孫靜，胡超峰，熊旭光，葛小紅，謝建華，吳佳涵，李平

產(chǎn)婦死亡多發(fā)生在產(chǎn)后24 h，其原因多為產(chǎn)后出血，為產(chǎn)婦死亡的首要原因。搶救產(chǎn)后出血的最主要的辦法是補(bǔ)充血容量及止血，擴(kuò)容最有效的手段是輸血。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用庫存血存在病情突發(fā)來不及備血或血液無法及時供應(yīng)等緊急情況，難以保障患者的生命安全。回收式自體輸血是將手術(shù)時的患者腹腔積血及術(shù)野出血等及時回收，回收血經(jīng)過過濾、離心、清洗、凈化，最終得到濃縮紅細(xì)胞，再回輸給患者，既可保證血液制劑的安全性，又能解決日益緊張的異體血源[1]和輸血不良反應(yīng)的問題，在臨床各個領(lǐng)域中正在廣泛開展，歐美國家的產(chǎn)科領(lǐng)域[2-4]亦廣泛開展，然而在中國的產(chǎn)科領(lǐng)域因擔(dān)憂因羊水的污染而引起羊水栓塞而還未能廣泛開展[5]。筆者對回收式自體輸血應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)可行性和安全進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市鄞州第二醫(yī)院2013年1月至2017年12月分娩中有回收式自體血輸血病例40例。適應(yīng)證為前置胎盤21例，有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤4例；有兩次剖宮產(chǎn)史的3例；上次剖宮產(chǎn)有重度出血傾向的5例（此組為上次剖宮產(chǎn)大量出血及合并肌瘤、有肌瘤手術(shù)史、多胎妊娠以及低置胎盤的剖宮產(chǎn)史病例，同時除外前置胎盤的病例）；低置胎盤3例；巨大兒2例；多胎妊娠2例；合并巨大和多發(fā)性肌瘤、羊水過多（RhD陰性血型）、產(chǎn)次過多、妊娠期高血壓疾病各1例。產(chǎn)婦及家屬均簽署自體血回輸和異體輸血知情同意書。術(shù)前測定產(chǎn)婦血型。

1.2 麻醉與手術(shù)方式 L3～4腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉最高感覺阻滯平面：T8～6。當(dāng)收縮壓＜ 80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或心率＜55次/min時，用麻黃堿或阿托品糾正。手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 回收式自體輸血 采用CellSaver 5+型血液回收機(jī)，配有PallRC100白細(xì)胞過濾器，安裝一次性管道系統(tǒng)，采用雙管吸引系統(tǒng)，吸去羊水、娩出胎兒、胎盤剝離后更換敷料；回收血液經(jīng)30 U/ml肝素溶液（肝素鈉15 000 U/0.9%氯化鈉注射液500 ml）抗凝后回收入貯血濾過器，回收的血液達(dá)到設(shè)定量時，貯血器內(nèi)的血液自動進(jìn)入離心杯進(jìn)行分離，經(jīng)10倍離心杯容積以上的大量沖洗液洗滌，并將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細(xì)胞碎片等分離流入廢液袋內(nèi)，清洗后的濃縮紅細(xì)胞流入血液貯存袋內(nèi)保存，待術(shù)中需要時經(jīng)白細(xì)胞濾過裝置回輸。

1.4 異體血 新鮮血液由血液中心采集后送至輸血科保存待用，當(dāng)需要冰凍紅細(xì)胞懸液時，由血液中心解凍后立即送至輸血科，隨即發(fā)往臨床，所有血液均符合血站基本標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 輸血指征 出血量估計應(yīng)用容積法+稱重法。當(dāng)出血量大于全身血容量20%，回收后即可輸入自體血。輸異體血指征為血紅蛋白（Hb）＜70 g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞；凝血酶原時間（PT）或部分凝血活酶時間（APTT）＞正常1.5倍應(yīng)考慮輸入新鮮冰凍血漿；纖維蛋白原＜1 g/L輸入冷沉淀；血小板（Plt）＜50×109/L應(yīng)考慮輸入血小板。

1.6 觀察指標(biāo)及標(biāo)本采集 入室后監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心至皮膚消毒。觀察產(chǎn)婦血流動力學(xué)以及新生兒Apgar評分；分別于術(shù)前、術(shù)后24h抽取靜脈血，檢測Hb、紅細(xì)胞壓積（Hct）、Plt、PT、APTT、纖維蛋白原（FIB），并在新生兒娩出后抽取臍動脈血進(jìn)行血氣分析和乳酸測定；觀察術(shù)中出血量、異體輸血量。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用回歸分析法分析出血量與輸血量之間的關(guān)系。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例產(chǎn)婦均進(jìn)行了術(shù)中回收式自體輸血，平均輸血量382 ml（135～3 215 ml）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，亦無羊水栓塞相似癥狀（突發(fā)降血管衰竭、動脈血氧不足、與失血不相稱和凝血功能障礙及抽搐等）出現(xiàn)，所有產(chǎn)婦均存活。出血量與輸血量呈線性關(guān)系（封四彩圖1），回歸方程：總輸血量=0.962×估計出血量（ml）－555。前置胎盤是術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證（80%）。平均失血量為1 512 ml（58～32 000ml）；22例（55%）產(chǎn)婦失血超過2 000 ml。31例（77.5%）產(chǎn)婦沒有輸注同種異體血，出血量超過2 000 ml的產(chǎn)婦有13例（59%）產(chǎn)婦未輸注異體血。術(shù)中回收式自體輸血及同種異體血輸注的量見封四彩圖2。

