(dòng)：術(shù)后6 h鼓勵(lì)協(xié)助患者每2 h床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者自行每2 h翻身活動(dòng)，床上半坐臥位，進(jìn)行雙側(cè)上下肢收縮、伸張活動(dòng)，15～20 min/次，3～6次/d，根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)?；顒?dòng)同第1天，在此基礎(chǔ)上增加早晚各1次坐起15～20 min，第3天下床床邊扶走活動(dòng)，早晚各1次，每次活動(dòng)15～20 min，根據(jù)自身情況可調(diào)整活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間，第4天病房走動(dòng)，每天早晚2次，每次行走15～20 min，根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)活動(dòng)次數(shù)。有研究表明早期下床活動(dòng)有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[4-5]。(2)觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予以下措施：①術(shù)后6 h進(jìn)行足三里、三陰交、合谷穴的穴位按摩(具體操作同術(shù)前)；②術(shù)后第1天開始溫水泡腳并配合適當(dāng)?shù)哪_部按壓，水溫45℃，水面遮過腳踝為宜，2次/d，每次15 min，以患者感覺到水溫偏涼為宜，結(jié)束后及時(shí)用毛巾擦干，穿好襪子保暖，在此期間與患者及家屬進(jìn)一步交流溝通，進(jìn)行身心健康宣教；③術(shù)后6 h，當(dāng)患者感覺腹脹不能排氣時(shí)，取長柄棉簽，蘸取無菌石蠟油涂抹肛門括約肌表面適當(dāng)按摩，再把棉簽插進(jìn)肛門刺激肛門括約肌深面(深度約3～4 cm)，如此反復(fù)多次刺激肛門。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察指標(biāo)：兩組均于術(shù)后6 h聽診腸鳴音，每2 h聽診1次，每次聽診1 min，以3～5次/min為腸鳴音恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間。觀察兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率(腹脹、嘔吐、便秘、胃癱)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

觀察組術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對照組為19.64%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.36，P＜0.05)。見表2。

討 論

本研究顯示中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，能有效促進(jìn)胃癌根治術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少胃腸道并發(fā)癥。

圍手術(shù)期穴位按摩選擇足三里、三陰交、合谷穴，這3個(gè)穴位分別分布在四肢，取穴方便，不用過多暴露肢體皮膚，可以有效避免因操作過程中皮膚暴露過多而著涼。其中足三里為“足陽明胃經(jīng)”上的主要穴位，是強(qiáng)壯身體的大穴位，具有健脾和胃的功效，按摩能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化吸收代謝，減少術(shù)后腹脹、便秘等并發(fā)癥[6]。三陰交為脾經(jīng)上的穴位，能調(diào)治脾胃虛弱、消化不良、腹脹。合谷穴為大腸經(jīng)上的穴位，大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相接，因此合谷對腸道疾病有一定治療作用，還具有穩(wěn)定情緒，消除緊張、焦慮情緒的作用。研究表明，針刺足三里穴能刺激胃腸蠕動(dòng)和肛門排氣，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致[7-9]。李進(jìn)進(jìn)等[10]研究認(rèn)為，經(jīng)皮穴位電刺激能激發(fā)術(shù)后副交感神經(jīng)興奮性，促使術(shù)后血漿饑餓素、胃動(dòng)素濃度提高，有效促進(jìn)術(shù)后胃腸消化功能的恢復(fù)。也有研究認(rèn)為電針刺激足三里等穴位治療胃癌術(shù)后胃動(dòng)力障礙方面有療效[11]。本研究采用按摩并非針刺電針，因按摩無創(chuàng)傷、簡單安全、易操作，因此患者及家屬從生理和心理層面更能接受穴位按摩。

術(shù)后溫水泡腳可以改善局部血液循環(huán)，祛除寒冷，促進(jìn)代謝，有助于提高睡眠質(zhì)量。機(jī)體對創(chuàng)傷的修復(fù)在睡眠中最活躍，所以高質(zhì)量的睡眠對術(shù)后機(jī)體的康復(fù)異常重要。足底有諸多的穴位，適當(dāng)按壓可以起到保健作用，因此溫水泡腳可以間接促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。研究認(rèn)為溫水足浴通過溫?zé)崴拇晗?，使雙足底穴位受到刺激，加速肛門、小腸、結(jié)腸等部位的血液循環(huán)而促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，從而加快了胃腸道功能的恢復(fù)[12]。棉簽刺激肛門排氣排便，簡單易操作，效果明顯，只要?jiǎng)幼鬏p柔得當(dāng)，幾乎對患者無任何創(chuàng)傷，成本低廉。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患者胃癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)既集中醫(yī)護(hù)理簡單操作、無創(chuàng)傷、實(shí)用性強(qiáng)、患者樂于參與接受等優(yōu)點(diǎn)，也兼顧了西醫(yī)護(hù)理干預(yù)的長處。而且在實(shí)踐過程中結(jié)合了一些中醫(yī)護(hù)理后，患者及家屬對于中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的參與有了更多的熱情，增加了護(hù)患之間的信任感，從而提高了術(shù)后護(hù)理的依從性，對術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)由于中醫(yī)護(hù)理易操作、安全的特點(diǎn)，教育患者及家屬出院回家后可繼續(xù)進(jìn)行穴位按摩，溫水泡腳，增強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的延續(xù)性效果，促進(jìn)患者的健康持續(xù)性恢復(fù)，值得臨床實(shí)踐推廣。