鄭亞琳，倪婧，高彥彬

1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045

四逆散一方源于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或?yàn)a利下重者，四逆散主之?！痹摲接刹窈?、白芍、枳實(shí)、炙甘草四味藥組成，組方雖簡但配伍精當(dāng)。關(guān)于此方證的病機(jī)討論，歷代醫(yī)家多執(zhí)不同意見，有熱厥說、寒厥說[1]等。筆者認(rèn)為該方證以六經(jīng)辨證雖病位居少陰，但并非少陰陽虛證，實(shí)則為少陰樞機(jī)不運(yùn)，陽氣不達(dá)五臟四肢百骸為病，因此用四逆散樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。

要充分理解該證病機(jī)可用以方測(cè)證的方法，從方中藥物配伍特點(diǎn)來理解。本方藥物配伍可分為三組：第一組柴胡配枳殼，柴胡“氣味俱輕，升也，陽中之陰”(《本草正》)，枳實(shí)“健脾開胃，調(diào)五臟，下氣”(《日華子》)，二者配伍一升一降舒暢氣機(jī)，升清降濁；第二組柴胡配白芍，白芍“斂降多而升散少，陰也”(《本草正》)，二者配伍散氣結(jié)而斂氣血，共調(diào)氣機(jī)之出入；第三組炙甘草，和中而調(diào)和諸藥。由此可見四逆散對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)是全方位的，恰合《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”人體五臟六腑的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如肝的升發(fā)條達(dá)、肺的宣發(fā)肅降、脾升清、胃降濁、腎水上濟(jì)、心火下降等等，全賴氣機(jī)正常的升降協(xié)調(diào)，若氣機(jī)失調(diào)則百病乃生。在《傷寒論》四逆散原文中張仲景羅列了許多或然證“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或?yàn)a利下重”，進(jìn)一步證明了四逆散證少陰樞機(jī)不利必然導(dǎo)致各個(gè)臟腑功能失調(diào)。從臨床實(shí)際應(yīng)用看，實(shí)際該方治療的范圍較之原文更為廣泛[2]。

高彥彬教授為首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授、主任醫(yī)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床常常靈活應(yīng)用四逆散治療內(nèi)科雜病。筆者有幸拜師侍診，臨床獲益良多，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用四逆散方證經(jīng)驗(yàn)以幾則醫(yī)案為例，整理報(bào)道如下。

1 更年期綜合征

郭某，女，53歲，2015年9月1日初診。主訴：月經(jīng)紊亂半年，潮熱盜汗1周?，F(xiàn)病史：近半年月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量少，經(jīng)色正常，無痛經(jīng)無血塊，未予治療。1周前因生意不順導(dǎo)致情緒低落、急躁易怒，潮熱盜汗?？滔掳Y：精神不振，喜嘆息，面色萎黃，陣發(fā)性頭面部烘熱，腰部畏寒、手腳涼，眠差多夢(mèng)、自覺夜間燥熱，納可，二便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：更年期綜合癥。中醫(yī)辨證：肝郁化熱、腎精不足，治以四逆散合知柏地黃湯、二至丸。處方：柴胡、枳實(shí)、枳殼、黃柏各10 g，赤芍、白芍、知母、女貞子、旱蓮草各15 g，牡丹皮12 g，生地黃20 g，炙甘草8 g。服藥1周后復(fù)診，潮熱盜汗癥狀改善，心情舒暢，手足轉(zhuǎn)溫。仍眠差多夢(mèng)，守上方加合歡皮、夜交藤各15 g。服用上方2周后，月經(jīng)已至，經(jīng)期3天，經(jīng)色經(jīng)量正常，潮熱盜汗癥狀愈。

按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女性絕經(jīng)前后，腎氣漸衰、天癸漸竭、沖任二脈虛衰是其生理趨勢(shì)，如果調(diào)養(yǎng)有道，尚可延緩衰老。但是由于肝腎乙癸同源，如果肝失疏泄、氣血失衡，便會(huì)加重更年期的各種癥狀。以此病案為例，患者因生活壓力導(dǎo)致情志拂郁，氣機(jī)不暢，血隨氣滯，沖任不調(diào)遂引發(fā)月經(jīng)失調(diào)、燥熱、心煩易怒、失眠等癥狀。所以此類病患要在調(diào)氣基礎(chǔ)上配合養(yǎng)陰血，使用四逆散合知柏地黃丸、二至丸治療。

