李 棟 劉建民 楊 帥

陰莖癌是較常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者身體健康，如果疾病控制不佳，有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而引發(fā)更嚴(yán)重后果，而腹股溝和髂血管淋巴結(jié)是最常見轉(zhuǎn)移部位，尤其前者直接影響患者預(yù)后。一些泌尿生殖道惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后，需要通過全身化療加以控制，陰莖癌治療則有所不同，淋巴結(jié)清掃是常見的有效方式。局部淋巴結(jié)切除復(fù)發(fā)率高，往往不作為首要選擇[1]。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床較為多見，是陰莖癌患者治療的重要方式，應(yīng)用時(shí)間較長，雖然可以有效緩解患者病情，但也帶來了一些并發(fā)癥，如肺栓塞、長期淋巴水腫、局部感染等，治療受到一定限制。為解決上述問題，腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，既可以達(dá)到腫瘤治療的效果，還可以減少術(shù)后常見并發(fā)癥[2]。該手術(shù)存在不同入路，下腹部皮下與下肢皮下通路最為多見，本研究對(duì)兩種入路效果進(jìn)行對(duì)比，以期尋找最佳方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2015年6月～2018年6月23例接受腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的陰莖癌患者臨床資料,全部接受腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者均行胸部X 片、腹部超聲或CT 等檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；②術(shù)前均行病灶活檢確診為鱗狀細(xì)胞癌；③術(shù)前均行下肢深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)證實(shí)深靜脈通暢[3]。按手術(shù)方式的不同將患者分為I 組（下腹部皮下通路組）和Ⅱ組（下肢皮下通路組）。I 組 13例,年齡44～71 歲，平均58.8 歲,體質(zhì)指數(shù)19.1～42.8kg/m2，平均32.3kg/m2，病程(15.5±5)個(gè)月；該組患者分別接受了陰莖全切及部分切除，其中前者共7例，占53.8%；后者共6例，占46.2%。病理分級(jí)：G1 5例，占38.5%；G2 8例，占61.5%。依 據(jù)2009年UICC TNM 分期[4]原發(fā)腫瘤：T1 7例，占53.8%；T2 6例，占46.2%。所有患者接受腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅱ組10例，年齡36～76 歲，平均57.6 歲，體質(zhì)指數(shù)19.6～42.2kg/m2，平均31.2kg/m2，病程 (16.8±5)個(gè)月；該組患者分別接受了陰莖全切及部分切除，其中前者共7例，占70.0%；后者共3例，占30.0%。病理分級(jí)：G1 6例，占60.0%；G2 4例，占40.0%。原發(fā)腫瘤：T1 6例，占60.0%；T2 4例，占40.0%。兩組患者一般資料及病情狀況對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 I 組：患者仰臥位，下肢分離45 度，首先在股三角下方2cm 處切開1cm 切口,在瘢痕筋膜上方用食指鈍性分離,建立皮下間隙。然后將10mm 套筒插入切口并填充二氧化碳(CO2)。人工氣腹過程中要注意監(jiān)測皮下空間壓力，使其保持在12mmHg。在觀察鏡的引導(dǎo)下,分別在股骨三角內(nèi)側(cè)5cm 處制作一皮膚切口并置入相應(yīng)的套管，用超聲刀分離Scarpa's 筋膜表面，不斷擴(kuò)大，到達(dá)皮下間隙，再到腹股溝韌帶，穿過此處組織，最后抵達(dá)腹壁淺筋膜。此時(shí)可見到淺表淋巴結(jié)位于闊筋膜上方，將其清除干凈，并清掃周圍脂肪組織，充分暴露局部，可見大隱靜脈，并把遠(yuǎn)端扎緊，再于腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3 交界的下方約一橫指處游離出卵圓窩，切開股管，分離出股靜脈及股動(dòng)脈，于大隱靜脈匯入股靜脈處將其結(jié)扎并切斷，取出淺組淋巴結(jié)。沿股動(dòng)脈和股靜脈分離深靜脈淋巴結(jié)和脂肪,在中切口處放置橡膠引流管,縫合切口,壓迫繃帶。

