羅川晉，孫治中，李俊龍，李先隆

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

圍產(chǎn)期心肌病，是指妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)的婦女，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)以左心收縮功能障礙導(dǎo)致循環(huán)灌流量不足與肺部毛細(xì)血管血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。約90%的患者在產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)病，少數(shù)在妊娠晚期發(fā)病。我國(guó)圍產(chǎn)期心肌病雖然總體發(fā)病率不高，但復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不良半年內(nèi)死亡率高達(dá)10%～15%[2]。對(duì)孕產(chǎn)期婦女的生命健康造成嚴(yán)重威脅，成為內(nèi)科、婦科、ICU日益重視的問(wèn)題。近年來(lái)許多臨床研究表明，中醫(yī)藥在治療本病中取得了良好的療效。

吳教授是廣東省名中醫(yī)，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤學(xué)術(shù)繼承人，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任，心血管內(nèi)科主任。國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？菩难軐W(xué)術(shù)帶頭人。吳教授從事臨床、科研、教育30余年，學(xué)識(shí)淵博，深諳經(jīng)典，對(duì)心血管疾病的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。吳教授善用益氣溫陽(yáng)、活血利水法治療圍產(chǎn)期心肌病，療效顯著，現(xiàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

吳教授認(rèn)為圍產(chǎn)期心肌病不同于普通心衰，普通心衰多是心系疾病日久遷延不愈，氣血陰陽(yáng)虧虛，心臟功能虛衰，血脈不能正常運(yùn)行，而出現(xiàn)血瘀水停。本病病因主要是由于患者稟賦不足，素體陽(yáng)虛，胎產(chǎn)期陰液匯聚以供養(yǎng)胎兒，陰勝則陽(yáng)病，水飲內(nèi)盛傷及陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能輸布水液而發(fā)病，其病位在心，根本在于腎。《沈氏女科集箋證》“妊娠發(fā)腫，良由真陰凝聚，以養(yǎng)胎元，腎家陽(yáng)氣，不能敷布，則水道泛溢莫制。”心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)被傷，心陽(yáng)亦微?；静C(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，心腎陽(yáng)虛為本，水飲瘀血為標(biāo)。命門火衰，心陽(yáng)得不到溫煦，血得溫則行，遇寒則凝，心陽(yáng)不振血液必然運(yùn)行遲緩凝滯而生瘀血，氣血不能濡養(yǎng)心臟則心悸、怔忡。陽(yáng)氣不能正常敷布，蒸騰氣化的功能失常，則水液停聚而成飲。腎氣不足，開闔失職，小便不利，水飲內(nèi)盛留而不去，泛溢于肌膚則發(fā)為水腫。水為陰邪，故腫勢(shì)以下肢為甚；心胸中陽(yáng)氣空虛，水氣乘虛上攻凌心射肺，則見咳逆倚息不得平臥，甚者咯吐粉紅色泡沫痰。瘀血水飲可以出現(xiàn)在本病各個(gè)時(shí)期，既是病理產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)又可阻礙陽(yáng)氣，與心腎陽(yáng)虛互為因果，以致病情遷延難愈。

2 治療原則

吳教授認(rèn)為心腎陽(yáng)虛，血瘀水停為圍產(chǎn)期心肌病發(fā)病的基本病機(jī)，主張以益氣溫陽(yáng)，活血利水為治療的基本法則，強(qiáng)調(diào)在治療中注意分期以及標(biāo)本緩急。危重期心腎陽(yáng)氣衰微，意識(shí)不清，冷汗淋漓當(dāng)回陽(yáng)救逆，峻補(bǔ)心陽(yáng)；急性期，陽(yáng)虛水泛水氣凌心射肺，患者水腫喘息不得平臥，應(yīng)以瀉肺平喘、利水消腫為主。治療的中后期，患者久服活血利水之藥耗氣傷陰，則應(yīng)注意益氣養(yǎng)陰法的使用。

