李東子，饒冬平

胎盤(pán)植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤(pán)種植，是產(chǎn)科較少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為1/10000～90/10000[1]。胎盤(pán)植入易導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血；如處理不當(dāng)可導(dǎo)致失血休克，繼發(fā)感染，甚至威脅產(chǎn)婦生命[2-3]。目前婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效者，多主張立即行子宮切除術(shù)，但這種方法給生育年齡女性帶來(lái)生理和心理的創(chuàng)傷。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的開(kāi)展為治療胎盤(pán)植入提供了一個(gè)新的方法，筆者應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療31例胎盤(pán)植入的產(chǎn)婦，取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2017年9月寧波市婦女兒童醫(yī)院共分娩26839例，胎盤(pán)植入患者 129例，發(fā)生率為0.48%，選擇其中行UAE治療的31例胎盤(pán)植入患者進(jìn)行研究。年齡（28.0±3.5）歲；有人工流產(chǎn)史27例；有妊娠并發(fā)癥16例（其中前置胎盤(pán)5例，妊娠期高血壓疾病4例，妊娠期糖尿病7例）。31例中12例行剖宮產(chǎn)術(shù)，14例順產(chǎn)，5例為引產(chǎn)。12例剖宮產(chǎn)患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入且出血量多行局部縫扎，效果不佳行UAE。19例陰道分娩者產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)滯留，行人工剝離或鉗刮清宮取出困難，宮腔凹凸不平，部分胎盤(pán)與宮壁緊密粘連，結(jié)合超聲圖檢查診斷為胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入的超聲圖象采用張力等[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后出血診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[4]，即胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1 000 ml。本組胎盤(pán)植入面積＞1/3的患者5例，植入面積＜1/3伴產(chǎn)后出血患者26例，產(chǎn)后出血量220～ 2 700 ml，平均（760.5±550.5）ml。

1.2 方法 栓塞前給予輸液、輸血、補(bǔ)充血容量和糾正休克治療，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下，采用Seldinger法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)右股動(dòng)脈引入Cobran導(dǎo)管，經(jīng)腹主動(dòng)脈分叉進(jìn)入左髂總動(dòng)脈，選擇性插管進(jìn)入左側(cè)髂總動(dòng)脈，再選擇性插入左子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)后于此動(dòng)脈灌注抗生素和甲氨喋呤（MTX）50 mg后，經(jīng)導(dǎo)管注入新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，經(jīng)DSA造影證實(shí)栓塞成功無(wú)對(duì)比劑溢出后，同法處理右子宮動(dòng)脈。經(jīng)腹主動(dòng)脈造影進(jìn)一步證實(shí)無(wú)出血血管后取出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血，局部加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后處理 （1）止血時(shí)間：從栓塞結(jié)束到陰道流血停止時(shí)間；（2）行UAE手術(shù)后的出血量；（3）觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮膚溫度、色澤、觸覺(jué)改變，有無(wú)臀部疼痛及下肢麻木乏力等癥狀，注意穿刺部位有無(wú)滲血和血腫形成；（4）術(shù)后單程抗生素治療3 d防感染，術(shù)后7 d超聲提示植入胎盤(pán)大小無(wú)明顯變化及血絨毛膜促性腺激素（HCG）無(wú)明顯下降者行超聲下清宮術(shù)或 MTX治療，定期行超聲復(fù)查和血HCG水平檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后陰道流血情況 31例患者中30例一次性止血成功，止血時(shí)間3～12min，平均（6.0±3.2）min；術(shù)后觀察3 d，平均每天陰道流血量35 ml，且流血量逐漸減少。1例術(shù)后仍出血不止，予以子宮次全切除術(shù)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，16例患者有陰道少量間斷流血，每天5～15 ml，術(shù)后2個(gè)月陰道流血均停止。

2.2 術(shù)后血HCG變化水平及彩色超聲檢查 術(shù)后5～7 d復(fù)查彩色超聲，19例植入胎盤(pán)范圍明顯縮小，血HCG明顯下降。11例植入胎盤(pán)范圍無(wú)明顯變化，血HCG下降不明顯，其中5例予以超聲下清宮，術(shù)后樣本送病理檢查，證實(shí)為胎盤(pán)組織；6例予以MTX治療。2個(gè)月后復(fù)查，30例患者血HCG均恢復(fù)正常水平，28例彩色超聲檢查提示子宮腔形態(tài)規(guī)則，宮腔線清晰，肌層光點(diǎn)均勻，2例提示宮腔帶狀稍強(qiáng)回聲，予以宮腔鏡手術(shù)清除。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)及月經(jīng)恢復(fù)情況18例術(shù)后第2天出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（37.4～38.6℃）和下腹部疼痛，3～6 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，下腹痛癥狀明顯減輕或消失；所有患者均未出現(xiàn)臀部疼痛、下肢乏力及麻木等癥狀。隨訪3～6個(gè)月，28例患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，2例月經(jīng)稀發(fā)。

3 討論

子宮動(dòng)脈分支形成螺旋小動(dòng)脈，分布于胎盤(pán)母體面，是其主要供養(yǎng)動(dòng)脈。栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷胎盤(pán)的血供，能有效地治療植入性胎盤(pán)。UAE術(shù)前在子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX，可使高濃度的化學(xué)藥物直接進(jìn)入靶血管，殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，以明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷胎盤(pán)的血供來(lái)源，使胎盤(pán)組織局部暫時(shí)性保持較高濃度的MTX，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成的絨毛組織在短時(shí)間內(nèi)變性、壞死，停止浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。血管栓塞后2～3周即可被血液吸收，血管可再通，避免了永久性栓塞劑導(dǎo)致血管閉塞所造成的對(duì)子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥；且可重復(fù)使用，增加了治療的靈活性[5]。

胎盤(pán)植入是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，如果植入性胎盤(pán)面積大，無(wú)法剝離時(shí)，容易發(fā)生產(chǎn)后大出血，甚至失血性休克。過(guò)去常用的方法是髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式操作復(fù)雜而成功率低，據(jù)報(bào)道有效率僅為42%；不能有效地控制出血時(shí)，往往需行子宮切除，這對(duì)年輕產(chǎn)婦或要保留生育能力的產(chǎn)婦造成巨大的生理和心理創(chuàng)傷[6-7]。本文31例患者中30例一次性止血成功，1例術(shù)后仍出血不止，予以子宮次全切除術(shù)；術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，血HCG均恢復(fù)正常水平。28例彩色超聲檢查提示子宮腔形態(tài)規(guī)則，宮腔線清晰，肌層光點(diǎn)均勻；2例宮腔內(nèi)有帶狀稍強(qiáng)回聲，提示宮腔殘留予以宮腔鏡手術(shù)清除。隨訪3～6個(gè)月，28例患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，2例月經(jīng)稀發(fā)。這提示在本研究中，UAE治療胎盤(pán)植入的臨床療效顯著，與文獻(xiàn)[5,8-10]結(jié)果相似。

UAE治療胎盤(pán)植入最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)熱，多由壞死物質(zhì)吸收而引起的吸收熱。此外，產(chǎn)婦身體虛弱，胎盤(pán)植入易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，機(jī)體抵抗力低下，易受病原菌的入侵而發(fā)生感染。筆者在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用單程抗生素治療3 d，18例術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱和下腹部疼痛，3～6 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，下腹痛癥狀明顯減輕或消失；這提示這些不良反應(yīng)是一過(guò)性的，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。