程健，王林友，徐曉俊，華淺近

靜脈受壓綜合征（IVCS）又稱Cockett綜合征，髂靜脈壓迫不僅造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，還是下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張的原因之一，同時(shí)也是繼發(fā)髂-股靜脈血栓的重要潛在因素[1]。而應(yīng)用腔內(nèi)血管重建術(shù)治療此征能取得極佳療效，術(shù)后隨訪中，靜脈血管造影（DSA）是目前國際上診斷髂靜脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但是因其有創(chuàng)及費(fèi)用高等原因，尚未廣泛普及。近年來，隨著CT檢查技術(shù)的進(jìn)步，多層螺旋CT血管成像（MSCTA）成為診斷IVCS和術(shù)后隨訪的新方法和重要檢查手段[2]。本研究旨在探索CTA檢查在顯示髂靜脈支架位置、形態(tài)及血栓情況，為術(shù)后隨訪提供無創(chuàng)而精準(zhǔn)的手段。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2010年 1月至2015年6月浙江省臺州市立醫(yī)院收治的已行支架腔內(nèi)治療術(shù)后IVCS患者76例，其中男31例，女45例；年齡48～69歲；術(shù)后2年隨訪期。所有病例均口服華法林抗凝治療1年以上。

1.2 檢查方法 采用GElightspeed VCT 64層螺旋CT，患者仰臥足先進(jìn)掃描體位，采用間接法MSCTA，用高壓注射器從肘靜脈注射優(yōu)維顯120 ml（370 mgI/ml），注射速率為3.5 ml/s。采用雙時(shí)相掃描，1期掃描：掃描范圍從第2腰椎上緣水平（腎靜脈以下）至恥骨聯(lián)合以下，利用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，于下腔靜脈劃定跟蹤區(qū)域，閾值達(dá)100 Hu自動(dòng)觸發(fā)掃描，若延遲120 s時(shí)，下腔靜脈密度達(dá)不到此值，手動(dòng)觸發(fā)掃描。2期掃描：掃描范圍不變，延遲時(shí)間180 s。兩期掃描參數(shù)均為：探測器準(zhǔn)直16.0 mm×1.5 mm，螺距為1.0mm，掃描視野35～44 cm。掃描條件：電壓130 kV，電流250～300 mA。圖像后處理：重建層厚0.25～0.75 mm，重建間隔0.1～0.2mm；后處理方式：多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIR）。

所有患者CT檢查后2～3 d內(nèi)行下肢血管順行造影檢查，采用 SIEMENS800大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，左股靜脈穿刺置管注入優(yōu)維顯40 ml行髂股靜脈造影。

1.3 圖像評價(jià) 圖像評價(jià)采用雙盲法，分別由兩位CT室和兩位DSA室高級職稱醫(yī)師擔(dān)任。以DSA檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CTA評估支架位置及形態(tài)，測量支架上端與髂靜脈開口的距離及支架最窄處直徑，與DSA測量距離比較，兩者誤差在2 mm以內(nèi)視為支架位置及形態(tài)相符。同時(shí)觀察兩種檢查方法對支架內(nèi)血栓形成的檢出情況。

2 結(jié)果

CTA與DSA測量距離誤差2mm有28例（36.8%），誤差 1 mm 有 38例（50%），誤差接近0mm有10例（13.2%），CTA與 DSA檢查結(jié)果一致，符合率100%。CTA檢查發(fā)現(xiàn)22例支架內(nèi)附壁血栓形成，DSA檢查發(fā)現(xiàn)20例。

