印國(guó)兵，曾斌△，劉瑛，朱紅楊，王羽，宋家虎，王裔端，劉長(zhǎng)安（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.普通外科；.教務(wù)處，重慶 40000）

【提 要】 各種災(zāi)難事故不斷發(fā)生，嚴(yán)重威脅廣大人民的生命安全。災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育對(duì)于培養(yǎng)災(zāi)難救援專業(yè)隊(duì)伍有著非常重要的作用，但醫(yī)學(xué)生的災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)普遍匱乏。目前，要將災(zāi)難醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科開展教學(xué)尚不成熟，該文提出將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法融合進(jìn)當(dāng)前外科學(xué)與災(zāi)難醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的病種教學(xué)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的興趣，并對(duì)醫(yī)學(xué)生熟悉并掌握災(zāi)難醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、提高醫(yī)學(xué)生抗災(zāi)救災(zāi)能力起到了較好的促進(jìn)作用。

長(zhǎng)期以來，國(guó)內(nèi)外的災(zāi)難不斷，全球?yàn)?zāi)難形勢(shì)嚴(yán)峻，我國(guó)是自然災(zāi)害最為嚴(yán)重的國(guó)家之一[1]，如地震、雪災(zāi)、泥石流等不斷發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010—2014年我國(guó)因自然災(zāi)害的死亡人數(shù)超過10萬人[2]，而全球平均每2秒就有1人死于災(zāi)難[3]。

研究指出，國(guó)外參與急救知識(shí)培訓(xùn)的非醫(yī)學(xué)人群超過50％，而國(guó)內(nèi)則相對(duì)較少[4?5]。甚至有研究指出，作為災(zāi)難事故醫(yī)療應(yīng)急救援的主要后備力量——醫(yī)學(xué)生，對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的儲(chǔ)備知識(shí)也存在嚴(yán)重不足，而醫(yī)學(xué)生對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握將直接影響災(zāi)難救援的成效[6]。因此，在醫(yī)學(xué)生中開展災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)教育則顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式是一種以教師、書本和課堂為中心的教學(xué)模式，但災(zāi)難醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅需要學(xué)生掌握理論知識(shí)，同時(shí)還需要學(xué)生有一定實(shí)踐能力，能將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐中。而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整方法，是當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)方式[7]。故針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題，作者嘗試將PBL教學(xué)模式運(yùn)用于當(dāng)前外科學(xué)及災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育中，提高學(xué)生實(shí)踐能力。

1 PBL教學(xué)具體實(shí)施過程

教師提前選取當(dāng)前外科學(xué)教材中與災(zāi)難醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，如腹部損傷、胸腹聯(lián)合傷、失血性休克、特殊感染、擠壓傷、爆震傷、燒傷、凍傷等，撰寫成經(jīng)典案例，并提前1周將案例及問題分配給學(xué)生小組，由小組成員在討論前分別通過查詢資料、網(wǎng)絡(luò)搜索等方式對(duì)案例進(jìn)行細(xì)致分析，并于課堂上集中討論，最后由1名學(xué)生匯總并匯報(bào)，然后教師根據(jù)學(xué)生的討論針對(duì)已解決和尚未解決的問題作出解釋及總結(jié)，下面以“腹部損傷”為例進(jìn)行探討。

1.1 撰寫案例 教師撰寫案例前，首先確定腹部損傷章節(jié)的教學(xué)目標(biāo)，以真實(shí)生活中的災(zāi)難案例或臨床病例輔以災(zāi)難場(chǎng)景為案例，將教學(xué)目標(biāo)融合進(jìn)案例中，撰寫出案例及教案講稿。案例應(yīng)層次清楚，重點(diǎn)突出，能使學(xué)生從中學(xué)得很好的邏輯思維，并能使學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，掌握應(yīng)學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和災(zāi)難救援知識(shí)。

1.2 提供案例 具體案例（脾破裂）舉例：患者，男，23歲，腹部損傷后5 d，突然暈倒2 h。5 d前因地震所致房屋倒塌壓傷左下胸部，自行解困后感左下胸部疼痛，尚可忍受；5 d以來漸感乏力、易累，曾臥床休息2 d；2 h前行走過程中突然暈倒。學(xué)生作為救援醫(yī)生，接到現(xiàn)場(chǎng)群眾電話后乘坐救護(hù)車緊急趕往現(xiàn)場(chǎng)，查體：脈搏（P）140 次∕分，呼吸頻率（R）30次∕分，血壓（BP）75∕60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，面色蒼白，左下胸有皮膚瘀斑，腹部膨隆，輕壓痛，反跳痛可疑，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，肌力、肌張力正常。

1.3 提出問題 “問題”是實(shí)施PBL模式的核心，因此創(chuàng)設(shè)一個(gè)合適的問題是決定整個(gè)教學(xué)過程能否成功的至關(guān)重要的因素；問題應(yīng)該設(shè)計(jì)成學(xué)生的認(rèn)知挑戰(zhàn)，以引發(fā)學(xué)生的興趣，促進(jìn)他們獲取知識(shí)、發(fā)展有效的問題解決能力和高級(jí)思維技能。故針對(duì)上述案例提出以下問題：（1）現(xiàn)場(chǎng)做出患者?。▊┣樵u(píng)估，是否需要立即搶救及方法？（2）患者最可能的診斷是什么？（3）為明確診斷，患者首選的輔助檢查是什么？（4）后續(xù)最佳的處理方式是什么？（5）患者血壓下降的原因是什么？（6）患者疾病轉(zhuǎn)歸有哪些，并闡明理由？

