謝 睿，徐靖宇，朱 蓉，吳峰林，廖秋實，王 紅（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義563003）

【提 要】 近年來，整合概念已經(jīng)對醫(yī)、教、研等多系統(tǒng)、多學(xué)科領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，整合式教學(xué)是以打破傳統(tǒng)的學(xué)科式教育為中心，改變學(xué)科與學(xué)科之間長期分離的現(xiàn)狀，以“器官系統(tǒng)”為整體布局，采取多學(xué)科有序地結(jié)合為一個中心的一種新型教學(xué)模式。該院2015年針對教改班開設(shè)了消化系統(tǒng)整合課程，從教學(xué)理念，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及考核方式等多方面實施改革，力求提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及分析解決臨床問題的能力，該文探討及總結(jié)了該院教改班消化系統(tǒng)整合課程教學(xué)過程中的經(jīng)驗與存在的問題，旨在為新時代醫(yī)學(xué)教育提出更實際而有效的教學(xué)改革意見。

醫(yī)學(xué)是“以人為本”的特殊型學(xué)科，除了系統(tǒng)有序、重點突出的教學(xué)宗旨外，學(xué)生的臨床應(yīng)用及自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)更為重要。課程教學(xué)體系的設(shè)定是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)仍采用以學(xué)科為中心的教學(xué)體系，課程設(shè)定也是按照先基礎(chǔ)后臨床的教學(xué)模式，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后會有知識脫節(jié)、重復(fù)，學(xué)科之間銜接困難等弊端；并且隨著醫(yī)學(xué)知識的迅速更新、擴(kuò)展和交叉，衍生出了眾多的邊緣學(xué)科和綜合學(xué)科，傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式嚴(yán)重影響了學(xué)生臨床思維形成及醫(yī)學(xué)知識的更新性和系統(tǒng)化[1]。在這樣的前提下，整合教學(xué)模式提出以構(gòu)建有利于學(xué)生形成完整知識構(gòu)架的教學(xué)環(huán)境為目標(biāo)，還原醫(yī)學(xué)本生的連續(xù)性，系統(tǒng)有序地將基礎(chǔ)與臨床相關(guān)知識進(jìn)行整合，在幫助學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)方法和臨床技能的同時，也能引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的心理轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教學(xué)的整合實踐是未來醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的重要方向[2]。

1 課程整合的概念

20世紀(jì)50年代美國“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程改革和60年代加拿大以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式是整合理念的來源[3]。課程整合從狹義上講就是將2種及以上學(xué)科融合在一堂課中進(jìn)行教學(xué)，對教師、學(xué)生、教學(xué)本身都提出了更高的綜合性要求，這種要求并非面向知識，而是強(qiáng)調(diào)把知識作為一種工具、媒介和方法融入教學(xué)的各個層面中，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)觀念和綜合實踐能力。從廣義上來講，課程整合是指將各學(xué)科融入課程整體中去，改變課程內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，變革整個課程體系，創(chuàng)立綜合性課程文化，通過多種學(xué)科的知識互動、綜合能力培養(yǎng)，促進(jìn)師生合作，實現(xiàn)以人為本的新型課程發(fā)展。本校最初開設(shè)的整合課程（呼吸、循環(huán)）采取的是從基礎(chǔ)到臨床學(xué)科的縱向整合模式，但實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)學(xué)生因為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)不系統(tǒng)或者儲備不足，無法形成連貫性的臨床思維。因此，教師選擇在學(xué)生掌握了病理學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)等重要基礎(chǔ)學(xué)科的前提下，進(jìn)行消化系統(tǒng)臨床相關(guān)課程的橫向整合，減少教學(xué)過程中的重復(fù)授課、開設(shè)結(jié)構(gòu)合理、邏輯性強(qiáng)的新型課程，以發(fā)揮其取長補(bǔ)短的優(yōu)勢。

