陳 珍綜述，曾 穎審校（重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)老年病科400014）

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016》報(bào)道[1]，65歲及以上人口數(shù)已超過(guò)14 000萬(wàn)，80歲及以上高齡人口數(shù)將以每年5%的速度遞增，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到3 067萬(wàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者體質(zhì)變?nèi)?、基礎(chǔ)疾病增多，病情惡化者后期常需要使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。呼吸機(jī)的使用雖然挽救了大量患者的生命，但同時(shí)也會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的損傷，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是使用呼吸機(jī)治療患者的主要死亡原因之一。機(jī)械通氣患者由于不能閉合口腔、咀嚼功能受限，又由于高齡患者自身唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，使患者口腔的自潔能力和抵抗力下降，引起細(xì)菌在口腔里大量繁殖增生。有研究證實(shí)，口腔細(xì)菌的移位是VAP發(fā)生的重要原因，而有效的口腔護(hù)理可使VAP的發(fā)生率下降三分之一[2]。因此，本研究就口腔護(hù)理預(yù)防高齡患者VAP的研究進(jìn)展綜述如下。

1 口腔護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第1步，是提供有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)[3]?？谇蛔o(hù)理評(píng)估可以幫助護(hù)理人員更好地了解患者的口腔衛(wèi)生狀況，確定哪些患者需要重點(diǎn)加強(qiáng)口腔護(hù)理。因此，在對(duì)氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)前應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)口腔狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，以幫助制定下一步的口腔護(hù)理決策。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2011年制定了《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，強(qiáng)調(diào)注意觀察氣管插管患者口腔黏膜、口腔內(nèi)衛(wèi)生等情況，但是沒(méi)有提供具體、可評(píng)價(jià)性的工具或規(guī)范，使臨床口腔評(píng)估工作尚無(wú)據(jù)可依。

在口腔評(píng)估內(nèi)容方面，BERRY等[4]建議口腔狀況的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：牙齒、牙齦、舌頭、黏膜及唇部狀態(tài)。目前，國(guó)內(nèi)外有各種口腔評(píng)估表可對(duì)口腔護(hù)理進(jìn)行評(píng)分，其中適用于氣管插管患者的評(píng)估工具有Beck口腔護(hù)理工具[5]和BRUSHED評(píng)估模型[6]。Beck口腔護(hù)理工具評(píng)估內(nèi)容包括牙齦、牙齒、唾液、舌、口腔黏膜及口唇6個(gè)方面，而B(niǎo)RUSHED評(píng)估模型認(rèn)為還需涵蓋出血、紅腫、破損或潰瘍、唾液、口臭、外部因素及殘?jiān)?個(gè)口腔臨床指征。另外，牙菌斑、口腔內(nèi)菌群和口腔免疫狀況也是反映口腔衛(wèi)生狀況的3個(gè)要素[7]。根據(jù)李小寒等[8]主編第6版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中對(duì)患者進(jìn)行口腔評(píng)估可采用口腔護(hù)理評(píng)估表，評(píng)估內(nèi)容包括唇、黏膜、牙齦、牙齒、牙垢、舌、腭、唾液、氣味、損傷、自理能力及健康知識(shí)，將口腔衛(wèi)生狀況分為好、一般、差3個(gè)等級(jí)，分別記為1、2分和3分?？偡?2～36分，分值越高，表明患者口腔衛(wèi)生狀況越差，越需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理?？傮w而言，目前尚缺乏有效的高齡氣管插管患者口腔衛(wèi)生評(píng)估工具，亟須制定統(tǒng)一的口腔評(píng)估工具，以規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔狀況的評(píng)估。

2 口腔護(hù)理方法

2.1 擦洗法 擦洗法是基礎(chǔ)護(hù)理的一項(xiàng)常規(guī)操作，是國(guó)內(nèi)臨床上較為傳統(tǒng)和應(yīng)用最為廣泛的一種方法，操作簡(jiǎn)單便捷，通常采用棉球或紗布對(duì)口腔進(jìn)行擦洗。通過(guò)棉球或紗布與牙齒和舌面之間產(chǎn)生摩擦，去除牙菌斑、舌苔及口腔內(nèi)分泌物。有研究報(bào)道，單純擦洗法存在清潔范圍小、壓力不足等缺點(diǎn)，且因氣管導(dǎo)管和牙墊的阻礙，無(wú)法對(duì)牙內(nèi)面、舌下面、舌根等部位進(jìn)行有效的清潔[9]。同時(shí)，因?yàn)楦啐g患者牙齒缺失或殘冠的影響，容易使?fàn)坷藁撾x止血鉗，造成患者不適或引發(fā)其他危險(xiǎn)。

