俞曉梅，嚴(yán)謹(jǐn)

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013； 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

創(chuàng)傷事件主要指對(duì)個(gè)體生命構(gòu)成威脅或造成嚴(yán)重傷害的生活事件或?yàn)?zāi)難，包括意外事故、癌癥、戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害等。以往人們對(duì)經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的認(rèn)識(shí)集中于焦慮、恐懼、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒，隨著20世紀(jì)心理學(xué)新的研究領(lǐng)域—積極心理學(xué)的出現(xiàn)和興起，大量學(xué)者開始研究對(duì)抗創(chuàng)傷事件或情景(慢性病或自然災(zāi)害等)后積極正向的改變—?jiǎng)?chuàng)傷后成長(zhǎng)(post-traumatic growth,PTG)[1]。研究[2]證實(shí)，PTG可以提高創(chuàng)傷者的生命質(zhì)量，培養(yǎng)積極的應(yīng)對(duì)方式，提高自我效能和實(shí)現(xiàn)心靈成長(zhǎng)。現(xiàn)總結(jié)國(guó)內(nèi)外PTG干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀，以期為我國(guó)PTG的研究提供借鑒和指導(dǎo)。

1 PTG的內(nèi)涵

PTG由Tedeschi等[1]提出，定義為與創(chuàng)傷性的負(fù)性生活事件和情境進(jìn)行抗?fàn)幎w驗(yàn)到的正性心理變化。國(guó)內(nèi)外研究[3-4]指出，PTG的預(yù)測(cè)因素包括人格特質(zhì)、認(rèn)知過(guò)程、社會(huì)支持、人口社會(huì)學(xué)變量及疾病相關(guān)因素等，認(rèn)為高水平成長(zhǎng)主要通過(guò)改善可控性因素實(shí)現(xiàn)。目前，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)的使用最為廣泛,共21個(gè)條目，包括與他人關(guān)系、新生希望、個(gè)人力量、靈性改變和對(duì)生活的感激5個(gè)維度，也稱之為尋找益處(finding benefits)、正性心理改變(positive psychological changes)、感知獲益(perceived benefits)、壓力相關(guān)性成長(zhǎng)(stress-related growth)等。

2 國(guó)內(nèi)外PTG心理干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀

國(guó)外關(guān)于PTG的研究對(duì)象不僅涉及意外創(chuàng)傷和癌癥患者，也包括患者家屬、照顧者，其中以乳腺癌患者的研究最為廣泛，也有針對(duì)艾滋病、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、造血干細(xì)胞移植、慢性腎衰竭等患者[5]。目前，我國(guó)的相關(guān)研究?jī)H涉及意外創(chuàng)傷、孤獨(dú)癥父母、乳腺癌患者，并集中于構(gòu)建本土化的理論框架、測(cè)評(píng)工具的翻譯與編制、影響因素的分析[3]，關(guān)于提高PTG干預(yù)措施的研究較少。

2.1 認(rèn)知-行為療法 美國(guó)頒布指南將認(rèn)知-行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)定為治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)的臨床首選方法[6]，但以PTG為評(píng)價(jià)指標(biāo)的干預(yù)結(jié)果不一致。Zoellner等[7]以40例車禍患者為研究對(duì)象，治療師引導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組患者分享其創(chuàng)傷事件的發(fā)生過(guò)程，并指導(dǎo)患者想象暴露于引發(fā)其焦慮、恐懼等的情境中，同時(shí)進(jìn)行肢體放松訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，CBT可明顯減輕創(chuàng)傷個(gè)體的PTSD癥狀。Groarke等[8]對(duì)初診斷為乳腺癌的患者實(shí)施約5周的認(rèn)知-行為應(yīng)激管理，實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后即刻益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(benefit finding scales,BFS)的得分較常規(guī)組提高，12個(gè)月后重評(píng)結(jié)果的差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因，可能是隨著患病時(shí)間的增長(zhǎng)，常規(guī)組也可感知到創(chuàng)傷事件的意義。我國(guó)學(xué)者[9]針對(duì)不同時(shí)期乳腺癌術(shù)后患者的心理特點(diǎn)及知識(shí)需求編制了《面對(duì)生活，積極生活》手冊(cè)，證實(shí)積極的CBT能有效地增強(qiáng)乳腺癌患者的PTG，這一結(jié)論與國(guó)外研究結(jié)果相似。由于針對(duì)PTG的臨床干預(yù)很少，故需更多的實(shí)證研究加以論證。