3 用藥方略

3.1 主方分析 吳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)圍產(chǎn)期心肌病心腎陽(yáng)虛，血瘀水停的基本病機(jī)，自擬溫陽(yáng)利水活血方作為本病治療的基礎(chǔ)方。此方由真武湯、保元湯、十全大補(bǔ)湯加減而來(lái)。組成：附子、桂枝、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、川芎、當(dāng)歸、生姜、大棗、炙甘草。方中附子辛甘大熱，能回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火溫陽(yáng)，有峻補(bǔ)元陽(yáng)，益火消陰之效，為命門之主藥?！侗静輩R言》：“凡屬陽(yáng)虛陰極之候，肺腎無(wú)熱癥者，服之有起死之殊功。”桂枝甘溫，能溫心陽(yáng)行氣血，助陽(yáng)化氣除水飲之邪，又善平?jīng)_降逆止悸動(dòng)。二者相伍溫陽(yáng)助火，化氣行血。白術(shù)健脾補(bǔ)氣，化濕利水，茯苓淡滲利濕，使脾運(yùn)得復(fù)水飲從小便而去，為治療脾虛水濕的要藥。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎行氣活血是“血中之氣藥”為行氣活血的首選藥對(duì)。丹參歸心肝經(jīng)，有行氣活血，養(yǎng)心安神，尤益于心脈閉阻不通?！侗静菥V目》記載丹參：“活血，通心包絡(luò)?！弊粢渣S芪補(bǔ)肺健脾，溫陽(yáng)利水，行氣活血，砂仁芳香醒脾，行氣化濕。生姜、大棗、炙甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健運(yùn)中焦，顧護(hù)正氣。諸藥合用補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本同治，共奏溫陽(yáng)益氣、活血利水之功。

3.2 用藥心得 在急性期，水氣內(nèi)盛，上凌心肺，患者以咳喘，呼吸困難，水腫為主要表現(xiàn)時(shí)，吳教授多聯(lián)用葶藶子與黃芪。葶藶子辛、苦、大寒，功善瀉肺平喘，利水消腫，為瀉肺逐水之要藥?！端幮哉摗罚豪”?，抽肺氣上喘息急，止嗽。黃芪甘溫，歸脾肺二經(jīng)，能補(bǔ)肺氣，行氣活血。劉志高等[3]研究表明，在充血性心力衰竭的治療中，西藥聯(lián)用黃芪注射液組，效果明顯高于對(duì)照組，黃芪可以作為心衰治療的重要輔助用藥。吳教授認(rèn)為葶藶子與黃芪合用，增強(qiáng)利水活血之效，且利水而不傷正，瀉肺之水，又不傷正，雙向調(diào)節(jié)。

在中后期標(biāo)急已除，正氣未復(fù)，吳教授認(rèn)為此時(shí)不能再過(guò)用攻伐之藥，應(yīng)注意扶正補(bǔ)虛，常用黃精、龍眼肉、炙甘草。黃精甘平，功效益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益腎，潤(rùn)心肺，研究表明黃精能增加冠狀動(dòng)脈血流量，提高心肌缺血的耐受能力[4]；龍眼肉甘溫，健脾養(yǎng)心，補(bǔ)血安神；炙甘草甘溫，補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈；3藥共奏健脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)陰，切合本時(shí)期臟腑功能衰微，氣血津液虧虛的病機(jī)，在臨床應(yīng)用中取得良好療效。

吳教授認(rèn)為，瘀血是本病的中心環(huán)節(jié)，存在于疾病的各個(gè)時(shí)期。本團(tuán)隊(duì)在臨床中也發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期婦女的各項(xiàng)凝血治標(biāo)均高于正常水平，故活血化瘀應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。氣能生血，氣虛日久則血虛，在活血同時(shí)應(yīng)注重行氣，所以在本病治療中多聯(lián)用當(dāng)歸、川芎。然吳教授認(rèn)為但凡行氣活血之品大多易傷陰液，故每用當(dāng)歸、川芎之品時(shí)，都主張加入麥冬等養(yǎng)陰之藥，以防傷陰之弊。

4 病案舉例

張某，女，25歲，2016年12月6日初診，患者在2016年9月25日行剖腹產(chǎn)術(shù)，于11月23日出現(xiàn)明顯咳嗽，痰多色白呈泡沫樣，并見嘔吐，乏力，胸悶心悸等癥狀。私人診所服用中藥，癥狀得到緩解。2016年12月5日患者胸悶、心悸、氣促癥狀再次加重，為求進(jìn)一步診治，于2016年12月5日從貴州轉(zhuǎn)院至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診。入院時(shí)精神疲倦，急性病容，顏面蒼白，氣促，不能平臥，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，雙下肢中度水腫。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。查體：體溫：36.3℃，脈搏：137次/分，呼吸：23次/分，血壓：86/78mmHg。強(qiáng)迫仰臥位，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。心濁音界擴(kuò)大，心率137次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及奔馬律，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，3/6級(jí)，向腋下傳導(dǎo)。入院查心衰標(biāo)志物(BNP)：1 229.7 pg/mL。胸部CT：考慮心包少量積液，右下胸膜輕度增厚；心臟彩超示左心擴(kuò)大，左室舒張末61mm，左室收縮末39mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)39%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭(急性加重)，產(chǎn)褥期心肌病，心功能Ⅳ級(jí)，輕度貧血。中醫(yī)診斷：心衰，證屬心腎陽(yáng)虛，血瘀水停。西醫(yī)按心衰規(guī)則用藥，對(duì)癥處理。中醫(yī)治法：益氣溫陽(yáng)，活血利水。處方：熟黨參、丹參、豬苓各20 g，茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、葶藶子、車前子、五加皮各15 g，川芎、炙甘草、淡附子(先煎)各6 g，益母草、黃芪各30 g，桂枝9 g，砂仁(后下)6 g，7劑，每天1劑，煎至150mL，飯前溫服；紅參、三七、紅棗、生姜(另煎)各10 g7劑，每天1劑，濃煎至100mL，少量頻服。此后于12月13日、12月20日再診，患者氣促、胸悶好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)守方治療。