2.2 沖洗吸引法 沖洗吸引法是采用負(fù)壓吸引的原理，通過(guò)水流對(duì)口腔各個(gè)部位進(jìn)行沖洗，將口腔內(nèi)各個(gè)部位的污垢清除，同時(shí)利用吸痰管將沖洗的液體抽吸出來(lái)[10]。此項(xiàng)操作需要至少2名護(hù)士配合完成，一名護(hù)士抽取護(hù)理液緩慢沖洗患者口腔各部，另一名護(hù)士固定氣管插管同時(shí)用吸痰管在口腔的低處做同步負(fù)壓吸引。唐慧婷等[11]meta分析結(jié)果表明，沖洗吸引法有助于降低氣管插管危重患者VAP發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為這種方法只能沖掉附著在牙面上的牙垢，不能清除牙菌斑，而且在沖洗過(guò)程中含有細(xì)菌的沖洗液會(huì)進(jìn)入氣囊間隙，導(dǎo)致 VAP 發(fā)生[12]。

2.3 牙刷清潔法 牙刷作為一種日常清潔工具，刷毛柔軟，刷頭小巧，能深入到口腔難以清潔的部位，通過(guò)機(jī)械摩擦的原理清除堆積在口腔內(nèi)的殘?jiān)脱拦?，能夠有效清除牙菌斑[13]，是近年來(lái)才興起的一種氣管插管患者的口腔護(hù)理方法。熊維等[14]研究結(jié)果顯示，軟毛牙刷刷牙能有效降低機(jī)械通氣老年患者VAP的發(fā)病率。樊蘊(yùn)莉等[15]認(rèn)為，喉鏡直視下電動(dòng)牙刷清潔口腔的臨床效果最佳，能夠有效地控制牙菌斑的形成。為了提高口腔護(hù)理清潔效果，牙刷上可設(shè)置負(fù)壓吸引導(dǎo)管，在用牙刷清潔完口腔后，用清洗液沖洗口腔，利用牙刷上的負(fù)壓吸引功能，一邊沖洗一邊抽吸，更能有效地清潔口腔。

3 口腔護(hù)理溶液

3.1 0.9%氯化鈉溶液 0.9%氯化鈉溶液是臨床常用的口腔護(hù)理液，主要作用在于不改變口腔pH值，不會(huì)引發(fā)菌群失調(diào)。魏紅宇[16]的研究結(jié)果顯示，使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，護(hù)理后口腔菌落數(shù)較護(hù)理前數(shù)量有所減少，但0.9%氯化鈉溶液對(duì)口腔持續(xù)抑菌作用不明顯。

3.2 碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉溶液作為一種堿性溶液，使用其進(jìn)行口腔護(hù)理，實(shí)則是提高了口腔內(nèi)的pH值，使口腔保持堿性環(huán)境，抑制真菌的繁殖。郭舒文等[17]使用過(guò)氧化氫聯(lián)合2.5%碳酸氫鈉溶液對(duì)機(jī)械通氣的新生兒進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示其清除口腔定植菌和預(yù)防VAP的效果要優(yōu)于單純使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.3 氯己定溶液 氯己定[18-19]作為一種廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌及某些親脂病毒均有抑制及殺滅作用。氯己定能吸附在口腔表面，在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里被釋放出來(lái)，甚至在給藥5h后仍有活性。氯己定不含氯化鈉，不易引起口腔黏膜及口唇脫水、皺縮和黏膜出血，并且口感清新，能有效去除口腔異味。有研究已經(jīng)證實(shí)，氯己定作為口腔護(hù)理液在機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP中有積極作用[11]。陸舞英等[19及陳莉莉等[20]]的研究結(jié)果均顯示，2%氯己定溶液對(duì)祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)生和預(yù)后都有積極的改善作用。

