張新玉，史肖娜，王丹，覃歡，孫婷婷

(解放軍總醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100853)

胎盤植入(placenta accreta)是產(chǎn)科的危重癥之一，常合并瘢痕子宮、前置胎盤等危險因素存在。如診治不及時或方法不當(dāng)，極易威脅母兒生命，造成不良妊娠結(jié)局[1]。近年來，二胎政策逐步開放，瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦越來越多，對于胎盤植入的診治與護理也成為焦點話題[2]。產(chǎn)科醫(yī)護人員對胎盤植入患者應(yīng)提高警惕，以防子宮破裂、大出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床路徑(clinical pathway)是以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，利用系統(tǒng)、科學(xué)的管理手段，由醫(yī)護人員對具體疾病實施的恰當(dāng)、有序、高效的臨床工作計劃[3]。為提高胎盤植入患者的護理質(zhì)量，2014年1月至2016年12月，本研究將臨床路徑應(yīng)用于解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科收治的45例胎盤植入患者的護理中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科2014年1月至2016年12月收治的胎盤植入患者87例，所有患者均根據(jù)病史、查體及輔助檢查結(jié)果診斷為胎盤植入。診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下任意一項均可診斷)：術(shù)前超聲檢查和/或核磁共振檢查提示胎盤植入者；術(shù)中剝離胎盤過程中發(fā)現(xiàn)胎盤植入者；術(shù)后病理組織檢查發(fā)現(xiàn)胎盤植入者。根據(jù)胎盤絨毛組織與子宮肌層關(guān)系，胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入3種類型[4-5]。本次納入研究的87例患者中，胎盤粘連40例、胎盤植入36例、穿透性胎盤植入11例。按入院先后將87例患者分為觀察組(45例)和對照組(42例)，兩組患者的年齡、孕周、合并瘢痕子宮和前置胎盤情況、胎盤植入類型、行子宮切除術(shù)的例數(shù)、平均產(chǎn)后出血量、輸血例數(shù)等，經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具體情況見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，圍術(shù)期密切觀察生命體征及陰道流血情況，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)變化情況，術(shù)后給予抗感染、促宮縮、補液等對癥治療，產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血者給予輸血治療[6-8]。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法。(1)圍術(shù)期護理：胎盤植入患者入院后根據(jù)疾病特點及診斷、類型進行宣教；指導(dǎo)和幫助患者完成術(shù)前常規(guī)檢查，積極主動做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作；術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)進展情況積極配合醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征變化，做好應(yīng)對大出血、子宮切除以及搶救等突發(fā)情況的準(zhǔn)備[9-10]；術(shù)后告知患者可能出現(xiàn)的出血、腹痛、炎癥、發(fā)熱等并發(fā)癥，解釋每種治療藥物的作用和原理，同時注意觀察患者圍術(shù)期的飲食、睡眠及二便情況，護理等級變化后及時指導(dǎo)患者下地活動和功能鍛煉。(2)心理護理：從專業(yè)知識的角度對患者進行心理疏導(dǎo)，記錄心理負擔(dān)較重患者的心理狀況并列入交班內(nèi)容，告知主管醫(yī)生；對于患者及其家屬提出的問題耐心解答，幫助其放下思想包袱，以建立融洽和諧的護患關(guān)系，提升依從性[11]。(3)并發(fā)癥護理及出院指導(dǎo)：注意觀察和記錄胎盤植入患者圍術(shù)期的并發(fā)癥情況，及時向產(chǎn)科醫(yī)生匯報，給予對癥治療；出院時給予護理指導(dǎo)，制訂復(fù)查計劃，做好登記，隨訪患者康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，制訂臨床路徑計劃，給予個體化護理：以衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單為基礎(chǔ)，結(jié)合本院硬件條件、護理醫(yī)護人員知識水平以及自身經(jīng)驗，以入院時間為橫軸，遵循診斷與分型-完善檢查與病情評估-知情同意與術(shù)前準(zhǔn)備-圍術(shù)期護理管理-術(shù)后康復(fù)相關(guān)護理的流程，參照產(chǎn)科醫(yī)生引入并采用的臨床路徑醫(yī)囑制成相應(yīng)的護理路徑表單，具體內(nèi)容如下：(1)在下列方面制訂統(tǒng)一操作規(guī)范，即床邊操作、病房管理、巡視交班、緊急情況處置等；(2)在下列與患者溝通方面制訂標(biāo)準(zhǔn)用語，即疾病認知、答疑解惑、心理護理；(3)在下列方面制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程記錄單，即遵從醫(yī)囑、按時服藥、飲食控制、功能鍛煉；(4)所有護理人員參照護理路徑表單，根據(jù)患者具體情況操作執(zhí)行，及時記錄護理路徑完成及變異情況，每月進行階段小結(jié)和修正[9]。實施臨床路徑過程中遵循以下原則：(1)護理流程標(biāo)準(zhǔn)化，全體護理人員參照統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的流程執(zhí)行操作，避免由于護理人員知識水平不一、耐心責(zé)任心不夠、交班記錄不及時、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一造成的護理質(zhì)量下降問題。(2)護理工作個體化，有些胎盤植入患者病情急重，發(fā)展變化快，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或某種原因致脫離臨床路徑的情況發(fā)生時，要及時向產(chǎn)科醫(yī)生報告，共同處置，處置過程中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑處理的原則，實時修正該臨床路徑計劃，以改善母兒結(jié)局為最終目的，配合產(chǎn)科醫(yī)生實施護理工作。(3)反饋修正實時化，變異(variation)指個別患者偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的情況或沿著標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑接受醫(yī)療、護理過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對于變異情況不斷發(fā)現(xiàn)、處置的過程也是對臨床路徑不斷改進、完善的過程，日常工作之余科室應(yīng)組織護理人員進行胎盤植入相關(guān)知識和具體案例學(xué)習(xí)，并注意對各種變異情況進行總結(jié)，不斷對臨床路徑進行改善修正。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較兩組患者的住院時間及住院費用。(2)評價并比較兩組患者的護理滿意度情況。采用醫(yī)院自制的護理滿意度評價表在患者出院時對其進行調(diào)查，評價表內(nèi)容包括患者個人的護理體驗(包括護士床邊操作、日常病房管理、護理交班巡視、問題答疑解惑、緊急情況處置)、對疾病認知(包括疾病科普認知程度和自身病情認知程度)、自我管理(包括飲食睡眠控制、按時定量服藥、遵守依從醫(yī)囑、自我功能鍛煉)、心理調(diào)節(jié)等4個維度，總分100分，得分>85分為非常滿意,70～85分為滿意，<70分為不滿意。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時間和費用均少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組患者的護理滿意度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見表2。

