孟 璐，張 虹（河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，洛陽471002）

【提 要】 探討運用循證醫(yī)學、藥學、護理模式下指導構建合理用藥安全預警體系的具體實踐和意義。分析循證醫(yī)學在醫(yī)療、藥學、護理方面的指導合理用藥的運行情況，查找不足，并采用文獻、訪談等調(diào)研方法，結合該院實際情況，構建合理用藥安全預警體系。循證醫(yī)學理論在醫(yī)療、藥學、護理等涉及合理用藥的各個方面都具有科學的指導意義，為該院合理用藥工作的進一步開展提供了新的思路和方法。合理用藥安全預警體系的構建應用在醫(yī)療、藥學、護理等實踐工作中，提高了臨床用藥的安全性與合理性。

近年來，隨著醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，世界衛(wèi)生組織提供的一組最新資料顯示，全球有將近1/7患者死之于不合理用藥[1]。由此可見，不合理用藥已成為藥品使用及管理方面的突出問題，而由此所引起的后果也愈發(fā)嚴重[2-4]。如何控制和避免藥品不良事件的發(fā)生，對藥品安全的風險進行預警，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治理”，可謂是整個醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管工作的當務之急。

藥品安全預警是指發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預防藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用過程中與藥品有關問題的科學活動。而循證醫(yī)學遵循如何尋找證據(jù)、分析證據(jù)和運用證據(jù)的特點，特別適用于指導醫(yī)院合理用藥安全預警體系的構建。將藥品安全預警與循證理論相結合，是一種全新的臨床應用模式。本院自2012年以來，運用循證醫(yī)學理論和方法從醫(yī)療、藥學、護理等方面對藥物的臨床合理使用及管理進行了規(guī)范，逐步形成本院獨具特色的合理用藥安全預警體系，提高了合理用藥水平?，F(xiàn)報道如下。

1 循證醫(yī)學模式下合理用藥安全預警體系的構建[5]

循證醫(yī)學是在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎上繼承和發(fā)展起來的，講究“證據(jù)”的同時兼顧臨床經(jīng)驗。在循證醫(yī)學的指導下，規(guī)范診療行為是保證合理用藥的前提和基礎。

1.1 設置導診分診臺 醫(yī)院設置導診分診臺，根據(jù)門診患者具有診治時間短、流動量大、病種復雜，且對醫(yī)院環(huán)境和就醫(yī)程序比較陌生的特點，在門診部設置預檢臺、實施導醫(yī)服務，由專業(yè)的導診向患者詳細介紹需要就診的科室，以免因分診錯誤而導致診療效果不佳。

1.2 設立臨床科室 按照病種將臨床科室細分成17個臨床診療中心，下設40多個臨床科室，可供患者及家屬充分選擇相關的科室進行診治。

1.3 定期培訓 定期組織醫(yī)生進行專業(yè)知識培訓、技能考試、公開講座、外出進修等多種多樣的活動，豐富醫(yī)生的專業(yè)修養(yǎng)，提高其業(yè)務能力，從而明確診斷、合理用藥、合理治療。

1.4 醫(yī)院管理信息系統(tǒng) 利用信息系統(tǒng)保證醫(yī)生開具處方的合理性。本院2010年引入合理用藥軟件，方便醫(yī)生查找藥品信息（包括功能主治、用法用量、配伍禁忌等），同時對于不合理的用藥給予提示。隨后自主研發(fā)了藥物審核系統(tǒng)，并與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)進行無縫對接，由臨床藥師對處方的合格性與合理性進行審核，對于不合理用藥的醫(yī)囑直接攔截，包括合理性，比如對配伍、溶媒、適應證、用法用量進行審核，同時對處方的合格性也進行審核，并告知醫(yī)生攔截原因，醫(yī)生認同并修改后可再次錄入。這一舉措既提高了醫(yī)生的臨床用藥水平及處方合格率，同時也是醫(yī)、藥之間的相互配合的融合劑。

2 循證藥學模式下的合理用藥安全預警

隨著循證醫(yī)學在本院的深入應用，循證藥學的工作模式也初具規(guī)模。從藥品采購、入庫到藥物審核、藥品調(diào)劑、臨床藥師查房、藥品不良反應監(jiān)測等一系列工作，都在循證藥學模式下有條不紊地進行著。實踐證明，循證藥學有助于促進藥師素質的提高，促進醫(yī)院藥學發(fā)展，是保證臨床用藥干預順利進行的一種重要方式[5]。

