高楚楚，陳祥艷 指導(dǎo)：馬大正

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

馬大正主任中醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第五屆婦科分會(huì)常務(wù)委員，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)第六屆委員副主任委員，第3、5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。馬主任從事中醫(yī)婦科臨床40載，出版婦科著作10余部，囊括醫(yī)學(xué)史、經(jīng)方、時(shí)病研究、中藥學(xué)研究，對(duì)于治療婦科常見(jiàn)病、疑難病有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

子懸病，首見(jiàn)于宋朝許叔微《普濟(jì)本事方》：“妊娠胎逆上逼，重則脹滿疼痛，謂之子懸?！敝溉焉镄孛{脹滿，甚或喘急，煩躁不安者，又稱子朝、胎氣上逆、胎上逼心、胎氣上逼等。多因孕后精血蔭胎，脾胃虧虛，肝氣橫逆，木乘脾土，致氣機(jī)失常，胎氣上逆所致?！夺t(yī)學(xué)心悟》記載：“緊塞于胸次之間，名曰子懸。其癥由于恚怒傷肝者居多，亦有不慎起居者，亦有脾氣郁結(jié)者，宜用紫蘇飲加減主之?！薄秼D人大全良方》提出其病機(jī)為胎氣不和，濁氣上逆，以紫蘇飲主之。紫蘇飲，即當(dāng)歸、川芎、白芍、陳皮、大腹皮、紫蘇梗、甘草等。脾虛甚者，六君子湯加減；挾痰上逆，二陳湯化裁?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為子懸乃“懷抱憂郁，肝氣不通”所致，創(chuàng)“解郁湯”平肝解郁，柔肝養(yǎng)血。《葉氏女科》卷二所載“子懸湯”，治療“胎氣不和逆上，心胸脹滿疼痛”，認(rèn)為其病機(jī)為“君相火盛”。藥亦以健脾養(yǎng)血，理氣安胎為主。子懸，或因脾胃虧虛，或因肝氣郁結(jié)，更有胎熱、胎寒致病一說(shuō)，眾說(shuō)紛紜?？v觀古籍、教材所載，多不離肝脾兩臟，總以調(diào)和氣血為先。

是故醫(yī)者治子懸，認(rèn)為其病機(jī)為肝郁脾虛，多以疏肝解郁、健脾理氣為要，凡是孕婦胸脅脹滿，呼吸不暢，均投以紫蘇飲、四君子湯。然臟分陰陽(yáng)，病有虛實(shí)，必要細(xì)循四診，辨證施治，否則怎能妄言？蓋因腎不納氣之子懸，臨床并不少見(jiàn)。此類(lèi)婦人先天不足，或高齡多產(chǎn)，腎氣本虛；《辨證論·安胎門(mén)》有云：“養(yǎng)胎半系腎水”，腎陰不足，胎無(wú)血蔭，胎動(dòng)不安，則上逼于心也。陰不斂陽(yáng)，血不生氣，則氣不能降?！澳I為氣之根”，腎不納氣，則肺失宣肅，故見(jiàn)喘急；水不涵木，肝火內(nèi)動(dòng)，則胸脅滿。此宜滋腎育胎，納氣定喘為先。若一味投以紫蘇行氣散郁，法當(dāng)補(bǔ)之，卻用瀉法，致精氣耗散，則危矣。