3.4 其他口腔護(hù)理液

3.4.1 益口含漱液 益口含漱液是一種高效廣譜抗菌劑，抑菌效果長(zhǎng)達(dá)12 h，能夠有效抑制牙菌斑的形成。有研究證明，益口含漱液對(duì)預(yù)防口腔潰瘍和口臭效果顯著[21]。張珍菊等[22]應(yīng)用益口含漱液聯(lián)合過(guò)氧化氫溶液對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示二者協(xié)同護(hù)理，可提高口腔護(hù)理質(zhì)量，能夠有效殺滅、減少定植在口咽部的致病菌，控制致病菌下移，減少VAP的發(fā)生。

3.4.2 聚維酮碘 聚維酮碘是碘與聚乙烯吡咯酮絡(luò)合形成的有機(jī)碘溶液，能與細(xì)菌蛋白結(jié)合并使之變性壞死，具有殺菌作用強(qiáng)、殺菌譜廣，同時(shí)對(duì)組織傷害性極小等優(yōu)點(diǎn)。使用0.05%稀聚維酮碘對(duì)氣管插管患者進(jìn)行口腔沖洗，通過(guò)游離碘的緩慢釋放而發(fā)揮溫和持久的消毒作用，可在口腔黏膜表面形成無(wú)菌保護(hù)系統(tǒng)，起到持續(xù)殺菌的效果[23]。

4 口腔護(hù)理時(shí)機(jī)與頻次

國(guó)內(nèi)外對(duì)于機(jī)械通氣患者首次口腔護(hù)理時(shí)機(jī)尚無(wú)準(zhǔn)確定論，通常是根據(jù)臨床具體情況和護(hù)士的工作量確定。氣管插管作為一種有創(chuàng)治療措施，在一定程度上破壞了患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用。因此，在患者進(jìn)行氣管插管后，應(yīng)盡快行口腔護(hù)理，減少患者口腔內(nèi)定植菌數(shù)量，從而減少定植菌誤吸的數(shù)量。ZUCKERMAN[24]建議，自患者插管時(shí)就應(yīng)當(dāng)給予口腔護(hù)理。翟慧群等[25]在氣管插管后 4 h 內(nèi)、＞4～8 h、＞8～12 h 內(nèi)介入首次口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)在插管后4 h內(nèi)進(jìn)行首次口腔護(hù)理，可降低患者VAP的發(fā)生率和病死率，并且能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后?？紤]到高齡患者通常是由于病情危急才進(jìn)行氣管插管，而且在插管后即刻患者的生命體征多數(shù)不平穩(wěn)。因此，作者建議在氣管插管后4 h內(nèi)進(jìn)行首次口腔護(hù)理。

常規(guī)情況下，氣管插管患者需要每天2～3次口腔護(hù)理，但是針對(duì)高齡患者口腔自潔能力下降，需要安排合理口腔護(hù)理頻次以及時(shí)清潔口腔，降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。每間隔6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，可使口腔內(nèi)的菌落數(shù)維持在一個(gè)較低的水平，是預(yù)防VAP的最佳頻次[26]。在口腔護(hù)理前，可對(duì)患者行吸痰護(hù)理，以減輕患者口腔護(hù)理時(shí)惡心、嘔吐的反應(yīng)，可使患者保持相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，提高口腔護(hù)理效果。

綜上所述，針對(duì)高齡患者氣管插管后口腔的特殊性，需采用合適的口腔護(hù)理評(píng)估工具，準(zhǔn)確對(duì)口腔情況進(jìn)行評(píng)估，以制定有效的口腔護(hù)理方案及方法。采用牙刷清潔法，利用機(jī)械摩擦去除牙菌斑，保持牙齒清潔；口腔護(hù)理溶液采用2%氯己定，抑制口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖；在患者插管4 h內(nèi)行首次口腔護(hù)理，并在口腔護(hù)理前先吸痰，每間隔6 h后再次行口腔護(hù)理，使患者口腔保持相對(duì)干凈，以減少VAP的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。