施舒，郭蕾，賴家薇，趙逸彬，林咸明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

腦卒中具有高發(fā)病率及高致殘率的特點，約有2/3的患者遺留有不同程度的后遺癥[1]，包括肢體功能殘疾以及神經(jīng)心理功能障礙。腦卒中中約有70%患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[2]，其中又以記憶障礙最為普遍?；颊咴谀X卒中后的3～15個月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的記憶力減退，約有9%的患者最終發(fā)展為癡呆[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，卒中后的1年內(nèi)是認(rèn)知障礙的高發(fā)期[4]，因而及時采取治療措施來預(yù)防及延緩病情發(fā)展十分重要。目前臨床上對于腦卒中后記憶障礙治療措施較為局限，針灸在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有一定的優(yōu)勢。筆者試從“心藏神、腎藏精”理論出發(fā)，從心、腎論治，結(jié)合“理法方術(shù)”的思維模式來探討腦卒中后記憶障礙的針灸取穴和施術(shù)規(guī)律，以期為臨床診治提供一定的思路。

1 病位在腦，與心、腎密切相關(guān)，基本病機為腎虛瘀閉

中醫(yī)古文獻(xiàn)中沒有“記憶障礙”這一病名?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將記憶障礙定義為個人處于一種不能記住或回憶信息或技能的狀態(tài)，有可能是由于病理生理性的或情境性的原因引起的永久性或暫時性的記憶障礙。腦卒中后記憶障礙主要表現(xiàn)為記憶減退和遺忘，患者出現(xiàn)識記、保存、再認(rèn)和回憶能力的普遍減退，同時伴隨時間、地點的定向障礙。由臨床癥狀可見，記憶障礙在中醫(yī)學(xué)中可對應(yīng)為健忘。《內(nèi)經(jīng)》中稱之為喜忘、善忘；《肘后方》中稱之為多忘；《備急千金要方》中稱之為好忘。而“健忘”一詞，最早出現(xiàn)于《太平圣惠方》，其后諸代醫(yī)家均以健忘作為病名，沿用至今。

1.1 心神不足是記憶障礙的關(guān)鍵所在 心主神明，為君主之官?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”說明人體一切精神心理活動的正常進(jìn)行有賴于心的調(diào)控，這是指心主精神意識思維活動而言，脫胎于我國古代的“心靈論”哲學(xué)思想體系[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸笆扔荒軇谄淠浚安荒芑笃湫?。”就是把心作為思維、意識器官來看待的。腦在中醫(yī)學(xué)中為奇恒之腑之一，腦為元神之府，在藏神、主神明功能上與心相類似，并且在中醫(yī)古籍中，其功能較晚才為各醫(yī)家認(rèn)識以及獨立于心之外。因此，在某種程度上腦的功能可歸屬于心的功能范疇之內(nèi)。因此，筆者認(rèn)為在治療神志病方面，可以將“心腦”視為一個整體，心腦同治，共奏調(diào)神之效。當(dāng)心主神明的統(tǒng)攝調(diào)控作用失常，則出現(xiàn)一系列精神癥狀，而記憶障礙正是其中之一。

心藏神這一功能的正常發(fā)揮，其基礎(chǔ)正在于心的另一主要功能，即心主血脈?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“血者，神氣也?！鄙裰净顒拥奈镔|(zhì)基礎(chǔ)在于營血?！峨s病源流犀燭》曰：“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙。”可見血氣充足，脈道通利是神志活動正常的基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦卒中患者在血流動力學(xué)方面存在“濃、黏、瘀、滯”等改變，血流速度緩慢，對大腦的血流灌注下降[6]。小島正三等[7]通過實驗發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎合并雙側(cè)椎動脈燒灼所致的完全性腦缺血和一過性腦缺血動物模型，均可出現(xiàn)記憶能力障礙。另一方面腦卒中后遺留各種后遺癥，遷延難愈，正所謂“久病入絡(luò)，必有瘀血”，瘀血既是腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一，也是腦卒中發(fā)病后的病理產(chǎn)物，是致使各種后遺癥出現(xiàn)的主要原因。當(dāng)瘀血閉阻于脈絡(luò)，尤其是心絡(luò)以及腦竅，影響營血對臟腑正常的濡養(yǎng)作用，一則致使心神不足，心難以發(fā)揮正常藏神作用；另則使腦竅失于濡養(yǎng)，蒙蔽清竅，導(dǎo)致識記、保存、再認(rèn)、回憶能力的普遍減退以及定向障礙而表現(xiàn)為記憶障礙。

