王幼峰，徐 燕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)室，上海200127）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有切口小、微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短、花費少等特點，目前已成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和外科手術(shù)水平的不斷提高，LC手術(shù)時間及患者住院時間不斷縮短，日間LC在可行性和安全性方面得到認(rèn)同，取得了良好的效果[2]。當(dāng)前國際日間手術(shù)協(xié)會將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，除在醫(yī)生診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[3]?；颊邔ξ?chuàng)及美容要求正不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)式，操作方式也在發(fā)生著變化，單孔LC（SILC）因其創(chuàng)傷更小、疤痕隱蔽、住院時間短、美容效果更好，越來越受到患者青睞。另外，文獻(xiàn)報道單孔腹腔鏡還能降低患者的應(yīng)激、排異反應(yīng)，有利于患者快速恢復(fù)。自2008年首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院張忠濤等[4]報道首例SILC以來，國內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行了大量報道[5-8]；同時，SILC的臨床護(hù)理研究相繼跟進(jìn)[9-13]。臨床上，受限于手術(shù)器械等方面因素，目前日間SILC尚未廣泛開展，其手術(shù)安全性、應(yīng)用范圍有待進(jìn)一步探討[14]。本文對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院近期開展的日間SILC的護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)室進(jìn)行SILC 80例患者臨床資料。為保證日間SILC的安全性，患者均經(jīng)過篩選，滿足以下幾點者方可入組：（1）有美容要求；（2）近2個月無膽囊炎發(fā)作；（3）體重指數(shù)小于30 kg/m2；（4）影像學(xué)證實無膽囊積液、無膽囊頸部結(jié)石、無膽囊壁增厚。SILC患者中，男32例，女48例；年齡31～69歲，中位年齡57歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)影像學(xué)證實膽囊存在病變?yōu)榻Y(jié)石或息肉，排除惡性病變。患者既往均無上腹部外科手術(shù)病史，有5例患者有婦科手術(shù)病史。

1.2 方法 所有患者須在門診完成就診、術(shù)前檢查和麻醉評估，日間手術(shù)管理中心實施登記及術(shù)前宣教。擇期入院，入院當(dāng)天禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，等候在全身麻醉氣管插管下實施手術(shù)。

單孔腹腔鏡是在常規(guī)腹腔鏡基礎(chǔ)上，將3～4個孔通過防漏裝置集中到一個通道中進(jìn)行操作，要求外科醫(yī)生不僅需要掌握膽囊、膽管的常規(guī)解剖位置、解剖變異，更應(yīng)具備嫻熟的操作技巧和深刻的變通意識，在有限的操作范圍內(nèi)自我調(diào)節(jié)，得到最佳的暴露。SILC取臍孔上緣小切口長約2.0～2.5 cm，切開皮膚，分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，置入一個具有多通道的防漏裝置，在此裝置中再置入1個10 mm及2個5 mm Trocar。采用二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，放置體位后實施手術(shù)，在提起膽囊頸部后，充分顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，分別用可吸收夾或Ham-lock夾閉后切斷，之后完整剝離膽囊。注意操作過程中仔細(xì)，一旦發(fā)生出血在單孔內(nèi)操作將十分被動；膽囊盡量不要剝破，否則在取出標(biāo)本時對腹腔和切口不可避免造成污染。最后用標(biāo)本袋或一次性標(biāo)本取出器將膽囊由切口完整取出，使膽汁不污染切口，用可吸收線逐層關(guān)閉切口，皮釘縫皮。由于切口較常規(guī)LC大，膽囊不但較易取出，同時也縮短了手術(shù)時間。