表2 兩組患者組住院時間、費用及護理滿意度的比較

3 討論

從20世紀90年代開始，循證醫(yī)學(xué)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的理念在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，“臨床路徑”的概念是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論成果之一[12]，具體到護理方面，其規(guī)范化和持續(xù)質(zhì)量改進(根據(jù)不同變異情況)的特點能夠充分發(fā)揮臨床護理人員的主觀能動性，合理利用醫(yī)院的軟硬件資源，減低醫(yī)護費用和治療成本[13]；而且隨著臨床路徑工作的開展深入，通過逐步積累修正，有利于路徑計劃更加完善、逐步減少變異情況的發(fā)生，貼合工作實際[14]。本研究將臨床路徑應(yīng)用于胎盤植入患者護理中，對其實施規(guī)范化的個體護理,結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時間和費用均少于對照組患者，護理滿意度高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。說明將臨床路徑應(yīng)用于胎盤植入患者中，能夠減少護理工作量，避免無效護理(即對患者病情改善毫無意義的護理措施)，提高了護理工作規(guī)范化程度及工作效率[15]；同時，有利于降低患者的醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者對護理的滿意度。

引入臨床路徑只是手段，提高護理人員的整體知識水平、積累護理經(jīng)驗、增強各種變異情況的處置能力才是提升護理質(zhì)量的根本方法[16]。2015年美國政府提出“精準(zhǔn)醫(yī)療”計劃，郎景和院士對我國婦產(chǎn)科領(lǐng)域“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念進行了定義，即確保患者在合適的時間以合適的劑量得到合適的治療，且確保疾病后遺癥最小、效果最好；同時指出精準(zhǔn)醫(yī)療的本質(zhì)是個體化醫(yī)療[17]。因此與之相應(yīng)的護理工作應(yīng)該是“精準(zhǔn)護理”或“個體化護理”，根據(jù)不同患者具體病情實施相應(yīng)的護理管理。本研究對個體化護理進行總結(jié)，首先是基于疾病本身的護理，即根據(jù)不同疾病特點制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護理流程；其次是在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況實施的個體化護理。產(chǎn)科護理工作具有工作內(nèi)容瑣碎、責(zé)任重大、緊急情況處置要求高等特點，處置胎盤植入一類危急重癥患者難度高，易出現(xiàn)各種問題。而護理人員對疾病認知水平不一，對危重癥處理經(jīng)驗有限，因此，制訂與科室實際情況相稱的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑能夠使大部分護理工作規(guī)范統(tǒng)一起來，增強對胎盤植入患者護理工作開展的針對性和計劃性。本次研究結(jié)果表明，應(yīng)用臨床路徑對胎盤植入患者進行護理，有利于降低患者的醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者對護理的滿意度。

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