傅先軍，趙呈龍，王新全，李立新

作者單位：641200四川 峨眉山，原火箭軍峨眉療養(yǎng)院

在傳統(tǒng)的外科領(lǐng)域中，引流技術(shù)起到了極大的作用，如果操作得當(dāng)并且規(guī)范，那么該技術(shù)能夠?qū)ν饪剖中g(shù)患者的生命安全起到一定的保障作用，但若沒有進(jìn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作，那么也可能使患者出現(xiàn)一些并發(fā)癥，反而對其疾病的治療產(chǎn)生阻礙[1-2]。經(jīng)過眾多學(xué)者對引流技術(shù)的研究和改進(jìn)，使得負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）得到了廣泛的應(yīng)用，同時,發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能夠?qū)σ餍Ч鸬矫黠@的改善作用，還可縮短創(chuàng)面愈合的時間，明顯減少抗生素的使用量[3-4]。如今，VSD在我國也應(yīng)用廣泛，并且在骨科、整形科及燒傷科等科室的創(chuàng)面治療中扮演著重要的角色。筆者就該技術(shù)在不同創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 VSD適應(yīng)證

VSD是一種改進(jìn)后的新型引流術(shù)[5]，其主要使用的器械為配套的VSD敷料，其成份為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，并且敷料中含有引流管，將上述物質(zhì)在患者的創(chuàng)面上進(jìn)行覆蓋或填充，保證其引流更加全面和完全[6-7]。VSD能夠?qū)?chuàng)面中壞死組織以及滲出液體進(jìn)行及時快速地清除，從而降低感染的發(fā)生率，提高肉芽組織的生長速度，縮短創(chuàng)面愈合時間。VSD能夠在許多領(lǐng)域應(yīng)用，如軟組織挫傷缺損、擠壓傷、植皮、壓瘡、燒傷等，但是在某些疾病中，VSD并不適用，包括惡性腫瘤以及活動性出血創(chuàng)面等；另外，如果患者存在凝血功能異常，也不能使用該技術(shù)[8]。

2 VSD在不同創(chuàng)面的應(yīng)用效果

2.1 創(chuàng)傷以及軟組織缺損 相關(guān)研究顯示，不管引起患者出現(xiàn)創(chuàng)傷以及軟組織缺損的原因是什么，在急慢性缺損創(chuàng)面Ⅰ～Ⅱ期中都能夠使用VSD[9-10]。1995年首先在肢體創(chuàng)傷患者中使用了VSD，并且結(jié)果表明療效十分顯著。此后在不同種類創(chuàng)面中，VSD得到了廣泛的使用。另外，在創(chuàng)傷以及軟組織缺損中應(yīng)用VSD，能夠降低骨筋膜室綜合征的發(fā)生率，并且減少感染的發(fā)生，使患者不會因為植皮而受到二次創(chuàng)傷[11]。對于患有開放性脛骨骨折等疾病的患者，對于其組織缺損以及骨外露，能夠使用VSD進(jìn)行暫時的覆蓋，可以作為一種人工游離瓣使用。除此之外，還有學(xué)者對各類軟組織缺損中VSD的應(yīng)用進(jìn)行了研究，雖然引起損傷的原因存在一定的差異，但是，VSD仍然能夠起到良好的治療效果，有效率高達(dá)87.5%[12]。

2.2 腹部創(chuàng)面 對于需要使用減壓性剖腹探查術(shù)進(jìn)行治療，或者患有腹部壞死性筋膜炎等疾病的患者，都可能會存在腹部開放性創(chuàng)面的情況。如果不進(jìn)行及時有效的處理，則會對患者的生命造成威脅。相關(guān)研究顯示，存在上述情況的患者，有25%的可能性會發(fā)生死亡[13]。因此，要使用科學(xué)有效的方法對其創(chuàng)面進(jìn)行引流以及覆蓋。為了避免這種情況，通常使用臨時性腹腔閉合對患者進(jìn)行處理，以此來減輕腹膜的壓力，同時使腹腔內(nèi)各個臟器的灌注得到一定程度的增加，從而減少死亡的發(fā)生。但是該方法存在一定的缺陷，即仍然會有水腫以及高壓的情況存在于患者的腹腔內(nèi)臟器中，可能會增加病死率，同時也會增加治療費用。如果在腹部創(chuàng)面中使用VSD，就能夠?qū)Ω骨恢械母鱾€臟器起到保護(hù)的作用，同時能夠使水腫情況得到減輕，對感染進(jìn)行一定程度的控制，降低腹腔間隔綜合征的發(fā)生率[14]。

2.3 皮膚移植固定 在皮膚移植術(shù)中，移植是否成功取決于移植物是否能夠存活，而其存活率與固定效果存在必然的聯(lián)系。因此，如何提高皮膚移植物在2～5 d內(nèi)的固定效果，是皮膚移植成功的關(guān)鍵[15]。如果固定情況良好，那么就能夠在患者受植床上緊密貼合移植物，從而使得新生的毛細(xì)血管能夠達(dá)到充分的吻合，并且提高其灌注的有效率。但是使皮膚移植物進(jìn)行有效的固定是極為困難的，如果受植床具有不規(guī)則的形狀，就容易出現(xiàn)移位的情況，從而降低成功率。如果在皮膚移植部位應(yīng)用VSD，就能夠使缺損的面積得到有效的減少，同時對其滲出物進(jìn)行引流，促進(jìn)組織的再生，使得移植物更加穩(wěn)固[16]。