術(shù)畢回日間病房治療、觀察，具體觀察指標(biāo)為：血壓、心率、腹部體征、皮下瘀斑、疼痛指數(shù)、排氣時間，同時行出院指導(dǎo)宣教。出院后日間管理中心電話隨訪進(jìn)食的時間和類型，傷口疼痛的程度，傷口愈合的情況。整個就診過程均在獨立的日間手術(shù)管理中心、日間病房和日間手術(shù)室進(jìn)行。有規(guī)范、合理的流程，方便、快捷的操作，規(guī)范、實用的臨床路徑作為支持。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率和手術(shù)時間 80例患者有4例因慢性炎癥粘連導(dǎo)致手術(shù)視野受限，選擇中轉(zhuǎn)為常規(guī)膽囊切除術(shù)。76例（95%）患者成功實施手術(shù)，手術(shù)時間38～110 min，中位手術(shù)時間65 min。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后無嚴(yán)重出血、膽漏、膽道損傷、膽管炎發(fā)生，1例患者出現(xiàn)皮下積液伴感染，3例患者因傷口疼痛延遲出院。手術(shù)出血量2～50 mL，中位出血量19.1 mL。

2.3 術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后第1天即可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，無須等待完全排氣排便。平均住院時間1～2 d，88.2%（67/76）的患者可在1個工作日內(nèi)完成手術(shù)和出院流程；86.8%（66/76）的患者對于傷口的恢復(fù)和美容效果滿意?；颊咝g(shù)后1個月門診隨訪，瘢痕隱匿，無切口疝產(chǎn)生。

3 討 論

SILC由于患者自身限制、技術(shù)要求、器械受限等原因，并未在各級醫(yī)院廣泛開展，目前也鮮有臨床總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理配合在SILC發(fā)揮的作用。而SILC在日間中心實施更是少有單位報道。本文通過既往擬定實施SILC的80例臨床患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式在日間開展是可行并安全的，但離不開術(shù)前評估、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后精心護(hù)理、嚴(yán)密觀察和出院后的跟蹤隨訪等系列措施。護(hù)理體會如下。

3.1 術(shù)前心理護(hù)理及入室安全核查 有調(diào)查顯示，23%日間手術(shù)患者的術(shù)前存在著不同程度的焦慮情緒反應(yīng)[5]。手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1 d到病房做術(shù)前訪視，告知患者SILC術(shù)前臍孔的清潔方法和重要性，向患者介紹手術(shù)安全性和成功病例，幫助患者建立信心并與其取得信任。入室后手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熱情自我介紹，仔細(xì)核對患者信息，告知患者手術(shù)及麻醉可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不適的配合方法，體現(xiàn)了對患者的關(guān)懷。同時了解患者的心理狀態(tài)，針對患者表現(xiàn)出的不同程度的緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)心手術(shù)疼痛、害怕手術(shù)及麻醉意外等，耐心向患者解釋，用通俗易懂的語言介紹單孔手術(shù)的目的、方法、麻醉方式和手術(shù)的方式，讓患者消除對手術(shù)、麻醉的恐懼感。

3.2 術(shù)前房間及物品準(zhǔn)備 單孔手術(shù)應(yīng)安排在腔鏡房間或一體化手術(shù)間，手術(shù)間有成套的腔鏡設(shè)備，避免儀器來回搬運，減少儀器的損耗和手術(shù)等待時間。由中央供氣減少護(hù)士搬運鋼瓶和安裝管道的煩瑣，同時一體化手術(shù)室還可以實時轉(zhuǎn)播，便于臨床教學(xué)。手術(shù)室還應(yīng)配備充足的普通LC器械包和腔鏡特殊操作鉗，術(shù)前根據(jù)單孔手術(shù)需要備齊的用物，并檢查手術(shù)特殊用物是否齊全。需準(zhǔn)備常規(guī)腹腔鏡器械包、SILC操作鉗包（前端帶角度可旋轉(zhuǎn)的加長分離鉗、鈦夾鉗等）、敷料包、一次性無菌物品、腹腔鏡鏡頭、氣腹管、單極線、單孔Trocar套裝、腹腔鏡專用紗布、Hemlock、鈦夾、可吸收縫線、皮夾等。

3.3 儀器設(shè)備檢查 按使用程序連接機(jī)器各部件，檢查機(jī)器運轉(zhuǎn)是否正常，各管道連接處和整個氣路是否漏氣，各調(diào)節(jié)開關(guān)及活瓣是否靈敏，電視監(jiān)視器、攝像機(jī)、錄像系統(tǒng)、冷光源等的連接是否正確，影像是否清晰，電視監(jiān)視器一般置于患者的右側(cè)頭端。