1.2 腎精虧虛是記憶障礙的基礎(chǔ)所在 腎為先天之本，五臟六腑之大主，又為陰陽水火之宅，內(nèi)藏真陰真陽，皆以腎精為基礎(chǔ)而化生?！毒霸廊珪吩唬骸拔迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I病多虛，可表現(xiàn)在精、陰、陽、氣的不足，但其根本在于腎精虧虛，腎精來源于先天，有賴后天脾胃清氣的滋養(yǎng)。朱丹溪認(rèn)為人體“陽常有余，陰常不足”，腦卒中患者大多年齡較大，腎精減少，腎陰腎水化生乏源，因肝腎同源，腎水不能滋涵肝木，致使肝陽上亢，最終可導(dǎo)致腦卒中的出現(xiàn)。由此可見，腎精虧虛是導(dǎo)致腦卒中的病理基礎(chǔ)之一。

《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管；血管無氣，必停留而瘀”，“元氣者腎氣也。”而腎氣化生之源正是腎精。這說明，腎精虧虛能導(dǎo)致瘀血出現(xiàn)。腦卒中后記憶障礙，其病機本虛標(biāo)實，腎精虧虛為本，瘀血閉阻為標(biāo)?，F(xiàn)代研究證實，腦卒中以及卒中后后遺癥的發(fā)生與腎虛血瘀這一病機密切相關(guān)[8]。

腎藏精舍志，主骨生髓?！鹅`樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志；腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！薄夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》曰：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄侗孀C錄·健忘門》曰：“人有年老而健忘者，人以為心血之涸，誰知腎水之竭乎?！薄锻踔倨驷t(yī)案》曰：“腎主精髓，腦為髓海，腎脈趨足心入跟中，絡(luò)于舌。腎精髓有虧，腦力為之不贍，宗脈失所榮養(yǎng)，頭腦眩暈，記憶善忘?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)，腎腦的關(guān)系可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。腦髓的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)是腦內(nèi)神經(jīng)元和神經(jīng)營養(yǎng)因子，而神經(jīng)干細(xì)胞是腎精的物質(zhì)體現(xiàn)，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)的功能則是腎精的功能體現(xiàn)[9]。記憶障礙與腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞的減少，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)功能的紊亂密切相關(guān)[10]。這說明腎精虧虛，腦髓化生乏源，髓海失養(yǎng)，則出現(xiàn)善忘，即為記憶障礙。由此可見，腎精虧虛可直接導(dǎo)致記憶障礙。

綜上所述，腎精虧虛可致血瘀以及肝陽上亢，是腦卒中發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一，同時又可直接導(dǎo)致記憶障礙，兩兩相合，腎精虧虛可謂腦卒中后記憶障礙的基礎(chǔ)所在。

2 心腎同治，補腎益髓，化瘀開竅

由上可知，卒中后記憶障礙的病位在腦，與心、腎關(guān)系密切，其病主在血分，病理產(chǎn)物以瘀血為主，其證本虛標(biāo)實，腎精虧虛，瘀血閉阻，心神不足為其病機關(guān)鍵。針灸治療卒中后記憶障礙通過糾正經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑功能的失衡狀態(tài)，補其虛而瀉其實，延緩病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。

心(腦)腎二者密切相關(guān)。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·健》曰：“心不下交與腎，則大亂其神明；腎不上交與心，精氣伏而不用?！恃a腎而使之時上，養(yǎng)心而使之善下，則神氣清明，志意常治，而何健忘之有?！薄额愖C治裁》曰：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”，“治健忘者，必交其心腎，使心之神明下通于腎；腎之精華上升于腦。精能生氣，氣能生神，神定氣清，自鮮遺忘之失?！币虼诵?腦)腎同治，則功效備矣。臨證宜遵循“標(biāo)本兼治”的原則，治療之本在于補腎精，腎精得充，則腎之元氣充沛，腎陰化生有源，即可涵養(yǎng)肝木，使肝木不亢，又可上升于腦，使髓海充盈，神定氣清則健忘自緩；治療之標(biāo)在于化瘀開竅，瘀血既除，血脈和利，心神得養(yǎng)，竅清神明則健忘自除。

