張 宇，姜德友黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

馬驥（公元1913—1991年），字駿伯，著名中醫(yī)學家、黑龍江中醫(yī)藥大學著名教授，龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家。出身于中醫(yī)世家，幼承家學，盡得京城御醫(yī)祖父馬承先所傳，名列黑龍江省四大名醫(yī)之一。一生致力于中醫(yī)臨床、中醫(yī)藥科研及教育事業(yè)，馬教授醫(yī)術精湛，醫(yī)德高尚。其對于咳嗽的治療經(jīng)驗豐富，筆者現(xiàn)將馬教授治療咳嗽的臨床思路與經(jīng)驗總結如下：

1 病因病機

對于咳嗽之病因，《素問·咳論篇》早有論述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！逼渲赋隽丝人孕纬傻闹饕颉Υ?，馬教授認為外感與內(nèi)傷咳嗽均是由六邪引起肺氣不清、失于宣肅、迫氣上逆而作咳。對于咳嗽之外因，主要為氣候驟變或調攝失宜所致，如《素問·至真要大論篇》所述：“少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平。民病頭痛，發(fā)熱惡寒而瘧，熱上皮膚痛，色變黃赤，傳而為水，身面浮腫、腹?jié)M仰息、泄注赤白、瘡瘍、咳唾血、煩心，胸中熱，甚則鼽衄，病本于肺。”又如“陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內(nèi)變，民病左胠脅痛，寒清于中，感而瘧，大涼革候，咳，腹中鳴，注泄鶩溏。”馬教授認為肺為五臟之華蓋，是氣機升降出入之道，主一身之表。外邪襲肺，則肺氣壅遏不宣，清肅失常，氣道不通，肺氣上逆，故咳嗽。

對于咳嗽之內(nèi)因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為其源于肺，如《靈樞·經(jīng)脈》篇所言：“肺于太陰之脈，是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳……是肺所生病者，咳上氣喘?！钡端貑枴た日摗菲嘀赋觯骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也。”對此，馬教授深有見地。他認為脾失健運，無法輸布水谷精微，化濕生痰，上漬于肺，致肺氣壅塞，氣機失調，發(fā)為咳嗽；而肝與肺以經(jīng)絡相連，肝經(jīng)循行，若肝氣郁閉，失于疏泄，則影響肺氣的肅降，即肝火犯肺亦可致咳嗽；而“肺為氣之主，腎為氣之根”，腎虛不能納氣而致咳嗽；因心與肺有密切的聯(lián)系，心陰陽失調，飲邪凌心犯肺而致咳嗽。同時，馬教授認為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響致病，久病致邪實轉為正虛。而內(nèi)傷咳嗽可由外感咳嗽之遷延失治所導致；肺臟有病，則易受外邪引發(fā)或加重，在氣候變化時尤為明顯，致使咳嗽屢作。

2 辨證施治

馬教授對咳嗽的治療重視運用四診八綱的治療原則，及時掌握咳嗽癥狀的全部屬性，對病程久暫，單發(fā)與連續(xù)，突發(fā)與漸發(fā)，聲音的強弱高低，痰量的多少、色澤、黏稠的程度等進行詳細詢問。尤其注意患者的體質差異及并發(fā)癥，并結合各自的病因，以辨明陰陽為要，同時辨別病勢的輕重緩急，標本所在，從而提出治則。

2.1 風熱咳嗽 主癥：咳嗽痰白或黃，量少且稠，口干咽燥，聲音嘶啞，大便偏干，舌紅苔白，脈浮數(shù)。治宜疏散風熱，宣肺化痰。藥用：炙枇杷葉15g，天花粉 20 g，金銀花（后下）30 g，敗醬草 20 g，黃芩 10 g，川貝母 15 g，生石膏 25 g，連翹 20 g，北沙參15 g，苦桔梗20 g，竹茹15 g，生甘草10 g。水煎溫服。若咳嗽時惡心欲吐者，加生姜、半夏以和胃止嘔；若咽喉痛甚者，加射干、牛蒡子、板藍根以清熱利咽。現(xiàn)代藥理實驗表明板藍根具有抗病毒［1］、抗菌［2］、抗內(nèi)毒素［3］、抗炎、鎮(zhèn)痛［4-6］等藥理作用；風熱傷絡，致鼻衄或痰中帶血者，加生地黃、白茅根以涼血止血；夏令暑濕，加六一散以清熱解暑。2.2 肺熱咳嗽 主癥：咳嗽痰白且黏稠，動則氣促，口渴咽干，煩熱出汗，舌紅苔薄黃，脈細滑數(shù)。治宜清肺解毒，止咳化痰。藥用：炙桑白皮15 g，桔梗 15 g，川貝母 15 g，北沙參 15 g，連翹 20 g，蘆根30 g，炙枇杷葉 15 g，橘紅 15 g，黃芩 10 g，天花粉20 g，生甘草10 g，黨參15 g。水煎溫服。胸悶明顯者，加瓜蔞皮、郁金、枳殼以寬中活血，祛痰下氣；痰不易咳出者，加旋覆花以消痰行水；咳嗽影響睡眠者，可酌加珍珠母、酸棗仁、夜交藤、茯神以鎮(zhèn)靜安神；便秘者，加大黃通腑瀉熱。