2.2 輸血不良反應(yīng) 采用單純術(shù)中回收式自體輸血的患者無一例出現(xiàn)發(fā)熱、溶血、過敏反應(yīng)；輸注同種異體血的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)2例、過敏反應(yīng)1例，無溶血反應(yīng)；2例發(fā)熱反應(yīng)均在輸血開始15～20 min出現(xiàn)，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、體溫均達(dá)到38.5℃以上，立即停止輸血，麻醉醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜解熱藥如阿司匹林、地塞米松等對癥處理；1例過敏反應(yīng)是輸血后立即發(fā)生，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、起紅疹，未出現(xiàn)發(fā)熱，立即停止輸血，遵醫(yī)囑給予皮下注射1%腎上腺素1.5 ml。

術(shù)后隨訪兩組患者術(shù)后24h及72 h隨訪時均未出現(xiàn)明顯的感染，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

產(chǎn)科失血具有病情急、出血多的特點，患者需在第一時間補(bǔ)充血容量和手術(shù)止血，而輸血是治療的有效手段。目前輸血血源有異體血和自體血兩種，輸注異體血需要配型、轉(zhuǎn)運等繁瑣的步驟，患者容易錯過黃金的手術(shù)搶救時間，且輸注異體血尚存難以消除的風(fēng)險，如輸血、溶血反應(yīng)，輸血傳播傳染病包括已出現(xiàn)新的感染危險；同種異體免疫抑制及血源緊張（尤以Rh陰性血型）無法及時足量的供應(yīng)與血液配型、組織相容性及疾病檢驗等操作過程中可能出現(xiàn)的技術(shù)錯誤等。術(shù)中血液回收并自身輸血可避免以上問題的發(fā)生。

回收式自體輸血在創(chuàng)傷和心血管等手術(shù)發(fā)生大出血時的應(yīng)用已被普遍接受。而在國內(nèi)產(chǎn)科手術(shù)中，由于擔(dān)心回收血液中混有羊水而致羊水栓塞（AFE）、胎兒紅細(xì)胞致Rh陰性產(chǎn)婦的免疫反應(yīng)，回收式自體輸血最初被認(rèn)為是產(chǎn)科臨床應(yīng)用的禁忌證。然而，近期本人在英國學(xué)習(xí)后發(fā)現(xiàn)目前回收式自體輸血在英國已被公認(rèn)為可應(yīng)用于處理產(chǎn)科大出血的措施之一，對于有產(chǎn)時產(chǎn)后出血風(fēng)險的剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)備回收式自體輸血。該措施在美國亦被逐漸廣泛接受。風(fēng)險/效益比較分析亦支持回收式自體輸血在產(chǎn)科的應(yīng)用[6-7]。本文結(jié)果也證實了上述觀點。

AFE發(fā)生的確切機(jī)制目前仍有爭論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 AFE是母體對進(jìn)入體內(nèi)的胎兒物質(zhì)發(fā)生的一種過敏反應(yīng)，雖尚不清楚由羊水中何種確切因子觸發(fā)。血液回收機(jī)能有效除去回收血中的多種羊水成分，包括組織因子（TF）和 胎兒球蛋白等?，F(xiàn)代白細(xì)胞濾過器能通過被動過濾（物理作用）及主動黏附（生物學(xué)作用）機(jī)制有效去除血液中微小物質(zhì)包括腫瘤細(xì)胞，因此推測也應(yīng)能除去羊水中類似細(xì)胞樣的微粒成分。

剖宮產(chǎn)時回收血經(jīng)HaemoneticsCell Saver5+處理后再經(jīng)PallRC100白細(xì)胞過濾器過濾能有效除去除胎兒鱗狀上皮細(xì)胞外多種羊水成分，包括 胎兒球蛋白、白細(xì)胞、滋養(yǎng)層組織和碎屑等。Waters等[8-9]報道通過聯(lián)合應(yīng)用更新型的白細(xì)胞過濾器，并與胎盤分離后抽取的母體下腔靜脈血作比較，發(fā)現(xiàn)處理后的剖宮產(chǎn)回收血中胎兒鱗狀上皮細(xì)胞與母血相似，鉀離子與板層狀小體（由卵磷脂和鞘磷脂構(gòu)成，來自于胎肺II型上皮細(xì)胞）低于母血，而胎兒血紅蛋白濃度高于母血。經(jīng)上述處理后的回收血與產(chǎn)后母血基本相似，產(chǎn)科應(yīng)用回收式自體輸血也更為安全。

另外，回收式自身輸血需要注意[10]：血液通過吸引裝置進(jìn)入回收管路，洗滌后回輸至患者體內(nèi)，安裝回收管路和使用時各個環(huán)節(jié)注意無菌操作，防止交叉感染；回收血時的負(fù)壓吸引壓力宜控制在＜20 kPa，避免過大的負(fù)壓造成血泡過多而出現(xiàn)溶血反應(yīng)，同時避免破壞紅細(xì)胞；根據(jù)實際情況每5～10分鐘搖動儲血器，使抗凝劑與血液充分混勻，防止凝血，如遇吸入原血量較多時應(yīng)及時加快抗凝劑的滴速；術(shù)中遇到血液被嚴(yán)重污染時宜停止吸血；經(jīng)血液回收機(jī)處理過的濃縮血細(xì)胞應(yīng)及時回輸給患者，常溫下須在6 h內(nèi) 輸完，4℃冰箱內(nèi)可保存24 h。與其他手術(shù)領(lǐng)域不同，產(chǎn)科應(yīng)用回收式自體輸血應(yīng)注意下列事項：確定母嬰血型；盡量避免吸引臍帶血；在胎盤分離后開始收集失血；充分的0.9%氯化鈉注射液洗滌；除去回收血中血沉棕黃層（胎兒細(xì)胞存在部位）。