Ⅱ組：術(shù)前對(duì)仰臥位患者進(jìn)行3 種穿刺針置入和股三角解剖標(biāo)志物標(biāo)記,所有切口均在股三角尖下方。尋找腹股溝韌帶位置，由切口向這一方向放置套管針，所用規(guī)格為10mm，使其固定于皮下空間。調(diào)整CO2灌注壓，維持相對(duì)穩(wěn)定壓力，要求為12～14mmHg。應(yīng)用腹腔鏡逆行性向頭側(cè)鈍性擴(kuò)充皮下間隙，然后在腹腔鏡觀察下，放入兩個(gè)5mm Trocar 于皮下間隙中，并且調(diào)整至合適的位置。尋找股三角頂點(diǎn)，以此為中心置于兩側(cè)，與頂點(diǎn)距離約5cm。減少CO2的沖入，使氣壓保持在 8～10mmHg，在闊筋膜前根據(jù)縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和長收肌外緣術(shù)前標(biāo)記的投影線對(duì)局部淋巴結(jié)及脂肪組織進(jìn)行分離，這一過程需要使用超聲刀，從頭部開始進(jìn)行，形成皮下工作空間。尋找股三角尖端，從此處進(jìn)行分離，同樣使用超聲刀，使淋巴組織及脂肪組織游離出來，脫離股三角周邊至卵圓窩中心，繼續(xù)清掃淋巴結(jié)。在此過程中注意處理周邊血管。局部淋巴組織完全切斷，大隱靜脈保留。對(duì)切除的淋巴組織進(jìn)行穿刺取樣，深度為10mm，樣本行常規(guī)病理檢查。同時(shí)還需要進(jìn)行腹股溝深層淋巴結(jié)清掃，手術(shù)處理需沿股動(dòng)脈進(jìn)行，這一過程同樣使用超聲刀，由頭側(cè)向下。尋找到闊筋膜，將其劃開，上提，超過卵圓窩；尋找到后側(cè)腔隙，對(duì)其進(jìn)行分解，取出所要處理的局部深層淋巴結(jié)，并將樣本送常規(guī)病理檢查。將橡膠引流管置入大腿內(nèi)側(cè)孔,縫合切口,用加壓繃帶去除皮下死腔。

1.3 術(shù)后處理 ①指導(dǎo)患者24h 內(nèi)不能進(jìn)行任何活動(dòng)，并進(jìn)行對(duì)癥治療，如抗感染、抗凝等。②同時(shí)登記兩側(cè)腹股溝引流液量及液體顏色，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 連續(xù)性變量：平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后平均住院時(shí)間；二分類變量：術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t 檢驗(yàn);非連續(xù)變量資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn);以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量比較 兩組患者手術(shù)皆成功，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃較為徹底。兩組間淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（P=0.42）、平均住院時(shí)間(P=0.42)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組間手術(shù)時(shí)間（P=0.03）、術(shù)中出血量（P=0.01）、引流管留置時(shí)間（P=0.00）、術(shù)后引流量（P=0.00）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 I 組（下腹部皮下通路組）單側(cè)大隱靜脈損傷1例,腹股溝淋巴囊腫2例,術(shù)后治愈。Ⅱ組（下肢皮下通路組）淋巴滲漏患者1例，加壓敷料后經(jīng)對(duì)癥治療自行恢復(fù)。隨訪（15±5）個(gè)月,未見復(fù)發(fā)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別 + 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 淋巴結(jié)數(shù)（個(gè)） 引流時(shí)間（d） + 引流量（ml） + 術(shù)后住院時(shí)間（d）Ⅰ組 152.23±22.8 41.2±16.3 11.6±1.7 4.7±1.4 125.0±50.0 + 9.3±2.8Ⅱ組 212.64±44.11 30.6±12.5 11.0±1.8 2.7±0.9 + 64.0±30.0 10.1±1.5 t + 4.27 2.63 0.82 3.92 4.91 0.81 P 0.03 0.01 0.42 0.00 0.00 0.42

3 討論

陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，臨床上較為多見，發(fā)病率高，預(yù)后不佳，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全，一直是臨床工作者的關(guān)注重點(diǎn)。由于延遲或不明確的診斷會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患有陰莖病變的患者警惕陰莖癌的可能，特別是在年輕或中年的患者中，陰莖癌的表現(xiàn)并不常見。早期發(fā)現(xiàn)和治療陰莖癌可以預(yù)防器官功能障礙、器官喪失甚至死亡。陰莖癌主要是鱗狀細(xì)胞癌[5],因?yàn)殛幥o的淋巴系統(tǒng)通過陰莖基部形成一個(gè)環(huán)形通道通往腹股溝淺表淋巴結(jié)，進(jìn)而與深部淋巴結(jié)相溝通，腫瘤細(xì)胞可以通過這一路徑向深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要部位。一旦出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)示患者預(yù)后可能不佳，因此成為臨床的一項(xiàng)重要指標(biāo)，如果能對(duì)此進(jìn)行有效控制，減少轉(zhuǎn)移程度，對(duì)患者意義重大。然而，對(duì)于評(píng)估和管理陰莖鱗狀細(xì)胞癌至關(guān)重要的是明確評(píng)估腹股溝淋巴結(jié)是否可能累及，這主要通過體格檢查完成，難以進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估[6]。在可行的情況下，對(duì)腹股溝累及區(qū)域淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)切除[7]。鑒于此，腹股溝淋巴結(jié)清掃成為該疾病治療的重要方法，一直發(fā)揮著不可替代的作用[8]。對(duì)陰莖癌的研究結(jié)果顯示，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響較大，甚至超過疾病本身[9]。大多數(shù)泌尿道腫瘤有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則提示預(yù)后不良，然而陰莖鱗狀細(xì)胞癌（PSCC）可以通過手術(shù)治療，盡管有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在[10]。多數(shù)腫瘤出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，提示病情進(jìn)一步進(jìn)展，有可能出現(xiàn)更嚴(yán)重后果，陰莖癌則與此不同，雖然與預(yù)后密切相關(guān)，但可以通過淋巴結(jié)清掃而緩解病情。

