楊小龍綜述，許 峰審校（柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西柳州545007）

網(wǎng)球肘又稱為肱骨外上髁炎或肱橈滑囊炎、近端伸腕肌腱病等，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，握拳、擰毛巾時(shí)疼痛加重，肱骨外上髁或肱橈關(guān)節(jié)間隙有局限的明顯壓痛點(diǎn)，Mill′S征陽(yáng)性，嚴(yán)重者可明顯影響患者日常生活。目前，網(wǎng)球肘治療方法很多，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療癥狀可明顯改善或完全緩解。非手術(shù)治療方法有漸進(jìn)式負(fù)荷訓(xùn)練、口服非甾體抗炎藥、注射糖皮質(zhì)激素、三硝酸甘油酯貼劑、自體富血小板血漿注射、透明質(zhì)酸注射、肉毒毒素A注射、體外沖擊波治療等[1-4]。一般而言，非手術(shù)方式治療網(wǎng)球肘具有很好的效果，但仍有4.0%～25.0%患者對(duì)保守治療不敏感[5]，出現(xiàn)慢性頑固性癥狀。在經(jīng)封閉、熏洗、敷藥及小針刀等一系列中西醫(yī)治療仍未獲得痊愈或病程遷延反復(fù)發(fā)作的肱骨外上髁炎稱為頑固性網(wǎng)球肘，必須借助手術(shù)治療才能緩解[6]。目前，手術(shù)治療網(wǎng)球肘并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)認(rèn)識(shí)也不一致。治療網(wǎng)球肘的手術(shù)方式也多種多樣，開(kāi)放手術(shù)仍被廣泛應(yīng)用，絕大部分患者均可取得良好的效果[7]。隨著醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步及人們對(duì)美觀的要求越來(lái)越高，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療網(wǎng)球肘被越來(lái)越多地應(yīng)用。許多研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療網(wǎng)球肘可取得很好的短期及長(zhǎng)期效果[8-9]。少數(shù)醫(yī)生采用經(jīng)皮手術(shù)也取得了一定效果[10]?，F(xiàn)將頑固性網(wǎng)球肘的手術(shù)治療方法及效果作一綜述，旨在為臨床工作提供參考。

1 解剖結(jié)構(gòu)

肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端內(nèi)外側(cè)髁與前臂尺、橈骨近端連接構(gòu)成，關(guān)節(jié)周圍有若干韌帶加強(qiáng)，共同維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。肱骨內(nèi)上髁是前臂屈肌群的主要止點(diǎn)，外上髁是前臂伸肌群的主要止點(diǎn)，伸肌總腱起于肱骨外上髁，由橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指總伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌組成。橈側(cè)腕短伸肌近端有多個(gè)起點(diǎn)，深層有外側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、肌間隔等，遠(yuǎn)端止于第三掌骨基底部。橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌遠(yuǎn)端止于第二掌骨底，指總伸肌遠(yuǎn)端分多股止于中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部。

2 網(wǎng)球肘發(fā)病機(jī)制和病理

網(wǎng)球肘是由于長(zhǎng)期反復(fù)做伸腕而又同時(shí)前臂旋內(nèi)、外的動(dòng)作時(shí)前臂伸肌群被動(dòng)牽拉（如握拳、屈腕）和主動(dòng)收縮（伸腕）過(guò)多、強(qiáng)度過(guò)大，超過(guò)了耐受的限度，肱骨外上髁肌肉起點(diǎn)處發(fā)生不同程度的撕裂性損傷，引起出血、水腫、粘連等變化，患者常感到肘部疼痛，屈、伸肘及腕關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，同時(shí)，可伴前臂部分活動(dòng)受限。

網(wǎng)球肘起初被認(rèn)為是一種肌腱炎性疾病，而目前認(rèn)為是一種肌腱退行性病變[11]。由于肌腱被反復(fù)牽拉，導(dǎo)致交聯(lián)蛋白和膠原蛋白沉積，且使肌腱產(chǎn)生微小撕裂，肌腱生物力學(xué)性能降低，超出了生理修復(fù)能力，如未得到休息和及時(shí)、有效的治療，當(dāng)微小撕裂積累到一定程度時(shí)即導(dǎo)致肌腱變性。KRAUSHAAR等[12]對(duì)9例病變組織進(jìn)行病理學(xué)研究證明，病變組織由扭曲變形的纖維組織、無(wú)功能增生血管構(gòu)成，而缺乏炎性反應(yīng)中常見(jiàn)的淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞。鏡下表現(xiàn)為膠原纖維超微結(jié)構(gòu)排列紊亂、纖維連續(xù)性中斷，血管和成纖維細(xì)胞增生。而膠原是肌腱組織的重要結(jié)構(gòu)，具有傳導(dǎo)負(fù)荷、保持機(jī)械穩(wěn)定等作用。正常肌腱成纖維細(xì)胞膠原纖維排列有序，當(dāng)損傷后結(jié)構(gòu)排列紊亂，導(dǎo)致肌腱機(jī)械特性降低。目前認(rèn)為這是產(chǎn)生網(wǎng)球肘的主要原因。