在應(yīng)用四逆散時(shí)高教授常常使用對(duì)藥來加強(qiáng)方劑效應(yīng)，最常見的如赤芍白芍、枳殼枳實(shí)等量合用。其經(jīng)驗(yàn)源于古醫(yī)籍，如《本草正》載：“白者味甘，補(bǔ)性多，故入血分，補(bǔ)血熱之虛，瀉肝火之實(shí)，退虛熱?！薄度杖A子》載：“赤色者多補(bǔ)氣?！惫湃苏J(rèn)為赤芍白芍主治不同，白芍有斂陰益營之力，赤芍有散邪行血之功，結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用體會(huì)，白芍養(yǎng)肝陰，赤芍瀉肝火，白芍補(bǔ)而不瀉，赤芍散而不補(bǔ)，二藥配伍應(yīng)用，一散一斂，一補(bǔ)一瀉，清熱退熱，養(yǎng)血斂陰，散瘀止痛的力量增強(qiáng)，臨床適用范圍更廣。枳殼、枳實(shí)二者為同系一物二種。枳殼理氣消脹，開胸快膈，枳實(shí)破氣消積，瀉痰除痞；枳殼行氣于胸，枳實(shí)行氣于腹。明代醫(yī)家李士材說：“自東垣分枳殼治高，枳實(shí)治下；好古分枳殼治氣，枳實(shí)治血?！倍幣湮?，氣血雙調(diào)，直通上下，行氣消脹、消積除滿之力倍增。正所謂“治其陽者必調(diào)其陰，理其氣者必調(diào)其血”。

2 橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)

張某，女，25歲，2015年10月12日初診。主訴：頸前不適、怕冷1年?，F(xiàn)病史：2011年體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，并于外院確診為橋本氏甲狀腺炎合并甲減，服用優(yōu)甲樂治療1年余后自行停藥。近1年感覺頸前不適，怕冷癥狀明顯，2015年9月5日體檢B超顯示甲狀腺左葉實(shí)性囊性結(jié)節(jié)，最大0.5 cm×0.3 cm，甲功示：血清甲狀腺球蛋白抗體(αTG)、甲狀腺過氧化物酶自身抗體(αTPO)高于正常范圍。刻下癥：怕冷，頸前略覺脹，情緒激動(dòng)急躁時(shí)脹感加重，胸前脹痛，月經(jīng)后錯(cuò)，納可眠安，舌淡胖、苔白厚，脈沉。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨證：氣郁痰阻、腎陽不足，治以四逆散合二仙湯、改良消瘰丸。處方：柴胡、枳殼、枳實(shí)、浙貝母、青皮、陳皮、佛手、香櫞、仙茅、淫羊藿、玄參各10 g，赤芍、白芍各15 g，夏枯草12 g。服用1周后復(fù)診，患者自述頸胸脹痛感減輕，情緒改善。該患者隨診半年，均以此方為基礎(chǔ)略加減治療，治療期間各不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)規(guī)律，半年后復(fù)查甲狀腺B超示甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)，最大0.3 cm×0.3 cm，甲功示：αTG、αTPO降低。

按：現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)，將其歸到癭病、瘰疬范疇，認(rèn)為此病的發(fā)生與環(huán)境、情志、體質(zhì)等因素密切相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)走向看，因甲狀腺恰好位于肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)所過之處，因此該病從經(jīng)絡(luò)辨證應(yīng)屬肝經(jīng)病，治療宜疏肝行氣為先。由于患者就診時(shí)所處病期不同，治療時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體質(zhì)特點(diǎn)靈活辨證，如肝郁化火甚則引起心火亢盛，表現(xiàn)為心悸、手抖、易怒、消谷善饑等癥候者宜宣發(fā)郁熱或滋水涵木；如肝疏泄不及導(dǎo)致脾腎陽虛，表現(xiàn)為畏寒怕冷、肢體腫脹、記憶衰退者宜溫補(bǔ)脾腎；如肝郁氣滯導(dǎo)致津凝成痰或血行滯澀夾痰夾瘀，表現(xiàn)為頸前腫大、瘰疬如珠者宜化痰散瘀。

