李超宇綜述，李洋審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛腸外科，重慶400010）

近年來，消化道惡性腫瘤發(fā)病率明顯增高，特別是低位直腸惡性腫瘤，因保肛困難，患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量要求提高，行Miles術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-3]。通過臨床不斷研究，保肛手術(shù)逐漸發(fā)展、規(guī)范，自2010年首次報(bào)道腹部無切口腹腔鏡低位直腸癌根治經(jīng)肛門切除標(biāo)本的套入式吻合保肛術(shù)后[4]，臨床上陸續(xù)開展腹部無切口腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（NOTES）及類-NOTES手術(shù)，NOTES手術(shù)及類-NOTES手術(shù)與開腹手術(shù)、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)比較，具有創(chuàng)傷更小、出血量更少、患者術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)[5]。在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體創(chuàng)傷的同時(shí)，其腹部無切口、無瘢痕、美觀，真正實(shí)現(xiàn)完全微創(chuàng)的最佳效果[6]。

1 臨床研究現(xiàn)狀

近年來，為了發(fā)展微創(chuàng)外科理念，廣大臨床醫(yī)生陸續(xù)開展NOTES手術(shù)及類-NOTES手術(shù)研究，研究范圍多包括手術(shù)本身的操作性，以及患者行該術(shù)與腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)相比較，比較2組患者術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后肛門功能恢復(fù)、術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)等情況，綜合得出NOTES在臨床應(yīng)用中具有安全性實(shí)、療效佳等特點(diǎn)，值得推廣[5-7]。

1.1 臨床手術(shù)操作 臨床上NOTES可分為2個(gè)部分，即腹腔鏡下直腸癌根治和免腹部切口操作，前半部分與常規(guī)操作一致，免腹部切口操作需要注意一些操作技巧、注意事項(xiàng)，特別是注意保護(hù)肛門內(nèi)外括約肌，避免造成肛門大便失禁、肛門狹窄等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。（1）腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：截石位，常規(guī)全身麻醉、消毒、鋪巾。建觀察、操作孔，臍上建鏡孔，右下腹和左下腹分別適當(dāng)距離建立2個(gè)操作孔。游離腸系膜，找準(zhǔn)腸系膜下血管，并在距腹主動(dòng)脈發(fā)出1 cm處位置血管夾切斷腸系膜下動(dòng)脈，同時(shí)向內(nèi)小心解剖出腸系膜下靜脈并血管夾切斷。主要血管離斷后逐漸游離乙狀結(jié)腸系膜后間隙，避免損傷左側(cè)輸尿管、生殖血管、髂血管[7-9]。游離至骶前，避免損傷兩側(cè)的腹下神經(jīng)干，切斷骶骨直腸韌帶[10]。小心分離直腸前壁時(shí)，先在Denonvilliers筋膜前分離，在精囊腺下緣水平切斷該筋膜，然后在Denonvilliers筋膜與直腸深筋膜之間分離[11]。逐漸游離直腸系膜至肛尾韌帶及肛提肌腸壁附著處。（2）免腹部切口操作：在距離腫瘤上緣近端約10 cm處應(yīng)用超聲刀切斷結(jié)腸系膜，直線切割閉合器切閉乙狀結(jié)腸腸管。經(jīng)肛門置入29號(hào)圓形吻合器，通過腫瘤狹窄處從腸管遠(yuǎn)斷端出，同時(shí)圓形吻合器的砥釘座從12 mm腔鏡troca孔置入腹腔，旋緊吻合器后回抽使腸管完全外翻脫出（或使用卵圓鉗經(jīng)肛門伸入夾住遠(yuǎn)斷端使腸管外翻拖出）[12-14]。消毒外翻的腸管黏膜，直線切割閉合器切閉距離腫瘤遠(yuǎn)端大于2 cm腸管，送回殘端入肛門，完成標(biāo)本切取操作[15]。若是女性患者，可行陰道后壁切開取標(biāo)本[16-18]。直腸低位游離完成后，肛提肌水平上直線切割閉合器切閉腸管。消毒陰道，橫行切開陰道后壁，切開長度因腫瘤大小及個(gè)體差異而定，一般約5 cm。卵圓鉗經(jīng)陰道后壁切開處伸至盆腔夾住并拖出乙狀結(jié)腸腸管，應(yīng)避免暴力損傷重要血管、神經(jīng)。拖出后，距腫瘤上緣10 cm處超聲刀離切斷乙狀結(jié)腸系膜，應(yīng)用一次性荷包鉗切斷乙狀結(jié)腸移除標(biāo)本后，斷端置入吻合器砥釘座，回納盆腔，然后連續(xù)縫合關(guān)閉陰道后壁。當(dāng)然，若直腸癌侵犯子宮，可聯(lián)合切除子宮，由陰道斷端拖出腸管完成上述操作。