2016年12月26日查房：經(jīng)半月余治療，患者已無(wú)明顯喘促，水腫減輕，復(fù)查心臟彩超心包積液消失。患者精神好轉(zhuǎn)，乏力改善，面色蒼白，胸中仍稍有悶痛，夜間發(fā)熱，心煩失眠，食欲不佳，舌淡暗，苔少，脈細(xì)澀無(wú)力。在原方基礎(chǔ)上去除葶藶子、豬苓、澤瀉等利水之藥，加入黃精、龍眼肉健脾補(bǔ)心，養(yǎng)血安神；赤芍活血清虛熱。服藥后，1周左右，患者無(wú)夜間發(fā)熱，睡眠質(zhì)量明顯提高，囑繼續(xù)服用。

2017年1月16日查房：患者休息時(shí)已無(wú)明顯氣促，活動(dòng)后仍時(shí)有發(fā)作，乏力，無(wú)心悸，偶感煩躁，咽干口渴，面色稍有潮紅，舌淡暗，苔少，脈細(xì)數(shù)。原方基礎(chǔ)上，加入麥冬、葛根配伍黃芪起到氣陰雙補(bǔ)之效，久病及腎，加入鎖陽(yáng)補(bǔ)腎溫陽(yáng)。服藥5天后，患者口渴，心煩，乏力等癥明顯減輕，心臟彩超：EF65%，予帶藥出院。

按：吳教授認(rèn)為，圍產(chǎn)期心肌病以心腎為本，它臟為標(biāo)，五臟相關(guān)。心腎陽(yáng)氣虧虛為本，瘀血水飲為標(biāo)。中醫(yī)精髓在于辨證論治，故應(yīng)分輕重緩急，隨證加減?；仡欀委熯^(guò)程，患者入院時(shí)，陽(yáng)氣衰微，水飲瘀血俱盛，則應(yīng)溫陽(yáng)益氣，活血利水并重。重用參附回陽(yáng)救逆，大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀，行氣通絡(luò)，配以辛苦寒的葶藶子，以瀉肺平喘，利水祛痰。血脈瘀滯是心衰的中心環(huán)節(jié)，二診時(shí)，水飲不盛，瘀血仍在，患者出現(xiàn)夜熱早涼、心煩失眠等癥，故去葶藶子、澤瀉、豬苓等利水傷陰之藥，黃精、龍眼肉補(bǔ)心健脾，養(yǎng)血安神，赤芍活血清熱。三診，標(biāo)急已去，正虛為主，正氣未復(fù)陰液又傷，屬于氣陰兩傷，則加麥冬、葛根生津止渴，鎖陽(yáng)補(bǔ)腎溫陽(yáng)，以養(yǎng)陰益氣，調(diào)和陰陽(yáng)。此案正是吳教授基于“益氣溫陽(yáng)，活血利水”法，靈活辨證，重視整體治療圍產(chǎn)期心肌病的充分體現(xiàn)。

5 總結(jié)

由于圍產(chǎn)期心肌病臨床表現(xiàn)容易與妊娠中后期及產(chǎn)后患者出現(xiàn)的疲乏、水腫、心悸等癥狀相混淆，尤其是合并妊娠或產(chǎn)后貧血的患者，但隨著臨床對(duì)圍產(chǎn)期心肌病認(rèn)識(shí)的加強(qiáng)，診斷流程的進(jìn)一步完善，本病的確診率會(huì)逐漸升高。目前西醫(yī)臨床治療主要按照充血性心力衰竭的原則進(jìn)行，但效果不理想，復(fù)發(fā)率高，死亡率高。吳教授依據(jù)圍產(chǎn)期心肌病心腎陽(yáng)虛為本，水停血瘀為標(biāo)的基本病理特點(diǎn)，采用益氣溫陽(yáng)、活血利水為基本治療原則，結(jié)合臨床分標(biāo)本緩急，注重分期論治，隨癥加減。在臨床應(yīng)用中，療效顯著，預(yù)后良好，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吳教授治療圍產(chǎn)期心肌病的經(jīng)驗(yàn)，不僅為本病的治療提供了一個(gè)可供借鑒參考的方法，更彰顯了中醫(yī)藥在危重疾病治療中的潛力與前景。