張新玉，史肖娜，王丹，覃歡，孫婷婷

(解放軍總醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100853)

胎盤植入(placenta accreta)是產(chǎn)科的危重癥之一，常合并瘢痕子宮、前置胎盤等危險因素存在。如診治不及時或方法不當，極易威脅母兒生命，造成不良妊娠結局[1]。近年來，二胎政策逐步開放，瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦越來越多，對于胎盤植入的診治與護理也成為焦點話題[2]。產(chǎn)科醫(yī)護人員對胎盤植入患者應提高警惕，以防子宮破裂、大出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床路徑(clinical pathway)是以臨床證據(jù)為基礎，利用系統(tǒng)、科學的管理手段，由醫(yī)護人員對具體疾病實施的恰當、有序、高效的臨床工作計劃[3]。為提高胎盤植入患者的護理質量，2014年1月至2016年12月，本研究將臨床路徑應用于解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科收治的45例胎盤植入患者的護理中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科2014年1月至2016年12月收治的胎盤植入患者87例，所有患者均根據(jù)病史、查體及輔助檢查結果診斷為胎盤植入。診斷標準(滿足以下任意一項均可診斷)：術前超聲檢查和/或核磁共振檢查提示胎盤植入者；術中剝離胎盤過程中發(fā)現(xiàn)胎盤植入者；術后病理組織檢查發(fā)現(xiàn)胎盤植入者。根據(jù)胎盤絨毛組織與子宮肌層關系，胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入3種類型[4-5]。本次納入研究的87例患者中，胎盤粘連40例、胎盤植入36例、穿透性胎盤植入11例。按入院先后將87例患者分為觀察組(45例)和對照組(42例)，兩組患者的年齡、孕周、合并瘢痕子宮和前置胎盤情況、胎盤植入類型、行子宮切除術的例數(shù)、平均產(chǎn)后出血量、輸血例數(shù)等，經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具體情況見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準實施，所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術前完善常規(guī)檢查，圍術期密切觀察生命體征及陰道流血情況，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標變化情況，術后給予抗感染、促宮縮、補液等對癥治療，產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血者給予輸血治療[6-8]。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法。(1)圍術期護理：胎盤植入患者入院后根據(jù)疾病特點及診斷、類型進行宣教；指導和幫助患者完成術前常規(guī)檢查，積極主動做好手術的準備工作；術中應根據(jù)手術進展情況積極配合醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征變化，做好應對大出血、子宮切除以及搶救等突發(fā)情況的準備[9-10]；術后告知患者可能出現(xiàn)的出血、腹痛、炎癥、發(fā)熱等并發(fā)癥，解釋每種治療藥物的作用和原理，同時注意觀察患者圍術期的飲食、睡眠及二便情況，護理等級變化后及時指導患者下地活動和功能鍛煉。(2)心理護理：從專業(yè)知識的角度對患者進行心理疏導，記錄心理負擔較重患者的心理狀況并列入交班內(nèi)容，告知主管醫(yī)生；對于患者及其家屬提出的問題耐心解答，幫助其放下思想包袱，以建立融洽和諧的護患關系，提升依從性[11]。(3)并發(fā)癥護理及出院指導：注意觀察和記錄胎盤植入患者圍術期的并發(fā)癥情況，及時向產(chǎn)科醫(yī)生匯報，給予對癥治療；出院時給予護理指導，制訂復查計劃，做好登記，隨訪患者康復情況。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，制訂臨床路徑計劃，給予個體化護理：以衛(wèi)生部臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單為基礎，結合本院硬件條件、護理醫(yī)護人員知識水平以及自身經(jīng)驗，以入院時間為橫軸，遵循診斷與分型-完善檢查與病情評估-知情同意與術前準備-圍術期護理管理-術后康復相關護理的流程，參照產(chǎn)科醫(yī)生引入并采用的臨床路徑醫(yī)囑制成相應的護理路徑表單，具體內(nèi)容如下：(1)在下列方面制訂統(tǒng)一操作規(guī)范，即床邊操作、病房管理、巡視交班、緊急情況處置等；(2)在下列與患者溝通方面制訂標準用語，即疾病認知、答疑解惑、心理護理；(3)在下列方面制訂標準化流程記錄單，即遵從醫(yī)囑、按時服藥、飲食控制、功能鍛煉；(4)所有護理人員參照護理路徑表單，根據(jù)患者具體情況操作執(zhí)行，及時記錄護理路徑完成及變異情況，每月進行階段小結和修正[9]。實施臨床路徑過程中遵循以下原則：(1)護理流程標準化，全體護理人員參照統(tǒng)一的、標準化的流程執(zhí)行操作，避免由于護理人員知識水平不一、耐心責任心不夠、交班記錄不及時、標準規(guī)范不統(tǒng)一造成的護理質量下降問題。(2)護理工作個體化，有些胎盤植入患者病情急重，發(fā)展變化快，當出現(xiàn)病情變化或某種原因致脫離臨床路徑的情況發(fā)生時，要及時向產(chǎn)科醫(yī)生報告，共同處置，處置過程中應根據(jù)醫(yī)囑處理的原則，實時修正該臨床路徑計劃，以改善母兒結局為最終目的，配合產(chǎn)科醫(yī)生實施護理工作。(3)反饋修正實時化，變異(variation)指個別患者偏離標準臨床路徑的情況或沿著標準臨床路徑接受醫(yī)療、護理過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對于變異情況不斷發(fā)現(xiàn)、處置的過程也是對臨床路徑不斷改進、完善的過程，日常工作之余科室應組織護理人員進行胎盤植入相關知識和具體案例學習，并注意對各種變異情況進行總結，不斷對臨床路徑進行改善修正。