2.4 燒燙傷 燒燙傷患者的創(chuàng)面會在較短的時間內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞死亡的現(xiàn)象，該情況所用時間不會超過24 h，此時應(yīng)用VSD，則能夠使患者創(chuàng)面水腫的情況得到改善，同時還能夠?qū)ρ仔晕镔|(zhì)以及微生物進(jìn)行吸附，提高創(chuàng)面灌注的效率，從而降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)組織的修復(fù)[17]。另外，在燒燙傷中使用VSD，能夠阻斷燒傷深入破壞的過程，同時減輕毛細(xì)血管栓塞的情況。因此，在患者出現(xiàn)燒燙傷時，應(yīng)該盡早使用VSD進(jìn)行治療，并且要持續(xù)一定的時間，以此來提高治療效果[18]。

2.5 胸部創(chuàng)腔創(chuàng)面 胸外科肺部手術(shù)后并發(fā)胸部深部感染性創(chuàng)腔在胸外科并不少見，感染性殘腔形成后其創(chuàng)面特點有：腔隙深，形態(tài)不規(guī)則；殘腔分隔，不利引流；深部腔隙周圍無軟組織覆蓋，難以自行愈合。創(chuàng)腔創(chuàng)面一旦形成，不僅造成開放性氣胸，還可能導(dǎo)致心肺等重要器官的暴露，嚴(yán)重威脅患者生命。而傳統(tǒng)治療多采用肌瓣填充，手術(shù)創(chuàng)傷大，而且創(chuàng)腔深部無法固定，導(dǎo)致殘留腔隙無法封閉，創(chuàng)面難以愈合。相關(guān)研究顯示，VSD用于胸部深部感染性創(chuàng)腔，早期能夠排除分泌物、積液，縮小或關(guān)閉竇道，給予周圍組織生長、填充腔隙提供條件，輔助余肺膨脹或縱膈移動等，而使特殊創(chuàng)面處理簡單化[19]。雖然使用該方法并不能使死亡的情況消失，但能夠使其概率得到極大程度的降低[20]。

3 VSD的優(yōu)勢

在不同類型的創(chuàng)面中使用VSD具有多種優(yōu)勢，主要是6個方面[21]：（1）負(fù)壓封閉引流是一種高效引流，高效體現(xiàn)在引流的全方位、高負(fù)壓下引流的徹底性上，即被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織能被及時、徹底地引出體外，不必受創(chuàng)腔在“低位”的限制，充分保持創(chuàng)面清潔。（2）負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，也不利于細(xì)菌的生長，從而抑制細(xì)菌的增殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收。能夠顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，對于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織，縮小創(chuàng)面，減小植皮面積的功效。（3）大幅度地減少了抗生素的應(yīng)用，有效地防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，縮短住院時間。（4）每次引流的持續(xù)時間較長，不用頻繁換藥。使用VSD對創(chuàng)面進(jìn)行治療，其有效的時間能夠達(dá)到5～15 d，如無特殊情況，在此期間不需要對患者進(jìn)行換藥以及引流管的更換，在降低醫(yī)護(hù)人員工作量及材料投入的同時，還能夠減輕患者的痛苦。（5）縮短疾病治療時間。相關(guān)研究顯示，使用VSD能夠使患者病程縮短30%～50%。因此，對患者生活質(zhì)量的提高具有一定的價值，并且還能夠減少患者的治療費用。（6）操作簡便。對手術(shù)條件要求較低，必要時床旁即可施術(shù)。從以上幾種優(yōu)勢中能夠看出，使用VSD不僅能夠提高疾病治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠降低患者費用及醫(yī)護(hù)人員的工作量，是一種高效并且經(jīng)濟(jì)的治療方法。

注意事項:（1）早期合理應(yīng)用：對有明顯適應(yīng)證的患者早期使用可起到事半功倍的療效，而對創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染威脅的且經(jīng)濟(jì)狀況差的患者，酌情使用。（2）徹底清創(chuàng)，不留死腔，注重血運:引流不能代替清創(chuàng)，適度的清創(chuàng)仍是必要的；良好的血運是肉芽組織生長的基礎(chǔ)，必要時還得重建血運。（3）配合抗感染治療：盡管VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對隔離和清潔狀態(tài)，抗厭氧菌治療也不應(yīng)忽視[22]。（4）每天吸出的滲出物中含大量蛋白、液體、電解質(zhì)等，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡和酸堿及水電解質(zhì)紊亂，加強患者全身營養(yǎng)，增強抗病能力。（5）研究表明，床頭中心負(fù)壓吸引較理想，吸引壓力維持在-（125～450）mmHg之間。負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無明顯積液。（6）若吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷，敷料干硬、引流管堵塞或封閉漏氣、出血，應(yīng)及時處理，如經(jīng)管注射生理鹽水、沖管、更新管道或重新封閉、查看出血原因等。 （7）一般一次 VSD敷料 5～7 d后拆除，有時也 2～3 d，最長不超過10 d。視創(chuàng)面需要，必要時可能使用VSD敷料2～3次，甚至4～5次。（8）盡管VSD有著與傳統(tǒng)療法難以達(dá)到的優(yōu)勢，但只是一個過渡手段，最終還需二期手術(shù)——植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。