2.3 痰熱咳嗽 主癥：咳嗽痰黃，黏稠量多，口苦口干，胸悶氣促，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰，肅肺止咳。藥用：炙桑白皮15 g，桔梗15 g，生石膏 30 g，川貝母 10 g，黃芩 15 g，魚腥草 25 g，蒲公英 30 g，連翹 25 g，杏仁 10 g，炙枇杷葉 15 g，金銀花（后下）30 g，生甘草10 g。水煎分服。氣喘者，加麻黃、地龍以平喘解痙；頭重濕困者，加佩蘭、藿香以芳香化濕；氣陰虛者，加太子參、北沙參以益氣養(yǎng)陰；氣血虛者，加當歸、生黃芪以益氣養(yǎng)血；脾虛者，加炒白術、茯苓、山藥、薏苡仁以健脾化濕；腎不納氣者，加補骨脂以補腎納氣。

2.4 肺癰咳嗽 主癥：發(fā)熱惡寒，咳嗽氣促，咳黏液痰或黏液膿性痰，且量漸多，胸悶，咳時尤甚，口干鼻燥，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)而滑。治宜清熱解毒，宣肺豁痰，藥用加味小陷胸湯：黃連10 g，半夏 15 g，全瓜蔞 30 g，桔梗 20 g，魚腥草 25 g，連翹25 g，款冬花（后下）30 g，生甘草10 g。水煎溫服。若胸滿作痛，轉側不便者，加乳香、沒藥以消癰散結；熱毒瘀結，咳濃痰腥臭味甚者，加蒲公英、敗醬草、紫花地丁以加強清熱解毒之力；痰濁阻肺，咳而喘滿，不得平臥者，加葶藶子以瀉肺降濁，葶藶子具有顯著的止咳、祛痰及平喘作用［7］；咯血者，加梔子、蒲黃、牡丹皮等以涼血化瘀止血。

2.5 肺脹咳嗽 主癥：氣息短促，咳嗽難臥，痰多色白黏膩或呈泡沫狀，口燥咽干，舌黯，苔薄膩，脈細不調。治宜利水化痰，降氣定喘。藥用麻杏石甘湯加味：瓜蔞20 g，杏仁10 g，炒蘇子15 g，生石膏25g，竹茹 15g，枇杷葉 15g，炙白前 15g，橘紅 15g，炙麻黃5 g，炙甘草5 g，丹參15 g。水煎溫服。若兼血瘀證，加丹參、紅花、川芎等以活血化瘀；兼心悸者，加酸棗仁以寧心除煩；自汗明顯者，加浮小麥；腹脹便溏者，加薏苡仁、枳殼寬中化痰。

3 典型病例

案1 馬某，男，75歲，于1988年1月18日初診。癥見：咳嗽痰色黃且多，自感火旺，咽干咽痛。診見舌質紅苔黃微膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷屬肺熱咳嗽，治宜清熱潤肺，瀉火解毒。處方：蘆根30g，橘紅、炙桑白皮、桔梗、連翹各20 g，炙馬兜鈴、川貝母（去蘆，搗）、敗醬草、白鮮皮各 15 g，黃芩、生甘草各10 g。1劑/d，水煎取汁，溫服，4劑。服藥2劑即咳嗽減輕，痰量減少，現(xiàn)仍咳嗽痰色時黃。治宜化痰止咳，養(yǎng)陰生津。處方：蘆根30 g，連翹、天花粉各20 g，炙桑白皮、桔梗、川貝母（去心、搗）、橘紅、黨參、炙枇杷葉、北沙參各15 g，黃芩、生甘草各10 g。3劑，1劑/d，水煎取汁，溫服。服后咳止癥除。

按 肺為嬌藏，外合皮毛，外感寒熱，皆易致病。蓋外感熱邪之犯肺，非清熱潤肺不為功。馬老洞悉經(jīng)典，治病察源，辨證施治。風熱犯肺，肺失清肅，則咳嗽痰黃；風熱之邪熏蒸，則咽干咽痛；苔黃厚膩，脈滑數(shù)，為濕熱之征。故當清熱與生津法同用。方中蘆根、白鮮皮皆入肺經(jīng)，善清透肺熱，與黃芩、連翹、敗醬草為伍清熱燥濕、瀉火解毒功效更甚；桔梗、橘紅宣肺化痰利咽；川貝母、炙桑白皮、炙馬兜鈴直中肺經(jīng)，三者相合清熱潤肺，化痰止咳效果更為顯著。對于川貝，《本草綱目拾遺》有言：“川貝味甘而補，內(nèi)傷久咳以川貝為宜”。復診方中北沙參、天花粉益氣生津而和胃，炙枇杷葉苦而微寒，可清津傷陰虧而生之虛熱，與沙參相伍，寓清于潤，潤中有清；而黨參，《本草正義》謂之：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊?！贝颂幱弥梢婑R教授對本草之理研之甚深，但不拘于一藥一方，施藥切中肯綮，加之甘草清熱解毒，止咳祛痰，與諸藥相調和的同時顧護胃氣。諸藥合用，潤肺止咳效果顯著。