1.3 觀察指標 (1)記錄并比較兩組患者的住院時間及住院費用。(2)評價并比較兩組患者的護理滿意度情況。采用醫(yī)院自制的護理滿意度評價表在患者出院時對其進行調(diào)查，評價表內(nèi)容包括患者個人的護理體驗(包括護士床邊操作、日常病房管理、護理交班巡視、問題答疑解惑、緊急情況處置)、對疾病認知(包括疾病科普認知程度和自身病情認知程度)、自我管理(包括飲食睡眠控制、按時定量服藥、遵守依從醫(yī)囑、自我功能鍛煉)、心理調(diào)節(jié)等4個維度，總分100分，得分>85分為非常滿意,70～85分為滿意，<70分為不滿意。

2 結果

結果顯示，觀察組患者的住院時間和費用均少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；觀察組患者的護理滿意度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體情況見表2。

表2 兩組患者組住院時間、費用及護理滿意度的比較

3 討論

從20世紀90年代開始，循證醫(yī)學以臨床證據(jù)為基礎的理念在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，“臨床路徑”的概念是循證醫(yī)學發(fā)展的理論成果之一[12]，具體到護理方面，其規(guī)范化和持續(xù)質量改進(根據(jù)不同變異情況)的特點能夠充分發(fā)揮臨床護理人員的主觀能動性，合理利用醫(yī)院的軟硬件資源，減低醫(yī)護費用和治療成本[13]；而且隨著臨床路徑工作的開展深入，通過逐步積累修正，有利于路徑計劃更加完善、逐步減少變異情況的發(fā)生，貼合工作實際[14]。本研究將臨床路徑應用于胎盤植入患者護理中，對其實施規(guī)范化的個體護理,結果顯示，觀察組患者的住院時間和費用均少于對照組患者，護理滿意度高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。說明將臨床路徑應用于胎盤植入患者中，能夠減少護理工作量，避免無效護理(即對患者病情改善毫無意義的護理措施)，提高了護理工作規(guī)范化程度及工作效率[15]；同時，有利于降低患者的醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者對護理的滿意度。

引入臨床路徑只是手段，提高護理人員的整體知識水平、積累護理經(jīng)驗、增強各種變異情況的處置能力才是提升護理質量的根本方法[16]。2015年美國政府提出“精準醫(yī)療”計劃，郎景和院士對我國婦產(chǎn)科領域“精準醫(yī)療”概念進行了定義，即確?；颊咴诤线m的時間以合適的劑量得到合適的治療，且確保疾病后遺癥最小、效果最好；同時指出精準醫(yī)療的本質是個體化醫(yī)療[17]。因此與之相應的護理工作應該是“精準護理”或“個體化護理”，根據(jù)不同患者具體病情實施相應的護理管理。本研究對個體化護理進行總結，首先是基于疾病本身的護理，即根據(jù)不同疾病特點制訂相應標準化、規(guī)范化護理流程；其次是在此基礎上根據(jù)患者具體情況實施的個體化護理。產(chǎn)科護理工作具有工作內(nèi)容瑣碎、責任重大、緊急情況處置要求高等特點，處置胎盤植入一類危急重癥患者難度高，易出現(xiàn)各種問題。而護理人員對疾病認知水平不一，對危重癥處理經(jīng)驗有限，因此，制訂與科室實際情況相稱的標準化臨床路徑能夠使大部分護理工作規(guī)范統(tǒng)一起來，增強對胎盤植入患者護理工作開展的針對性和計劃性。本次研究結果表明，應用臨床路徑對胎盤植入患者進行護理，有利于降低患者的醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者對護理的滿意度。

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