2.1 藥品管理模式 循證藥學指導下的全程信息化的藥品管理模式 藥品采購、藥品的出、入庫時間、數(shù)量、價格、產(chǎn)地、規(guī)格、批號、效期等信息，均在系統(tǒng)中統(tǒng)一輸入，藥物審核、各藥房發(fā)藥、盤點也通過信息化手段操作，對藥品進出全程化的動態(tài)監(jiān)測，設置藥品庫存預警，每月統(tǒng)計分析藥品的斷貨率、各種接近錯誤、不良反應發(fā)生率等?？傊畔⒒乃幤饭芾?，使得各項工作皆有“證”可循。

2.2 審方藥師與臨床藥師的有機相結合 審方藥師與臨床藥師隸屬于臨床藥學室統(tǒng)一管理，審方藥師可謂用藥前的安全預警，而臨床藥師更多的關注用藥后的情況。臨床藥學室每月將預警前與預警后的結果有機融合在一起，將不合理用藥情況進行匯總、分類、統(tǒng)計、分析，以做出相應的質量改進。

2.3 循證藥學對抗菌藥物的指導作用 從循證藥學出發(fā)，分別對門診和病房使用抗菌藥物的選擇、抗菌藥物后效應、抗菌藥物的序貫治療、藥物經(jīng)濟學、抗菌藥物的不良反應和合理聯(lián)用等幾個方面進行觀察和分析，對抗菌藥物的合理使用提供了依據(jù)，并將結果及時反饋給臨床，指導抗菌藥物的合理使用。

3 循證護理模式下的合理用藥安全預警

近年來，循證護理在智慧護理引領下逐漸發(fā)展，以護理研究為依據(jù)，和臨床實踐相結合，改變了臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為，充分體現(xiàn)了從護理實踐中來再到護理實踐中去的閉環(huán)管理。

3.1 循證護理從改變觀念做起 通過將“護理”與“循證”的有機結合，可在醫(yī)、藥、護合作問題上取得較好的效果，如對疼痛、脫水、大小便失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。實踐表明，護理人員參與循證護理的重要性主要表現(xiàn)在以下3個方面：（1）鼓勵護士參與醫(yī)療干預；（2）發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題的措施；（3）發(fā)展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。例如，過去護士給患者發(fā)藥前，都要喊出患者的名字加以核對，但是往往由于患者沒有核對清楚而導致用藥錯誤屢屢出現(xiàn)。現(xiàn)在，在循證護理的指導下，改變了觀念及工作方法，護士在發(fā)藥前仔細詢問，由患者自己或家屬說出其名字，這樣就極大地減少了因核對不清而導致的發(fā)錯藥現(xiàn)象。

3.2 來源于循證護理又高于循證護理 臨床實際工作中，我們將循證護理用于“接卸通氣患者吸痰”的護理中，確定的健康問題是：機械通氣患者如何游俠吸痰。主要循證吸痰間隔時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧等。根據(jù)提出的問題進行系統(tǒng)文獻檢索，尋找來源于研究領域的實證。然后對上述科研實證的有效性、實用性進行審核評審，將獲得的實證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU實際設施相結合，制訂出護理計劃。并不斷地監(jiān)測動態(tài)變化，通過效果評價和反饋改進護理方法。所以，循證護理可謂“青出于藍而勝于藍”。

4 小 結

處方差錯、調(diào)劑差錯、給藥差錯、藥品質量、藥品不良反應等很多方面都會導致不合理用藥的發(fā)生。因此我們必須防患于未然，而這需要醫(yī)療、藥學、護理的共同努力，需要建立用藥安全預警的相關管理制度，從制度上做好預警的保障。逐步改進完善藥療差錯處理系統(tǒng)，根據(jù)警情的程度細化應急預案；針對不同崗位，建立一套完整的、切實可行的合理用藥獎罰機制。同時要加強醫(yī)德醫(yī)風建設，強化醫(yī)務人員的責任心和專業(yè)技能，定期舉行專業(yè)知識及安全用藥講座等，努力在循證醫(yī)學理論指導下構建醫(yī)院合理用藥安全預警體系，提高臨床用藥的安全性與合理性。