3 選穴以補腎之穴為本，化瘀之穴為輔，佐以調(diào)神之穴

太溪穴為足少陰腎經(jīng)之原穴，是腎經(jīng)氣血、經(jīng)絡(luò)之氣會集之所，具有補腎培本、益髓生精作用?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“五藏六府之有病者，皆取其原也。”《針灸大成》曰：“腎虛腰痛太溪，腎俞?！标愐試萚11]研究表明，針刺太溪穴可引起腎臟組織蛋白質(zhì)NAD依賴型異檸檬酸脫氫酶和醌氧化還原酶表達(dá)增加，增強腎臟能量和物質(zhì)代謝機能。另有研究表明，針刺老年人的太溪穴可引起額葉與顳葉的腦功能網(wǎng)絡(luò)連通性增加；可引起更強的腦區(qū)間的信息交互作用；可調(diào)節(jié)衰老相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)連接[12]。懸鐘別名絕骨，屬足少陽膽經(jīng)，為八會穴之髓會，有填精益髓，補腎健腦之效。鄧柏穎等[13]研究表明，針刺懸鐘能降血脂、增加腦血流量，使髓海充養(yǎng)，氣血調(diào)順。風(fēng)府位于督脈上，督脈作為連通腎與腦之通道，風(fēng)府為督脈入腦之門戶，故針風(fēng)府有助于腎精上充于髓海。

膈腧為八會穴之血會，膈腧上則心俞，心主血，下則肝俞，肝藏血，故膈俞為血會。又膈腧?qū)僮闾柊螂捉?jīng)，而足太陽膀胱經(jīng)為多血少氣之脈?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“(膈腧)主胸脅心痛，痰瘧，痃癖，主一切血疾?！惫孰蹼蚓哂谢钛鲋В纫则?qū)上半身瘀血為主。血海屬足太陰脾經(jīng)穴，《金針梅花詩鈔》曰：“緣何血海動波瀾，統(tǒng)血無權(quán)血妄行。”《針灸甲乙經(jīng)》曰：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之?！闭f明血海穴能引血歸經(jīng)，治血分諸病。膈腧與血海同用，則化瘀之功倍矣。

神門為手少陰心經(jīng)之原穴，具有清心開竅之效，主治神志類疾病，與腎之原穴太溪穴相配，水火既濟，共奏交通心腎之功。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于陰維脈，心包絡(luò)是心臟所主的經(jīng)脈、心不受邪，由心包代心受邪而為病，凡邪犯心包影響心的神志病和氣滯脈中心絡(luò)瘀阻所致病癥皆取本穴。內(nèi)關(guān)與神門兩穴相合，共調(diào)心神。

4 針灸并施，補虛瀉實

太溪穴、懸鐘穴針刺宜用補法，意在補腎精之虛。太溪在補法基礎(chǔ)上可加用灸法?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“太溪者……刺入三分，留七呼，灸三壯?！碧a法可補腎益髓，加以灸法，以收引火歸元之功。膈腧、血海宜用瀉法，針刺得氣后，血海施以捻轉(zhuǎn)提插瀉法，膈腧位于背部，其深部為肺臟，提插手法易刺傷臟器，可施以捻轉(zhuǎn)瀉法。由于瘀血為陰邪，可加用艾灸通調(diào)陽氣，溫經(jīng)活血，兩穴相合以瀉其實。神門、內(nèi)關(guān)、風(fēng)府宜在針刺得氣后施以平補平瀉法，以局部出現(xiàn)酸脹感為宜。

5 結(jié)語

卒中后記憶障礙符合心腎同病的病機特點。腎精虧虛為本，一方面可致肝陽上亢及血瘀，另一方面又直接導(dǎo)致髓?？仗摱掠洃浾系K；心神不足為其關(guān)鍵，心神不足則統(tǒng)攝失調(diào)，神志昏聵，從而出現(xiàn)記憶障礙；而瘀血在其中既是病理產(chǎn)物又是引起臟腑功能失衡的病理基礎(chǔ)。針灸診治以“心藏神”“腎藏精”理論為依據(jù)，結(jié)合“理法方術(shù)”思維模式探討取穴思路。針灸并施，心腎同治，補虛泄實，兼予散瘀。臨證選用腎腧、懸鐘施以補法以補腎精之虛；選用風(fēng)府平補平瀉助腎精上充腦竅；選用神門、內(nèi)關(guān)平補平瀉以調(diào)心神之不足；更加以膈腧、血海施以瀉法以除瘀血之弊。心腎同調(diào)，為臨床針灸治療卒中后記憶障礙提供一定的思路。