2 消化系統(tǒng)整合課程的實施

遵義醫(yī)學(xué)院自2013年開設(shè)呼吸、循環(huán)及泌尿系統(tǒng)課程以來，2015年正式啟動消化系統(tǒng)整合教學(xué)計劃，通過2年的時間在五年制臨床醫(yī)學(xué)教改班進(jìn)行試點教學(xué)，設(shè)立了專門的教學(xué)組及教學(xué)秘書，在實施教學(xué)改革的過程中，主要進(jìn)行了以下幾個方面的改革：（1）教材的選擇。以往五年制醫(yī)學(xué)生主要選用人民衛(wèi)生出版社的第八版內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及傳染病學(xué)，作者依據(jù)課程內(nèi)容及教務(wù)科安排重新選用了人民出版社董衛(wèi)國主編的“消化系統(tǒng)”教材，并根據(jù)新教材制定了配套的教學(xué)計劃，教學(xué)大綱和教學(xué)模板。（2）課程內(nèi)容。作者選擇了與消化系統(tǒng)有關(guān)的消化內(nèi)科學(xué)、傳染病學(xué)、肝膽外科學(xué)、胃腸外科學(xué)，影像學(xué)及胸外科學(xué)等學(xué)科進(jìn)行課程整合，其中理論課程66學(xué)時，見習(xí)實驗課34學(xué)時，授課教師要求副主任醫(yī)師以上并有5年以上教學(xué)經(jīng)驗，教學(xué)組定期進(jìn)行集體備課和教學(xué)總結(jié)，更新教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容。授課方式打破傳統(tǒng)按照內(nèi)、外、婦、兒科大系統(tǒng)的教學(xué)模式，將所有知識按照食管、胃、肝臟、脾臟、腸道不同器官的順序重新組合再系統(tǒng)講解，淡化學(xué)科界限，以器官為主線從生理功能逐步過渡到疾病狀態(tài)下的病理生理，相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治原則等。通過集體備課刪減了傳統(tǒng)授課中不同科目交叉重復(fù)的部分，同時穿插講解與消化系統(tǒng)臨床及科研相關(guān)的國內(nèi)外最新進(jìn)展，使廣大醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的同時，還能及時與世界前沿醫(yī)學(xué)動態(tài)接軌，為本科生進(jìn)一步研究生深造奠定科研基礎(chǔ)[4-6]。教學(xué)方法除了常規(guī)的多媒體教學(xué)外，還結(jié)合了PBL及以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（CBL）教學(xué)法，這2種方法的目的都是強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的情境中或者具體的疾病案例中，使學(xué)生投入到真實的任務(wù)里，在合作解決實際問題的同時也能學(xué)習(xí)到病例背后的醫(yī)學(xué)知識和診斷思路。但需要注意的是，在整合課程教學(xué)中，無論是PBL還是CBL設(shè)計都要重視全面性和系統(tǒng)性，不能只針對某一學(xué)科的疾病，需要盡量涉及消化系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，或者至少涵蓋某一器官各學(xué)科的知識體系，設(shè)計既要巧妙還有具有連貫性，這不僅是對學(xué)生們學(xué)習(xí)能力的考察，更是對出題教師知識體系全面程度及概括總結(jié)能力的重要考驗。目前，作者以“消化道出血”和“腹痛”為主線設(shè)計了與整合課程相結(jié)合的PBL及CBL教學(xué)案例，并在教學(xué)實施的過程中不斷總結(jié)修改[7-8]。課后布置2～3次與學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)的思考題，鍛煉學(xué)生查找中英文文獻(xiàn)及歸納總結(jié)的能力，增加學(xué)生們學(xué)習(xí)的自主能動性[9]。（3）臨床實驗教學(xué)。作者在臨床實驗教學(xué)也進(jìn)行了大膽的嘗試，不再按照科室見習(xí)，而是在每一器官授課結(jié)束后安排4～8個學(xué)時在臨床相關(guān)科室進(jìn)行針對性的見習(xí)教學(xué)，加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)，這樣在幫助理論記憶的同時也能注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和分析解決問題的能力[10-11]。