網(wǎng)球肘產(chǎn)生的另一個(gè)原因?yàn)榧‰煜啾燃∪庋┯邢蓿毖獣?huì)使肌腱細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)損傷耐受程度較差。肌肉長(zhǎng)時(shí)間收縮，更易導(dǎo)致肌腱部位缺血，產(chǎn)生氧自由基等再灌注損傷。另外，重復(fù)動(dòng)作可能使肌腱溫度升高，產(chǎn)生損害[13]。疼痛的產(chǎn)生原因還與一些分子的積累有關(guān)，如谷氨酸鹽作為神經(jīng)遞質(zhì)可能會(huì)增加神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性，從而產(chǎn)生網(wǎng)球肘疼痛癥狀[14]。

3 手術(shù)治療

網(wǎng)球肘治療的主要目的是減輕和消除癥狀，避免復(fù)發(fā)。休息是主要的治療手段，早期也可使用護(hù)具保護(hù)，限制肌肉收縮誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重者口服非甾體類抗炎止痛藥物，也可采用體外沖擊波等物理治療。封閉治療也是最常用的治療方法。大多數(shù)網(wǎng)球肘患者經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療病情均能得到明顯改善或完全緩解，但少數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療6.0個(gè)月以上仍無(wú)明顯改善的頑固性網(wǎng)球肘可對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)原則為清理伸肌止點(diǎn)變性撕裂肌腱組織，手術(shù)方法目前主要有3種：開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)。術(shù)中對(duì)病變肌腱的處理有單純清理和清理后再行止點(diǎn)重建2種。

3.1 手術(shù)方式

3.1.1 開(kāi)放手術(shù) 采用經(jīng)典Nirschl清理術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘已廣泛應(yīng)用多年，療效可靠，目前仍被廣泛采用。且隨著技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)Nirschl清理術(shù)的切口已經(jīng)過(guò)改良后變小。唐劍邦等[15]應(yīng)用改良Nirschl法治療難治性肱骨外上髁炎，其手術(shù)方式為以肱骨外上髁為中心，沿伸肌總腱走行方向做3 cm切口，切開(kāi)深筋膜，顯露伸肌腱膜，在橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與伸肌總腱之間切開(kāi)腱膜，將橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱適當(dāng)游離，向上掀起2 mm深，顯露位于其底層的橈側(cè)腕短伸肌腱，即可見(jiàn)暗灰色、水腫、變性的肌腱組織，探查病變范圍（病變一般只累及橈側(cè)腕短伸肌，嚴(yán)重者可侵犯伸肌總腱），銳性切除病變組織后采用“刮石灰”技術(shù)徹底刮除病變組織，且正常組織不受影響，為增加血供，可在外上髁使用骨刀去皮質(zhì)或鉆小孔若干，使其平滑且使骨處少許滲血。沖洗術(shù)區(qū)，縫合橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和指總伸肌邊界，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后可使用肘關(guān)節(jié)支具將肘關(guān)節(jié)置于90°、前臂置于中立位固定48 h，腕關(guān)節(jié)可保持自由活動(dòng)?；颊咭话憧稍谛g(shù)后3～5 d恢復(fù)少量活動(dòng)，3周可輕度負(fù)重[16]。對(duì)網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員而言，6周可開(kāi)始逐漸恢復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)訓(xùn)練配合較好的情況下4.0個(gè)月可完全恢復(fù)力量[17]。

