張雨娜

作者單位： 310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

耳硬化癥是一種原因不明又原發(fā)于骨迷路的局灶性病變，以緩慢進行性聽力下降為臨床特征，間或伴有耳鳴癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)眩暈癥狀[1]。臨床首選手術(shù)治療，目的是盡可能恢復(fù)中耳正常的傳聲結(jié)構(gòu)。在傳統(tǒng)三棱針及微鉆鐙骨底板打孔基礎(chǔ)上，目前激光技術(shù)已經(jīng)成為鐙骨手術(shù)的主流手術(shù)方式[2]，而新興的Diode纖維激光技術(shù)相比于傳統(tǒng)及CO2激光，其光束可曲度大，具有可控性好、并發(fā)癥少、微創(chuàng)及便捷的優(yōu)勢。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院自2017年10月至2018年6月對12例耳硬化癥患者施行 Diode纖維激光輔助鐙骨開窗人工鐙骨植入術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男5例，女7例；年齡29～58歲，中位年齡37歲；病史10～15年，均伴有進行性聽力下降，患者術(shù)后聽力恢復(fù)理想，平均氣導(dǎo)聽力提高35 dB。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，耳后切口，分離外耳道后壁皮膚，掀起鼓環(huán)，暴露鼓索神經(jīng)、砧骨長突及外耳道后壁所構(gòu)成的三角，逐漸沿鼓索神經(jīng)發(fā)出處擴大，用刮匙除去骨質(zhì)，充分暴露鐙骨肌腱、砧骨關(guān)節(jié)、鐙上結(jié)構(gòu)及鐙骨底板，用纖維激光束分別切斷鐙骨肌腱及鐙骨后弓，折斷前弓，暴露底板，600m直徑纖維激光束打孔，按測量長度選擇軟夾式人工鐙骨假體，將活塞放入足板孔，鈦絲鉤固定嵌于砧骨長腳，檢查人工鐙骨假體至活動自如為止。假體活塞周圍放置預(yù)留的脂肪粒，復(fù)位鼓膜外耳道皮瓣，外耳道內(nèi)填塞，縫合腳屏間切跡皮膚切口，耳周加壓包扎[3]。

1.2.2 手術(shù)配合 術(shù)前訪視耳硬化癥患者，熟悉其病情及全身情況，相互溝通，建立良好的護患關(guān)系，向患者介紹手術(shù)基本步驟、先進的Diode激光設(shè)備及醫(yī)師精湛的醫(yī)療技術(shù)，使患者消除顧慮，樹立信心。手術(shù)室巡回護士準(zhǔn)備Diode纖維激光儀和光纖配件（品牌型號：DEKA SmartXide2 C80）、顯微鏡、顯微器械、耳鉆、視頻工作站及人工鐙骨植入體，核對術(shù)耳標(biāo)記，做好手術(shù)間的基本位置布局，安放體位，連接儀器設(shè)備，設(shè)置纖維激光鐙骨手術(shù)的各項參數(shù)，選用600 m的光纖，曝光模式單次，脈沖時間60ms，功率20～40W。器械護士安裝光纖手件，連接執(zhí)筆式管鞘，外露光纖5 mm，在視屏引導(dǎo)下按手術(shù)步驟準(zhǔn)確無誤地傳遞器械，術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對鐙骨足板到砧骨長腳的測量距離選擇適當(dāng)長度的活塞型人工鐙骨假體。術(shù)后單耳加壓包扎，送患者入復(fù)蘇室，整理儀器器械用物，按操作規(guī)程正確清洗保養(yǎng)滅菌。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，12例中9例言語平均聽力的平均氣導(dǎo)聽力由術(shù)前的 60～75 dB提高到術(shù)后的25～35 dB，平均提高35～40 dB，另3例效果相對差些，提高25～30 dB，但明顯好于社交聽力（55 dB）水平?；颊邔κ中g(shù)效果及護士的滿意度達到91.67%（11/12），其中1例患者對手術(shù)期望值偏高，后經(jīng)心理疏導(dǎo)也表示理解。經(jīng)過術(shù)前的精心準(zhǔn)備與術(shù)中的密切配合，12例纖維激光打孔患者手術(shù)時間平均為55min，比以往三棱鉆打孔的方法手術(shù)時間縮短了25～30min，患者麻醉清醒后聽力明顯提高，12例中有3例術(shù)后出現(xiàn)輕度眩暈，經(jīng)過激素、甘露醇及天麻綜合治療，加上心理疏導(dǎo)和細心護理，術(shù)后3～4d均恢復(fù)，12例均未發(fā)生感音神經(jīng)性聾、面癱及鼓膜穿孔等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，耳硬化癥的發(fā)病率有升高的趨勢，嚴重影響患者的社交聽力與生活質(zhì)量。以往的手術(shù)多采用三棱鉆鐙骨鉆孔，易出現(xiàn)底板脫落、膜性底板撕裂及內(nèi)耳損傷等嚴重并發(fā)癥。自2000年開始，國內(nèi)也常用二氧化碳激光小窗技術(shù)，其缺點是光斑難以控制，易損傷前庭窗上方面神經(jīng)水平段而發(fā)生面癱，最主要的是熱量的輻射傷及內(nèi)耳感音神經(jīng)性聾發(fā)生率較高。近兩年來，隨著Diode纖維激光儀的引入，本院為華東地區(qū)第二臺，其中一個重要功能有專門針對耳硬化癥的設(shè)置，同時，執(zhí)筆式纖維激光束具有定位精準(zhǔn)、熱量恒定、造孔規(guī)整及穿透深度可控的多重優(yōu)點，避免面神經(jīng)及內(nèi)耳損傷，使手術(shù)時間大大縮短，聽力改善效果顯著。

手術(shù)室護士應(yīng)做好術(shù)前患者的心理護理，向患者宣教纖維激光鐙骨底板打孔技術(shù)的優(yōu)越性，促其積極配合手術(shù)。做好儀器、器械及手術(shù)室的布局準(zhǔn)備，Diode纖維激光儀開機前務(wù)必先將能量接口和數(shù)據(jù)接口連接主機，然后細調(diào)好纖維激光的各項參數(shù)，激發(fā)前醫(yī)護雙方再次確認曝光模式為單發(fā)。為保證手術(shù)效果，在術(shù)中需結(jié)合患者個體情況合理選擇激光的功率和脈沖工作時間，以免對周圍組織造成灼傷[4]。激光使用過程中，手術(shù)室門外懸掛激光警示牌，佩戴專用纖維激光防護鏡，遠離易燃易爆物品，鎖定手術(shù)床與顯微鏡，避免潛在危險因素，保證醫(yī)患人員和環(huán)境的安全。術(shù)中默契配合手術(shù)進程，快、準(zhǔn)、穩(wěn)傳遞手術(shù)器械，同時保護好精密器械、光纖束與人工鐙骨，為順利完成手術(shù)提供保障。