2 病案舉例

例1：譚某，女，34歲。因“停經(jīng)61天，胸悶氣短2天”于2015年6月8日來(lái)本院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)61天，2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣短，常深呼吸，作仰息狀。6月 8日查血雌二醇(E2)：3621 pmol/L，孕酮(P)：62.66 nmol/L，人絨毛膜促性腺激素(HCG)：57791U/L，D-二聚體：0.69mg/L。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。診為子懸，治以益腎納氣為法。處方：胡桃肉30 g，五味子5 g，磁石15 g，枸杞子、太子參各12 g，沉香1 g，補(bǔ)骨脂、山茱萸、益智仁各10 g，水煎服，每天1劑，共4劑。復(fù)診胸悶氣短現(xiàn)象消失。馬主任守上方加半夏、陳皮各10 g，續(xù)進(jìn)5劑。隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者孕2月余，胎齡尚小，卻見(jiàn)子懸，呼吸必仰息，氣不能順降，舌淡紅脈細(xì)。馬主任認(rèn)為，其情志無(wú)殊，納食如常，唯有納氣功能失常，故病在腎也。以胡桃肉補(bǔ)腎納氣，《本草新編》稱其為“溫補(bǔ)命門(mén)之藥，善安氣逆，定喘實(shí)神”；五味子滋腎斂肺，澀精收汗；補(bǔ)骨脂溫腎壯陽(yáng)，納氣平喘；磁石平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆；益智仁溫脾暖腎，固精縮尿；枸杞子、山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，乙癸同調(diào)。大劑補(bǔ)腎納氣之品，佐以沉香降氣平喘，補(bǔ)而不滯；太子參健脾益氣，以后天滋養(yǎng)先天。藥僅4劑，則病痊，復(fù)診加陳皮、半夏健脾祛濕，防諸藥滋膩礙胃；調(diào)理肝胃，緩解早孕期惡阻癥狀。

例2：鄭某，女，31歲。因“孕7月有余，呼吸困難3月”于2017年10月19日來(lái)本院就診，患者3月來(lái)自覺(jué)呼吸困難，胸悶，每需抬肩深呼吸，天突深陷，影響睡眠，吸氧2次無(wú)效。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。面部皮膚脫屑，口渴。馬主任診為子懸，治法為補(bǔ)腎納氣。處方：生曬參(調(diào))、五味子各6 g，麥冬、杜仲、枸杞子各10 g，胡桃肉30 g，沉香(沖)1 g，蛤蚧1只，山萸肉12 g，水煎服，每天1劑。先服2劑，癥如上，似不效。復(fù)診續(xù)守此方，生曬參改為10 g，山萸肉改為20 g，枸杞子改為15 g，再進(jìn)3劑?；颊咦杂X(jué)呼吸困難減輕，深吸氣頻率減少。三診去杜仲、加覆盆子15 g，生曬參改為12 g，復(fù)3劑。四診諸癥消失，呼吸平順。

按：患者孕7月，吸氣抬肩，天突深陷，病情較例1為重，似喘而非喘，納氣而不得。若為喘疾，則應(yīng)吸氧。然患者吸氧卻不緩解，不是單純的缺氧，即使吸氣再多，腎不納氣，肺不肅降，亦丟失殆盡，故補(bǔ)肺益腎實(shí)為良法。且有面干、口燥等癥，氣虛而陰虧矣。故方以生曬參大補(bǔ)元?dú)?。蛤蚧補(bǔ)肺益腎，納氣定喘，與人參相伍，即參蛤散；胡桃肉補(bǔ)腎固精，溫肺定喘，與人參相伍，即人參胡桃湯；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，五味子斂肺定喘，與人參相伍，即生脈散?！侗静萃ㄐ贩Q沉香：“溫而不燥，行而不泄，扶脾而運(yùn)行不倦，達(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功，無(wú)破氣之害，洵為良品。”《神農(nóng)本草經(jīng)》把山茱萸列為中品，稱“山茱萸味酸平，主心下邪氣，逐寒濕脾，去濁，久服輕身”，其味酸而斂，與五味子有同工之妙。更加杜仲、枸杞子補(bǔ)益腎之陰陽(yáng)。全方以納腎益氣為主，佐以滋陰，補(bǔ)而不滯，以降為順，藥后癥狀緩解，逐步加大生曬參、枸杞子、山萸肉的劑量，一定劑量?jī)?nèi)，“量”“效”呈正比，最終達(dá)到愈疾的目的。

子懸指妊娠期間出現(xiàn)胸脅脹滿，甚或喘急，煩躁不安的癥狀，西醫(yī)多視為妊娠期的神經(jīng)官能癥狀，且妊娠期用藥多有禁忌，以期待療法為主，未能有很好的治療方法。而中醫(yī)中藥往往有很好的療效。以往治療子懸，多以健脾疏肝為主，往往忽略了腎虛這一病因，馬老師用益腎納氣法治子懸，實(shí)為獨(dú)創(chuàng)。對(duì)于腎虛不能納氣，見(jiàn)胸悶氣喘的患者，療效顯著。可知治病當(dāng)辨證論治，不可墨守古籍，偏安一隅。學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)典，更應(yīng)守常思變，方為大法。