3.1.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療最早于1995年由GRIFKA等[18]報(bào)道，為網(wǎng)球肘的手術(shù)治療提供了新思路。隨著技術(shù)的發(fā)展與思路的不斷更新，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式也在逐漸發(fā)生變化，大致可分為關(guān)節(jié)外手術(shù)（不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔）與關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)（從關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作）兩類。關(guān)節(jié)外手術(shù)的關(guān)節(jié)鏡入口位于上臂外側(cè)距離肱骨外上髁近端5 cm左右，操作入口位于外上髁遠(yuǎn)端3～4 cm，在鏡下進(jìn)行伸肌腱的切斷、松解或病變肌腱組織的清理，類似于開(kāi)放手術(shù)，并不進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。慢性且反復(fù)封閉治療患者有組織附著于伸肌起點(diǎn)，需清理干凈以完成伸肌腱的松解。關(guān)節(jié)外手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)為切口位置準(zhǔn)確，入路可避開(kāi)神經(jīng)走行位置，對(duì)皮下?lián)p傷小，操作僅用少量液體和低壓即可完成，幾乎不產(chǎn)生術(shù)后的神經(jīng)功能障礙；患者術(shù)后即可開(kāi)始進(jìn)行手腕部活動(dòng)，對(duì)肘部進(jìn)行間斷冰敷以緩解疼痛，可縮短患者恢復(fù)工作的時(shí)間[19]。關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)的主要方法為采用肘關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)入路，觀察肘關(guān)節(jié)前間室內(nèi)全貌[20]，包括橈骨頭、肱骨小頭和外側(cè)關(guān)節(jié)囊。改良的前外側(cè)入路使用inside-out技術(shù)。位于外上髁前上2～3 cm處，較標(biāo)準(zhǔn)前外入路更接近中央，可使器械自上而下到達(dá)肌腱起點(diǎn)，而非通過(guò)橈側(cè)腕短伸肌本身進(jìn)入關(guān)節(jié)。在鏡下打開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行橈側(cè)腕短伸肌位于外上髁止點(diǎn)處的松解及病理變性壞死組織的清理，即完成手術(shù)?；颊咝g(shù)后即可進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，佩戴懸吊帶2～4 d，可聯(lián)合進(jìn)行理療，根據(jù)患者耐受情況恢復(fù)工作，鼓勵(lì)患者4～6周恢復(fù)體力勞動(dòng)。關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)包括方便評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)病理情況、無(wú)須分離破壞伸肌總腱、術(shù)后恢復(fù)快等[21-22]。

3.1.3 經(jīng)皮手術(shù) 手術(shù)方法為在肱骨外上髁中點(diǎn)處做長(zhǎng)約1 cm切口[23]。暴露伸肌總腱起點(diǎn)，屈肘以保護(hù)橈神經(jīng)。用血管鉗插入伸肌總腱下將其分離并切斷，最終形成伸肌總腱起點(diǎn)的1 cm缺口。關(guān)閉切口即完成手術(shù)，不涉及橈側(cè)腕短伸肌腱的切斷，也不涉及關(guān)節(jié)及病變組織的清理?；颊咝g(shù)后平均3周即可恢復(fù)工作，早于同期開(kāi)放手術(shù)患者，恢復(fù)較快。

3.1.4 其他手術(shù)方式 其他還有較少報(bào)道的基于網(wǎng)球肘發(fā)病的橈神經(jīng)分支受累學(xué)說(shuō)和微血管神經(jīng)卡壓學(xué)說(shuō)的手術(shù)方式。王曉東等[36]對(duì)21例網(wǎng)球肘患者采用小切口微血管神經(jīng)束切斷的方法治療，術(shù)后隨訪，治愈19例，術(shù)后疼痛及壓痛完全消失，手握力恢復(fù)正常；顯效2例，術(shù)后疼痛及壓痛基本消失，手握力基本正常。陸曉文等[37]將37例行微血管神經(jīng)束切斷術(shù)與26例行伸肌總腱起點(diǎn)松解術(shù)患者進(jìn)行比較，兩組患者術(shù)后療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 對(duì)病變肌腱的處理 簡(jiǎn)單的伸肌腱止點(diǎn)清理是最常用的方式，RAYAN等[24]單純松解伸肌總腱止點(diǎn)而不重建，術(shù)后隨訪40例患者中疼痛和功能明顯改善35例，大多數(shù)患者能進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的全范圍無(wú)痛活動(dòng)。王長(zhǎng)軍等[25]通過(guò)清理橈側(cè)腕短伸肌止點(diǎn)，并去除肱骨外上髁皮質(zhì)治療頑固性網(wǎng)球肘，對(duì)28例患者隨訪15.0個(gè)月，所有患者療效均滿意。但有學(xué)者認(rèn)為，伸肌腱止點(diǎn)清理后應(yīng)給予修復(fù)或重建。COLEMAN等[26]采用改良Nirschl清理術(shù)治療網(wǎng)球肘，術(shù)中將伸肌總腱與外上髁分離，清理變性退變組織后將伸肌總腱直接與肘肌和肱三頭肌瓣縫合，術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá)94.6%，術(shù)后對(duì)比患者雙側(cè)握力，所有患者療效均滿意。RUCH等[27]將患者分為兩組，一組僅清理伸肌總腱病變，另一組同時(shí)用肘肌覆蓋清理后缺損處，結(jié)果顯示，用旋轉(zhuǎn)肘肌覆蓋清理后缺損處組患者可取得更好的療效，其臂肩手傷殘?jiān)u分顯著低于僅清理伸肌總腱病變組。張川等[28]采用改良Nirschl術(shù)治療頑固性肱骨外上髁炎并用帶線錨釘修復(fù)肌腱止點(diǎn)，對(duì)17例患者進(jìn)行隨訪，優(yōu)良率達(dá)100%。RAYAN等[29]對(duì)網(wǎng)球肘患者22例（23側(cè)肘）的伸肌總腱行“V-Y”延長(zhǎng)治療，術(shù)后隨訪，21例患者療效滿意，優(yōu)良率達(dá)95.5%（21/22）。國(guó)內(nèi)有研究采用橈側(cè)腕短伸肌進(jìn)行“Z”形延長(zhǎng)術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘25例，術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá)92.0%[30]。