2.2 正念冥想療法 研究[10]證實(shí)，經(jīng)冥想練習(xí)的患者表現(xiàn)出更高的PTG，特別是外在狀態(tài)和內(nèi)在情感的變化。正念冥想干預(yù)(mindfulness-based meditation intervention)是在以意念集中和身體練習(xí)為主的正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) 基礎(chǔ)之上發(fā)展而來(lái)的一種新的綜合精神心理療法。有研究[11]對(duì)28例癌癥患者進(jìn)行了為期8周的訓(xùn)練，1次/周，至少持續(xù)80 min/次，該訓(xùn)練方案以專業(yè)治療師指導(dǎo)和家庭作業(yè)為主，循序漸進(jìn)地開展，通過(guò)肢體伸展練習(xí)減輕精神痛苦；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸調(diào)適、坐式冥想、低強(qiáng)度的瑜伽訓(xùn)練，讓其集中注意力感知內(nèi)心的想法和認(rèn)知；同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想觸摸，即各自表達(dá)消極思想，并互相討論抑制其蔓延的方法。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的PTG及個(gè)人成長(zhǎng)、反思、精神狀況有很大提升。正念冥想療法的不足之處為參與者大多主觀地對(duì)該療法有興趣，并希望通過(guò)此療法改善自身精神狀況。因此，該療法的臨床推廣還需開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)其效果。

2.3 MBSR MBSR以團(tuán)體訓(xùn)練課程的形式，教導(dǎo)患者運(yùn)用自己內(nèi)在的身心力量，為自己的身心健康積極地做一些他人無(wú)法替代的事——培育正念來(lái)對(duì)抗疼痛及緊張。主要內(nèi)容包括：患者集中注意力于身體及呼吸的起伏；減少對(duì)客觀存在的擔(dān)憂，同時(shí)增加對(duì)不舒適狀態(tài)的忍耐；通過(guò)瑜伽訓(xùn)練放松肢體和減輕緊張情緒。研究[12]證實(shí)，MBSR對(duì)緩解癌癥患者的焦慮狀態(tài)、情緒混亂、憤怒等有促進(jìn)作用，同時(shí)可提高PTG水平和免疫功能。但由于多數(shù)研究需要的樣本量大且人群分布范圍廣，而傳統(tǒng)的MBSR需面對(duì)面地進(jìn)行指導(dǎo)授課，為此，Nápoles等[12]嘗試以MBSR為基礎(chǔ)建立一套在線干預(yù)方案，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)授課和虛擬教室與患者進(jìn)行交流，減少因客觀因素中斷訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的PTG水平提高。但在MBSR實(shí)施的過(guò)程中，若患者突然中斷冥想或未做好身心準(zhǔn)備，可能會(huì)出現(xiàn)耳鳴、失眠、頭痛等不良癥狀，因此，干預(yù)時(shí)需注意保證患者安全。

2.4 暴露療法 研究[13]表明，獲得實(shí)證研究支持最多的心理療法是暴露療法(exposure therapy)。Hagenaars等[14]對(duì)80例存在PTSD出院患者進(jìn)行了為期3個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化想象暴露，引導(dǎo)患者閉上眼睛，想象置身于創(chuàng)傷事件中，思考產(chǎn)生焦慮癥狀出現(xiàn)的原因；將暴露內(nèi)容刻錄為磁帶讓患者每周重復(fù)聽5次以上，從而改變其對(duì)刺激的感知，建立新的行為模式，結(jié)果證實(shí)，暴露療法可以減輕患者的PTDS癥狀。

2.5 體力活動(dòng) 研究[15]證實(shí)，運(yùn)動(dòng)可預(yù)防疾病發(fā)生、延緩病情進(jìn)展、促進(jìn)患者身心健康。體力活動(dòng)可以通過(guò)情緒的釋放減輕患者的焦慮狀況，社會(huì)支持被看作是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中介因素，是人類遭受創(chuàng)傷后重要的感知因素，運(yùn)動(dòng)作為社會(huì)支持的保護(hù)因素可以提高PTG水平。Crawford等[16]參考《2008美國(guó)人鍛煉指南》，依據(jù)621例婦科癌癥患者運(yùn)動(dòng)方式(有氧運(yùn)動(dòng)和力量運(yùn)動(dòng))的回顧性自我報(bào)告，分析得出，兩種運(yùn)動(dòng)方式患者的PTG和PTGI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究[15]表明，登山運(yùn)動(dòng)與PTG存在相關(guān)性，這種運(yùn)動(dòng)形式的鍛煉強(qiáng)度比走路等有氧運(yùn)動(dòng)更易改善患者的消極情緒，分析原因，可能是力量運(yùn)動(dòng)可以提高機(jī)體功能和健康水平，患者訓(xùn)練后對(duì)外表的自我感知增強(qiáng)、社會(huì)功能改善，對(duì)生活的期望及生活質(zhì)量均得到提高，為其PTG的水平提高提供了一定的支持。