案2 梁某，女，12歲，于1953年1月2日初診。主訴陣發(fā)性咳嗽1周，每日發(fā)作10余次，發(fā)則氣促，四肢痙掣，目瞼浮腫，口渴欲飲冷。診見舌紅苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷為痙咳，治宜宣肺化痰、清熱解毒，生津止渴。處方：生石膏（搗）25 g，天花粉20g，炙枇杷葉、麥門冬、川貝母（去心，搗）各15g，炒蘇子、杏仁、蜜麻黃、炙甘草、苦桔梗、黃芩各10g。3劑，1劑/d，水煎取汁，每日分3次溫服。復診主訴：服藥3劑，痙咳大效，發(fā)作減輕，日咳5、6次。依前方增換之。處方：生石膏（搗）25g，天花粉20g，炙杷葉、麥門冬、炒蘇子、川貝母（去心，搗）各15 g，杏仁、竹茹、蜜麻黃、炙甘草、苦桔梗、川厚樸各10 g。1劑/d，水煎取汁，每日分3次溫服，3劑。三診主訴：昨日因感冒，鼻流涕，入夜痙咳較頻。治宜清熱化痰，涼血利咽。處方：生石膏（搗）、金銀花（后下）各 25 g，天花粉、板藍根（后下）各 20 g，炒蘇子、桔梗、霜桑葉、川貝母、麥門冬（剪碎）各15 g，蜜麻黃、炙甘草、杏仁各10 g。3劑，1劑/d，水煎取汁，每日分3次溫服。藥后痙咳完全消除。

按 痙咳是由患者咳嗽過程中產(chǎn)生肌肉的劇烈痙攣而得名，而小兒咳嗽主要與呼吸系統(tǒng)疾病相關［8］。馬教授多用麻杏石甘湯加味治療小兒痙咳。方中生石膏、黃芩共奏清熱燥濕、瀉火解毒之功。對于生石膏，《本草綱目》有言：“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中結氣，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣，喘息咽熱?！敝赜蒙嗲鍩釣a火、除煩止咳作用更效，且助于緩解肌肉痙攣；川貝母、炙杷葉與桔梗達清熱潤肺，化痰止咳之效；炒蘇子、川厚樸、杏仁降氣止咳，平喘化痰，潤腸通便，三者共用瀉腑以肅肺；符合《素問·五常政大論篇》：“病在上，取之下”之義?；颊吣坎€浮腫，口渴欲冷飲，故用天花粉生津止渴、利水消腫，正如《本草匯言》曰：“天花粉，退五臟郁熱，如心火盛而舌干口燥，肺火盛而咽腫喉痹，脾火盛而口舌齒腫，痰火盛而咳嗽不寧……又其性甘寒，善能治渴，從補藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴，乃治渴之要藥也?！奔又湺B(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩，蜜麻黃辛散發(fā)汗作用緩和，增強了潤肺止咳之功，宣肺平喘止咳力勝，口渴之癥自消。二診加入竹茹清熱化痰，除煩止嘔；川厚樸燥濕消痰，下氣除滿。三診中霜桑葉平肝明目，與金銀花、板藍根共達清熱解毒，清肺潤燥之效。通下瀉熱之藥過多不免傷及脾胃，炙甘草味甘性平，入脾經(jīng)，功善補益脾氣［9］，調和諸藥。藥后痙咳癥除。

4 結語

對于咳嗽的治療，馬教授認為藥物的使用，不在品類之繁，而在用法之精。因此臨證之中，恪守“理法方藥”之準則，常將傷寒方與溫病方合用，在選擇藥物時，以《本經(jīng)》藥物為首選。馬教授常言：“用藥如用兵，貴在神速；處方如用人，在精而不在多?！瘪R教授認為每味藥都具有稟性天賦，各有其獨到之特性，精研體悟藥性藥理，領會其精髓而善加利用，才能取效于臨床，達到藥到病除的效果。他將《本經(jīng)》藥物按其功效分門別類，每類藥又依《本經(jīng)》之法，分上、中、下三品，綱舉目張，眉目清晰。臨證之時，運用中醫(yī)基礎理論為指導，以辨證施治為中心，將辨證與識藥視同一律，用藥審慎靈巧，藥物品類不離經(jīng)旨，七情配伍不逾法度，根據(jù)病情病勢隨證恰當選用，常收奇效。