此病案從癥狀分析，不僅以氣郁為基礎(chǔ)病機(jī)，同時(shí)還存在腎陽不足、痰凝血瘀的癥狀，屬于虛實(shí)夾雜，治療時(shí)應(yīng)溫補(bǔ)脾腎、調(diào)和氣血以扶助正氣，行瘀化痰以消癭散結(jié)，因此以四逆散為基礎(chǔ)方調(diào)和氣血陰陽，結(jié)合二仙湯溫腎，加改良消瘰丸（玄參、夏枯草、浙貝母、青皮、陳皮、佛手、香櫞）化痰散結(jié)。值得一提的是，與古代醫(yī)家治療癭瘤、瘰疬的經(jīng)驗(yàn)有所不同，現(xiàn)代對(duì)于甲狀腺疾病病因的認(rèn)識(shí)多認(rèn)為與碘攝入量有關(guān)，所以現(xiàn)代應(yīng)用消瘰丸時(shí)多避免使用海藻、昆布、牡蠣等含碘量高的軟堅(jiān)散結(jié)藥物，而多使用玄參、浙貝母與夏枯草配伍，其中浙貝母與夏枯草是高教授治療瘰疬常用藥對(duì)，二者伍用，清肝火、解毒熱、散郁結(jié)、消瘰疬之力增強(qiáng)。另外為了加強(qiáng)理氣作用，高教授還經(jīng)常使用青皮與陳皮配伍，因肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)，行氣于左；肺為嬌臟，性喜肅降，行氣于右。青皮入于肝膽，行氣于左；陳皮入于脾肺，行氣于右。二藥參合，升降協(xié)調(diào)，共奏疏肝和胃、理氣止痛、調(diào)中快膈之功。臨床凡肝氣為病，累及脾胃，癥見肝胃不和，脅肋疼痛，胃脘脹痛等均宜使用。

3 慢性胃炎

王某，女，61歲，2016年3月15日初診。主訴：胃脹、反酸反復(fù)發(fā)作2年余。現(xiàn)病史：近2年患者經(jīng)常感覺胃脹、反酸，曾在外院行胃鏡等相關(guān)檢查，確診為慢性胃炎、胃息肉。經(jīng)常服用西藥奧美拉唑及嗎丁啉等藥物對(duì)癥治療，效果不佳?？滔掳Y：胃脹、反酸、食道燒灼感，餐后加重，偶爾打嗝，平素胃怕涼，不喜冷食，納差，心情焦慮易急躁，常失眠，腰痛，上肢肌肉酸痛，大便干、數(shù)日一行，小便正常，已絕經(jīng)。舌暗胖苔白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：肝郁不舒、膽熱犯胃，治以四逆散合左金丸、溫膽湯。處方：柴胡、青皮、陳皮、竹茹、海螵蛸各10 g，枳殼、枳實(shí)、香櫞、佛手、煅瓦楞子各12 g，赤芍、白芍、合歡皮、夜交藤各15 g，炙甘草、黃連、大黃各8 g，姜半夏9 g，吳茱萸3 g。該方服用1月余，患者自述多年的胃中不適癥狀均愈，心情舒暢、體力增強(qiáng)。

按：根據(jù)慢性胃炎的常見臨床表現(xiàn)，中醫(yī)常將該病歸屬于吐酸、嘈雜、胃痛、痞滿等范疇，從病機(jī)上分析，主要與肝失疏泄、膽熱犯胃、胃氣上逆有關(guān)。肝主疏泄可以調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的升降，促進(jìn)胃的受納和脾的運(yùn)化，故治療該病仍以四逆散為基礎(chǔ)，合左金丸清瀉肝火、和胃降逆；合溫膽湯理氣化痰，和胃利膽。治肝郁氣滯，肝氣犯胃，高教授還擅用香櫞、佛手這一對(duì)藥。佛手芳香辛散，苦溫通降，以醒脾開胃、舒肝和胃、理氣快膈、行氣止痛為主；香櫞清香之力稍遜，行氣之力亦差，然和胃化痰之功見長。二藥相須為用，理氣、寬胸、止痛、舒肝和胃、健脾化痰之力益彰。另外如果患者存在大便干燥情況，根據(jù)“六腑以通為用”理論，尚可使用理氣藥配合適量的大黃以通腑氣。

四逆散的病位在少陰經(jīng)，病機(jī)為陽氣內(nèi)郁，陰陽氣血失調(diào)，見于少陰病主證為四肢厥逆，但因“郁”致病臨床可見其他諸多癥狀。張志聰《傷寒論集注》曰：“此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證”。所以四逆散在應(yīng)用于內(nèi)科疾病時(shí)，主要基于其疏肝理脾來達(dá)到調(diào)理臟腑氣機(jī)的作用。后世醫(yī)家曾稱四逆散為疏肝解郁的祖方，并加減演變出逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等諸多方，擴(kuò)大了其治療范圍[3]。高教授也基于臨床經(jīng)驗(yàn)，將四逆散與經(jīng)方、時(shí)方合用，靈活加減，在此方理氣解郁作用基礎(chǔ)上廣泛用于祛濕、化痰、活血、散結(jié)、消食、透熱等各個(gè)方面，值得后學(xué)者借鑒。