2.6 自我表露/表達(dá) 創(chuàng)傷者通過(guò)表達(dá)內(nèi)心的消極情感，思考創(chuàng)傷意義和自身感受，激發(fā)其創(chuàng)傷后的認(rèn)知加工，從而促進(jìn)PTG。創(chuàng)意藝術(shù)治療[17]以創(chuàng)造性寫作和繪畫來(lái)引導(dǎo)認(rèn)知：從 “如何做自己”、 “怎樣治愈自己”，鼓勵(lì)創(chuàng)傷者不斷剖析內(nèi)心感受。在一項(xiàng)針對(duì)166例創(chuàng)傷兒童的類隨機(jī)試驗(yàn)中，創(chuàng)意藝術(shù)治療可以減輕PTSD產(chǎn)生的機(jī)體精神癥狀[18]。Singer等[19]對(duì)39例血液惡性腫瘤者進(jìn)行了22周的團(tuán)體藝術(shù)治療干預(yù)后，結(jié)果顯示，干預(yù)組與常規(guī)組PTG得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同樣，情感記錄法及表達(dá)性寫作[20]、園藝療法[21]等已被研究者應(yīng)用于不同人群的干預(yù)中，如大學(xué)生、艾滋病感染者等，但結(jié)論卻不完全一致。分析原因，可能與評(píng)估方式及研究對(duì)象的文化程度、干預(yù)時(shí)間、創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。但是，此類措施對(duì)患者的文化水平及社會(huì)環(huán)境要求較高，特別是文化程度較低的患者，可能無(wú)法完成干預(yù)內(nèi)容，因此，極大限制了其適用人群的廣泛性。

2.7 心理咨詢 焦點(diǎn)解決短期干預(yù)(solution-focused brief therapy,SFBT)[22]主要通過(guò)語(yǔ)言的作用強(qiáng)調(diào)個(gè)體正向、積極的能力和特質(zhì)。張薇[23]構(gòu)建了適用于孤獨(dú)癥兒童父母的SFBT方案，結(jié)果證明其可在短期(6個(gè)月)增強(qiáng)患兒父母感知的社會(huì)支持，促進(jìn)目的性反芻性沉思。Garlan等[24]通過(guò)制訂生活錄音計(jì)劃，以半結(jié)構(gòu)化訪談的形式幫助創(chuàng)傷者改變認(rèn)知，但效果在團(tuán)體干預(yù)結(jié)束時(shí)降低，因此，建議增加干預(yù)頻次及與其他干預(yù)方式相結(jié)合。SFBT的實(shí)施需以團(tuán)體形式參與，否則一般達(dá)不到預(yù)期效果，故應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行篩選。

2.8 臨床干預(yù)實(shí)踐 目前,關(guān)于PTG的臨床干預(yù)實(shí)證較少，缺少與臨床治療相結(jié)合的干預(yù)模式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試建立普適性模型。王艷波[25]初步構(gòu)建了適合護(hù)士操作的意外創(chuàng)傷患者PTG干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)提升意外創(chuàng)傷者對(duì)個(gè)人資源的認(rèn)知度，緊扣其認(rèn)知加工的關(guān)鍵期，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后的康復(fù)與成長(zhǎng)。共情[26]、協(xié)調(diào)護(hù)理模式[27]等臨床干預(yù)形式也被證實(shí)可以促進(jìn)創(chuàng)傷患者的成長(zhǎng)，但需更多的臨床研究證明其普適性和適用性。另外，精神整合治療、PTG路徑等新療法也對(duì)PTG有一定作用[28]。

3 展望

我們?cè)诮Y(jié)合臨床特點(diǎn)和借鑒國(guó)外研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同創(chuàng)傷事件、疾病階段和患者特點(diǎn)，探索適合我國(guó)國(guó)情和患者需求的PTG干預(yù)模式。同時(shí)，醫(yī)院管理者需加強(qiáng)對(duì)PTG的重視程度，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)自身相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，以促使PTG理念融入臨床，最終建立適用于我國(guó)患者的普適化系統(tǒng)性干預(yù)模式。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；認(rèn)知行為干預(yù)；綜述

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.010

【中圖分類號(hào)】 R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)07-0045-03

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