3 考核方式的創(chuàng)新

在考核方式上根據(jù)系統(tǒng)整合課程的要求，改變了以往單一的理論考核方案，取而代之的是更能反映學(xué)生實際水平的形成性評價體系[12]。最終成績由理論考核（80%）、平時成績（10%）和期中成績（10%）組成。其中理論考核各學(xué)科的占比按照課時數(shù)比例規(guī)劃，平時成績除了考勤以外還要結(jié)合學(xué)生們課后思考題的完成情況來打分，最后期中成績?nèi)Q于每年舉辦的比賽成績，形式可多樣化，如知識搶答競賽或者病例分析競賽等，其目的是全方位、多角度地檢測學(xué)生綜合運(yùn)用理論知識的能力，表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生頒發(fā)證書并給予獎勵，激勵學(xué)生的參與積極性。實踐證明，通過上述形成性評價體系，不單單是鞏固了學(xué)生對理論知識的理解與記憶，更是強(qiáng)調(diào)了學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作精神及靈活處理消化系統(tǒng)實際問題的臨床思維培養(yǎng)，極大地提高了醫(yī)學(xué)生的理論與實踐的綜合能力。

4 教學(xué)效果的評價及教學(xué)成果的產(chǎn)出

通過問卷調(diào)查表及考試成績的綜合分析，作者采取的教學(xué)模式得到了學(xué)生的認(rèn)可，他們認(rèn)為這樣的教學(xué)體系能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識和臨床思維的連貫性，通過理論授課、臨床見習(xí)，討論提問及答疑將書本上的知識更系統(tǒng)化，形式多樣的考核模式讓整個學(xué)習(xí)過程更加有趣且受益良多，期末的考核成績70%的學(xué)生都在80分以上，每年約20%的教改班畢業(yè)生選擇報考消化專業(yè)的研究生，證明這樣的教學(xué)模式不僅達(dá)到了教學(xué)要求，還充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。每學(xué)期期末消化系統(tǒng)教學(xué)組都會與教改班學(xué)生們進(jìn)行座談交流，詢問大家對教學(xué)改革模式的想法與建議，針對同學(xué)們提出的意見和建議，會在下一年的教學(xué)計劃中總結(jié)、改進(jìn)。以此教學(xué)模式為依托，教改班教學(xué)組成員成功申請了院級集體教改課題，每年發(fā)表1～2篇教學(xué)論文，這種以教帶學(xué)，以學(xué)促教的良性循環(huán)使得消化系統(tǒng)教改班教學(xué)模式不斷改進(jìn)，更加符合新時代的教學(xué)要求。

5 存在的問題與展望

雖然整合模式勢在必行，但存在的問題教師不能忽視，部分知識點的整合只是將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)知識連在一起授課，課程內(nèi)容的深度融合并不夠，臨床見習(xí)聯(lián)合帶教過程中由于時間限制只能針對部分疾病進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，全面性不足。多個科室的臨床教師雖然參與了整合課程的授課，但是教師的教學(xué)能力和知識的局限性可能影響整合課程教學(xué)的系統(tǒng)性。針對上述問題作者會加強(qiáng)教學(xué)組教師的專業(yè)培訓(xùn)，提高自身的授課技巧和教學(xué)能力，尤其是PBL、CBL等教學(xué)方法及雙語教學(xué)，同時每學(xué)期邀請消化系統(tǒng)領(lǐng)域的知名專家到課堂講學(xué)，增加學(xué)生的知識面和學(xué)習(xí)興趣。整合即是概念也是過程，并不是一蹴而就，如果只停留在形式上的整合，而不注重內(nèi)涵與知識面的融會貫通就沒有達(dá)到整合課程的最終目的。教師需要在不斷實踐與創(chuàng)新的過程中總結(jié)經(jīng)驗，在教學(xué)理念、教學(xué)條件、組織構(gòu)架、師資等方面做好充分準(zhǔn)備，才能達(dá)到最終的預(yù)期目標(biāo)。