3 討論

正常人群中左側(cè)髂總靜脈受壓比較多見，這與其解剖結(jié)構(gòu)有重要關(guān)系。左右兩側(cè)髂靜脈在約腰 L4～5平面匯合為下腔靜脈，左側(cè)髂總靜脈容易受到左側(cè)髂總動(dòng)脈與骶骨岬間隙的壓迫導(dǎo)致狹窄，引起內(nèi)膜增生、腔內(nèi)粘連閉塞[3]。造成靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高，同時(shí)也是繼發(fā)深靜脈血栓的重要潛在因素。隨著腔內(nèi)血管重建術(shù)的治療應(yīng)用，髂靜脈支架植入術(shù)后患者的靜脈回流及小腿的肌泵作用有明顯的提高，靜脈壓力顯著降低，腔內(nèi)治療已成為目前治療此病的最有效手段。經(jīng)支架植入術(shù)后的長期隨訪中，10年通暢率可達(dá)86%[4]，因此保證髂靜脈流入、流出道的通暢是維持腔內(nèi)治療的關(guān)鍵。

下肢深靜脈造影不但是檢查下肢靜脈病變的可靠方法，也是治療的依據(jù)。對于髂靜脈狹窄腔內(nèi)治療后隨訪的檢查與診斷，DSA是傳統(tǒng)檢查手段也是標(biāo)準(zhǔn)之一，較好顯示管腔及管壁形態(tài)、側(cè)支血管分布、遠(yuǎn)端流速及壓力，并且發(fā)現(xiàn)血栓后可同時(shí)進(jìn)行溶栓治療，但是高費(fèi)用和有創(chuàng)性是其主要弊端。隨著MSCTA技術(shù)的不斷發(fā)展及多種圖像后處理技術(shù)的運(yùn)用，完全可以滿足對小血管的顯示要求。多層螺旋CT增強(qiáng)檢查時(shí)間短，任意重建各種平面的圖像，沒有操作者依賴性，可對髂動(dòng)、靜脈進(jìn)行多角度、多方位觀察，進(jìn)一步評估支架位置形態(tài)及穩(wěn)定性和支架內(nèi)血栓情況；高分辨率CT不只可以顯示血管本身病變，還可以顯示血管周圍骨骼、組織形態(tài)、對血管的壓迫情況、支架形態(tài)位置及髂靜脈受壓情況[5]。

本研究結(jié)果顯示，CTA對髂靜脈支架術(shù)后位置、形態(tài)及支架內(nèi)血栓的顯示與DSA具有較好的一致性。文獻(xiàn)報(bào)道MSCTA診斷下肢深靜脈血栓有很高的準(zhǔn)確性，與常規(guī)經(jīng)股靜脈造影相比，MSCTA檢出血栓的準(zhǔn)確率為 94%～100%[6]。當(dāng)對比劑充盈良好時(shí)，高質(zhì)量MSCTA圖像對血栓顯示極佳；但是當(dāng)對比劑充盈不佳時(shí)，血栓顯示會(huì)受限，MSCTA自身也存在缺點(diǎn)和不足，檢查費(fèi)用高、腎功能不全及血栓假陽性等因素使該項(xiàng)檢查受到一定限制。

綜上所述，MSCTA能準(zhǔn)確評估支架形態(tài)位置和髂靜脈受壓情況，同時(shí)能清楚顯示 IVCS繼發(fā)的支架內(nèi)血栓情況，是診斷IVCS支架術(shù)后的有效檢查方法。

[1] 趙渝,李德衛(wèi),時(shí)德,等.髂靜脈受壓綜合征的解剖基礎(chǔ)[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(12)：745-746.

[2] 孫輝紅,陳群林,林征宇,等.直接法多層螺旋CT髂靜脈成像診斷髂靜脈壓迫綜合征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(9)：1792-1795.

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[4] 葉開創(chuàng),陸信武,李維敏,等.順行靜脈造影在非血栓性髂靜脈受壓綜合征中的診斷價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2009,29(9)：1098-1100.

[5]Park EA,Lee W,Lee MW,et al.Chronicstage deep vein thrombosis of the lower extremities：indirect CTvenographic findings[J].Comput Asisst Tomogr,2007,31(4)：649-656.

[6] Chung JW,Yoon CJ,Jung SI,et al.Acute iliofemoral deep vein thrombosis：evaluation of under dying anatomic abnormalities by spiral CT venography[J].Vase Interv Radiol,2004,15(3)：249-256.