腹腔鏡技術(shù)近些年發(fā)展速度較快，被廣泛應(yīng)用于臨床，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，關(guān)于這方面的探索不斷增多，并且已經(jīng)應(yīng)用于腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中。Bishoff[11]總結(jié)了以往的經(jīng)驗(yàn)，利用腹腔鏡完成清掃手術(shù)，既可以達(dá)到理想效果，又突破了原有局限。隨后更多學(xué)者投入到這項(xiàng)研究當(dāng)中，其中不乏腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)之間的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)可以降低感染率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，具有較高推廣價(jià)值。將腹腔鏡應(yīng)用于陰莖癌患者手術(shù)當(dāng)中，可以使腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)獲得更好效果，目前主要包括兩種不同路徑，即下腹部與下肢皮下通路。下肢皮下通路術(shù)式主要用于外陰癌及陰道癌治療[12]。其后泌尿外科的學(xué)者相繼報(bào)道了下肢皮下通路術(shù)式用于陰莖癌及睪丸癌的治療[13～17]。兩種術(shù)式各有特點(diǎn)，操作上有所不同，優(yōu)劣勢存在差異。采用下肢皮下入路建立下肢手術(shù)孔，每側(cè)設(shè)有三個(gè)操作孔，手術(shù)路徑短,皮下工作空間相對(duì)較小，易于建立，創(chuàng)面小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后創(chuàng)面滲出和引流少，腹股溝淋巴結(jié)暴露充分，操作難度較小，清掃效果較佳。但該術(shù)式Trocar 穿刺點(diǎn)比下腹部通路方式多，每側(cè)至少3 個(gè)，而且術(shù)中需要改變手術(shù)體位，對(duì)后續(xù)的手術(shù)操作十分不便。下腹皮下通路則不存在上述問題，可以通過一條途徑進(jìn)行操作，相對(duì)更加便捷。由于具有上述優(yōu)勢，可以有效清除腹股溝深淺淋巴結(jié)，同時(shí)也可以用于局部手術(shù)，更容易被接受。雖然可以獲得較好效果，但應(yīng)用中同樣也會(huì)存在一定問題，如將腹腔鏡插入到手術(shù)區(qū)域當(dāng)中，需要經(jīng)較強(qiáng)的皮下隧道完成，增加了手術(shù)難度，如果操作不熟練有可能導(dǎo)致腹直肌損傷，加上創(chuàng)面較大，股深淋巴結(jié)不易暴露，尤其是去除Klebsiella 淋巴結(jié),比下肢皮下入路更困難[18]。因此,這兩種手術(shù)在陰莖癌的治療中各有利弊,臨床上可以根據(jù)患者的具體情況采用不同的手術(shù)方式。

無論是選擇下腹部皮下通路還是下肢皮下通路術(shù)式，手術(shù)者都應(yīng)注意手術(shù)難度相對(duì)較大，術(shù)者應(yīng)具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)且需熟知腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)腔鏡手術(shù)時(shí)手術(shù)空間有限，暴露困難，這時(shí)術(shù)者可將腔鏡左右活動(dòng)，目的是將皮下組織分離，以擴(kuò)大皮下工作腔范圍，此時(shí)直視下置入Trocar，然后左手持分離鉗、右手持超聲刀緊貼在真皮下分離皮下組織，將手術(shù)視野進(jìn)一步擴(kuò)大，直至形成較大手術(shù)空間。清掃腹股溝深部淋巴結(jié)時(shí)，在解剖結(jié)構(gòu)上一定要暴露隱靜脈裂口，顯示大隱靜脈。術(shù)中若大隱靜脈受損可致血液循環(huán)受阻，可能引起術(shù)后下肢淋巴水腫[19]。而清掃腹股溝淺淋巴結(jié)時(shí)盡量不要破壞皮膚及損傷大隱靜脈[20]。有報(bào)道保留大隱靜脈可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥[21]。手術(shù)結(jié)束后需在股三角最低點(diǎn)放置引流管并接負(fù)壓吸引，以充分引流，減少術(shù)后腹股溝區(qū)淋巴囊腫和皮下感染的發(fā)生。盡管目前文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃是可行的，能夠達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果，但文獻(xiàn)報(bào)道的病例少，且缺乏長期隨訪，長期療效有待進(jìn)一步研究。