3.4 術(shù)中巡回護(hù)士的配合 患者入室三方核查后，建立靜脈通道及配合麻醉師操作，一般選擇患者的右上肢輸液，嚴(yán)格控制輸液速度與量，以免發(fā)生肺水腫、心功能不全等。配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉插管，按醫(yī)囑使用術(shù)前藥品，注意推注的時間和用量。注意患者血氧飽和度變化，確?；颊咴谌砺樽聿骞軙r的安全。患者先取平臥位，皮膚消毒前檢查臍孔有無污垢，保證手術(shù)野的皮膚清潔。將所有手術(shù)設(shè)備調(diào)節(jié)至備用狀態(tài)，待手術(shù)消毒鋪巾好連接各儀器設(shè)備，對白平衡，遵醫(yī)囑隨時調(diào)整氣腹的壓力及流量大小。手術(shù)開始后調(diào)整為頭部抬高30°，左傾30°，用固定帶將患者的腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)妥善固定。與洗手護(hù)士共同清點物品并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。巡回護(hù)士要提前準(zhǔn)備各類物資，避免術(shù)中的離崗。嚴(yán)密觀察患者心律、血壓、血氧飽和度、腹內(nèi)壓，如有異常及時匯報醫(yī)生，積極協(xié)助麻醉醫(yī)師處理。尤其是發(fā)生緊急情況時，能配合醫(yī)生處理意外情況，如在解剖膽囊三角及沖洗膽囊床時，患者易出現(xiàn)血壓下降[5]，應(yīng)特別注意，必要時暫緩手術(shù)。LC患者需建立人工氣腹，故必須施行全身麻醉，這使得患者容易出現(xiàn)低體溫，因此更需要術(shù)中得當(dāng)?shù)捏w溫護(hù)理[6]。術(shù)中保持手術(shù)間溫度24～26℃，不過多暴露軀體，腹腔的沖洗液加熱到35℃后再使用，對大于60歲，體質(zhì)虛弱者注意加蓋棉被。日間手術(shù)患者在手術(shù)后的第2天就會辦理出院結(jié)賬手續(xù)，巡回護(hù)士要及時完成收費和審核工作，杜絕漏收、錯收現(xiàn)象。

3.5 術(shù)中洗手護(hù)士的配合 洗手護(hù)士需提前15 min洗手，檢查上臺后所有的器械完整性，做好器械管理，將所有螺絲再緊一邊，以防意外術(shù)前缺少或術(shù)中丟失。洗手護(hù)士要熟悉單孔特俗手術(shù)器械的性能和用途，按使用的先后順序排放，術(shù)中集中精力，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程快速、準(zhǔn)確地傳遞器械，積極主動的配合手術(shù)，經(jīng)常用聚維酮碘紗布擦拭鏡頭防止鏡頭在體腔內(nèi)起霧，煙霧過多時可開放鎖孔放煙。單孔腹腔鏡手術(shù)為器械依賴性手術(shù)，器械的好壞直接影響手術(shù)進(jìn)程。因此，要隨時保證每件器械處于良好使用狀態(tài)，術(shù)中及時清理電凝鉤及超聲刀上的焦痂[15]。在游離血管、膽囊管、膽囊動脈時，洗手護(hù)士應(yīng)密切配合，提前準(zhǔn)備好可吸收血管夾，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。將臺上切下的標(biāo)本妥善裝入專門的標(biāo)本袋中送檢，術(shù)后做好腹腔鏡器械的清洗和保養(yǎng)工作，嚴(yán)格按照預(yù)洗-酶洗、超聲洗-漂洗-干燥-儲存的程序管理腔鏡器械，延長器械的使用壽命[16]。

總之，只要經(jīng)過合適的患者選擇、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、精心的術(shù)中配合和周全的術(shù)后護(hù)理及宣教，日間SILC具有與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除同等的安全性和便捷性，值得臨床推廣。