1.4 解決問題 學(xué)生帶著問題，查閱資料，提出假設(shè)，小心求證，分析討論，將外科學(xué)的腹部損傷與休克內(nèi)容相結(jié)合，整理出結(jié)果，最后由一名學(xué)生匯報(bào)；教師就學(xué)生匯報(bào)情況作出總結(jié)、分析。依據(jù)患者現(xiàn)病史：5 d前因房屋倒塌壓傷左下胸部，結(jié)合體征：P 140次∕分，R 30 次∕分，BP 75∕60 mm Hg，考慮患者為脾破裂出血所致的失血性休克，病情危急，立即給予補(bǔ)充血容量抗休克治療并同時(shí)準(zhǔn)備行急診手術(shù)，并進(jìn)一步延伸知識(shí)，如失血性休克的病理生理過程、剖腹探查的適應(yīng)證、脾切除術(shù)后并發(fā)癥等。通過此方法讓學(xué)生掌握腹部損傷的出血評(píng)估，診治流程，鑒別診斷等知識(shí)。

2 PBL教學(xué)效果

通過應(yīng)用PBL教學(xué)，使整個(gè)課堂氣氛活躍、融洽，學(xué)生踴躍參與。學(xué)生課前積極查閱資料，課堂上能各抒己見，暢所欲言，教學(xué)目標(biāo)得到很好的實(shí)現(xiàn)。學(xué)生還主動(dòng)討論如果發(fā)生肝破裂、腎破裂或腸破裂等，與脾破裂在臨床表現(xiàn)和診斷治療上有什么異同；甚至討論到了地震引起傷者復(fù)合傷的診治及在簡(jiǎn)陋條件下如何開展救援的問題，例如野外如何進(jìn)行器械消毒？如何進(jìn)行無菌操作？通過PBL教學(xué)，學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力、分析問題能力均得到了增強(qiáng)和鍛煉，對(duì)思維的訓(xùn)練和引導(dǎo)作用均很明顯，在災(zāi)難來臨時(shí)如何自救與救助他人也同時(shí)得到良好的訓(xùn)練。

3 結(jié) 語

我國(guó)地質(zhì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，自然災(zāi)害頻繁，當(dāng)前國(guó)民經(jīng)濟(jì)正處于快速發(fā)展過程中，無論天災(zāi)還是人禍均處于頻發(fā)狀態(tài)，因其往往造成嚴(yán)重的群體傷亡事件，故廣受社會(huì)各界關(guān)注。

災(zāi)難不可避免，而人們卻可通過高效的災(zāi)后救援，將損失降到最低，災(zāi)難醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。災(zāi)難醫(yī)學(xué)是指研究在各種自然災(zāi)難和人為事故所造成的災(zāi)難性損傷條件下實(shí)施緊急醫(yī)學(xué)救治、疾病防治和衛(wèi)生保障的一門科學(xué)[6]。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)很重要，然而，當(dāng)前我國(guó)的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育狀況卻令人擔(dān)憂。作者通過電話、郵件、訪談等方式，調(diào)查了我國(guó)近30所醫(yī)學(xué)院校有關(guān)災(zāi)難醫(yī)學(xué)教學(xué)工作開展的狀況，發(fā)現(xiàn)沒有一所院校將災(zāi)難醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)[8]。當(dāng)中的原因，一方面是醫(yī)學(xué)教育工作者對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)重視不夠，另一方面是學(xué)校面臨著災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)人才匱乏、缺乏相關(guān)教材、教學(xué)計(jì)劃中災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育缺位等諸多影響因素。因而，當(dāng)前的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育往往以討論組、興趣小組、見習(xí)小組、小講座等形式出現(xiàn)，教學(xué)模式和方法均無規(guī)范。

可喜的是，近年來災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育逐漸引起了醫(yī)學(xué)教育工作者的重視[9]，主要體現(xiàn)在災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)文章和專著逐漸增多，同時(shí)近些年每年一度的全國(guó)大學(xué)生臨床技能比賽的項(xiàng)目設(shè)置中，每年均包含了災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的相關(guān)知識(shí)。

PBL教學(xué)法是基于問題的講授方法，是以學(xué)生為中心的教育方式，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[10]，是目前比較受歡迎的教學(xué)模式。研究指出，PBL教學(xué)模式不僅能提高學(xué)生理論成績(jī)同時(shí)能提高學(xué)生實(shí)踐能力[11]，學(xué)生分組討論，積極查閱資料，課題氣氛活躍，很好地完成了教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，同時(shí)完美實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的結(jié)合[12]。

基于以上狀況，作者提出在不改變當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式的狀況下，可將PBL教學(xué)法和當(dāng)前的外科學(xué)教學(xué)及災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行有機(jī)融合，來促進(jìn)災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。從初步開展的情況來看，已取得了不錯(cuò)的成效，表明開展災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育不僅是必要的，也是可行的，方法可以是多種多樣的。

我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)起步較晚[13]，目前對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的教育及認(rèn)識(shí)普遍不足，有許多問題亟待解決。目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未專門設(shè)立災(zāi)難醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的整體認(rèn)識(shí)較差。而本文所論述的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育模式尚處于逐步完善的初步階段，希望隨后研究能進(jìn)一步完善災(zāi)難醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生的救災(zāi)水平，從而減少災(zāi)難損失，同時(shí)期待政府、學(xué)校、專家、學(xué)者共同關(guān)注災(zāi)難醫(yī)學(xué)，從教材編寫、培養(yǎng)人才、開展課程等方面入手，提高醫(yī)學(xué)生災(zāi)難醫(yī)學(xué)的認(rèn)知能力，壯大我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的救援力量。