3.3 對(duì)肱骨外上髁皮質(zhì)的處理 在開(kāi)放手術(shù)中對(duì)肱骨外上髁骨質(zhì)進(jìn)行打孔以增加血運(yùn)、促進(jìn)修復(fù)是常用的做法，所以，鏡下手術(shù)時(shí)許多術(shù)者也會(huì)給予同樣的處理，但有研究表明，外上髁打孔并不能提高手術(shù)療效，反而增加了術(shù)后疼痛，并引起關(guān)節(jié)僵硬及增加出血的可能，只有在慢性網(wǎng)球肘患者外上髁骨質(zhì)出現(xiàn)硬化時(shí)才需進(jìn)行此操作[31]。

3.4 各種手術(shù)治療的效果比較 SOLHEIM等[20]對(duì)給予手術(shù)治療的頑固性網(wǎng)球肘患者305例進(jìn)行了3～6年的隨訪觀察，其中行開(kāi)放手術(shù)80例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)225例，結(jié)果顯示，兩組患者均獲得滿意的療效，兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SZABO等[32]將109例網(wǎng)球肘患者分為切開(kāi)手術(shù)組、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組和經(jīng)皮手術(shù)組，采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，隨訪47.8個(gè)月，結(jié)果顯示，三組患者年齡、性別、優(yōu)勢(shì)側(cè)、保守治療情況、激素注射情況、手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及Andrews-Cason評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者創(chuàng)傷更小、更美觀。國(guó)內(nèi)外許多研究均表明，關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方式治療網(wǎng)球肘效果良好，略優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)或無(wú)顯著差異[33]。但閆輝等[34]將Nirschl開(kāi)放手術(shù)組與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組進(jìn)行了比較，兩組患者在靜息狀態(tài)和日?；顒?dòng)下疼痛評(píng)分、肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)分、重返工作時(shí)間、滿意度及術(shù)后效果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但開(kāi)放手術(shù)組患者運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Mayo功能評(píng)分均明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，可能與開(kāi)放手術(shù)中有更多的肌腱裂口被縫合、修復(fù)有關(guān)，開(kāi)放手術(shù)下更有利于肌腱止點(diǎn)的修復(fù)或重建，故對(duì)運(yùn)動(dòng)功能要求較高的患者可能更應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)皮手術(shù)的效果雖稍遜于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但經(jīng)皮手術(shù)只需約1 cm的切口，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，可在醫(yī)院門診進(jìn)行，節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用，且同樣能獲得較好的臨床效果，甚至在臂肩手傷殘?jiān)u分、工作評(píng)分及恢復(fù)方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[23，35]，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)條件不具備時(shí)可考慮應(yīng)用該方法。

4 小 結(jié)

網(wǎng)球肘是引起肘關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)原因，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其病理基礎(chǔ)目前認(rèn)為是肌腱退變，而非炎癥。治療的目的在于緩解疼痛、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能等。治療方法很多，大多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)治療可獲得滿意的療效，但對(duì)頑固性網(wǎng)球肘患者常需給予手術(shù)治療，手術(shù)原則為清理橈側(cè)腕短伸肌止點(diǎn)變性撕裂肌腱組織，清理后是否修復(fù)或重建其止點(diǎn)目前尚存在爭(zhēng)議，是否行肱骨外上髁皮質(zhì)打孔的意見(jiàn)也不一致。但就目前的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，不管是開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，還是經(jīng)皮手術(shù)，療效均很確切，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院、手術(shù)醫(yī)生情況，合理選擇手術(shù)方式。

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