1.2 標(biāo)本取出切除方式 根據(jù)臨床操作實(shí)踐，NOTES手術(shù)免腹部切口操作過程中，標(biāo)本切除最為常見方式為經(jīng)肛門外翻拖出術(shù)（又稱拖出技術(shù)），但是這種方法在外翻拖出時(shí)需要通過2處狹窄，第1處狹窄是腫瘤處狹窄的腸腔，第2處狹窄是腫塊通過肛管。所以當(dāng)腫瘤侵犯腸管半周及以上伴有腸梗阻、腫塊直徑大于4 cm時(shí)，因外翻困難，不宜選擇外翻術(shù)式[19]。女性患者通常選擇的術(shù)式：陰道后壁切開切取標(biāo)本，陰道消毒后后壁切開，拖出腫瘤及近端腸管，切除標(biāo)本，放置吻合器釘座，回納入腹腔后，縫合陰道后壁。若直腸腫塊位置相對(duì)高，能在腔鏡下保證遠(yuǎn)端切緣陰性，則選擇開放直腸遠(yuǎn)斷端，經(jīng)腸腔拖出標(biāo)本切除，腔鏡下關(guān)閉遠(yuǎn)斷端。

在臨床實(shí)踐操作中，標(biāo)本切除方式的選擇不是固定的，要根據(jù)患者具體情況而定，例如女性患者并不是一定選擇陰道后壁切開。腸系膜肥厚的患者外翻拖出也有困難，若經(jīng)肛門拖出或經(jīng)陰道后壁切開都無法切除標(biāo)本，只能選擇腹部輔助切口，所以，選擇手術(shù)病例時(shí)應(yīng)符合個(gè)體化治療。

1.3 NOTES手術(shù)操作基本適應(yīng)證 根據(jù)目前的臨床研究報(bào)道，免腹部切口操作時(shí)，腫瘤本身性質(zhì)決定手術(shù)能否行腫瘤完全切除。有研究發(fā)現(xiàn)：（1）腫瘤下緣距肛緣5～7 cm時(shí)，能保證外翻切除，若腫塊位置過低，切緣陽性率明顯增高。（2）早期腫瘤，如T1～2N0M0且腫瘤較小、分化較高腺癌，由于分期早、惡性程度低，臨床根治可能性大。（3）局限腸壁、早期直腸癌，直徑小于或等于3 cm、占據(jù)腸壁小于或等于1/2周者，若腫瘤較大，則外翻困難。（4）管狀、絨毛狀腺瘤癌變者，腫瘤下緣切除應(yīng)大于1 cm；中高度分化腺癌者，其腫瘤下緣切除大于2 cm，低分化腺癌者其腫瘤下緣切除大于3 cm[20]。

關(guān)于NOTES的適應(yīng)證，目前臨床相關(guān)研究還不是很完善，比如女性患者如何選擇陰道后壁切開還是經(jīng)肛門外翻，同時(shí)這些基本臨床適應(yīng)證的建立是在保證能完全行根治切除的情況下。并且，腫瘤位置與肛門能否保留密切相關(guān)，超低位的直腸癌保肛在該術(shù)式中應(yīng)該有優(yōu)勢(shì)。所以，NOTES手術(shù)及類-NOTES手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)來逐步完善、精準(zhǔn)。

1.4 標(biāo)本切除及腸吻合操作步驟 （1）外翻縫合技術(shù)需要滿意的麻醉，只有肛門括約肌達(dá)到完全松弛，才能充分暴露齒狀線以上術(shù)野，才能避免術(shù)者在手術(shù)操作中損傷肛管皮膚機(jī)構(gòu)，使肛門排便功能受損。（2）外翻拖出標(biāo)本后，一定要精準(zhǔn)確定腫瘤下緣切除平面，確保R0切除，有效降低術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)概率。（3）盡量銳性分離，保護(hù)肛門內(nèi)外括約肌，以免患者術(shù)后大便失禁等。（4）充分保證吻合端血供豐富、吻合端無脂肪組織，降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。（5）作結(jié)直腸腸吻合時(shí)，應(yīng)將結(jié)腸漿肌層與直腸殘留肌鞘間斷縫合4針，起到加固、減張作用，降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)套入近端結(jié)腸全層與直腸殘留黏膜及黏膜下層，間斷縫合8～12針為宜，避免縫合過密造成術(shù)后吻合口狹窄[20]。（6）完成吻合后，放置底前引流管，且盡量關(guān)閉盆底覆膜。

1.5 安全性、療效性臨床評(píng)估 蘇松盛等[21]回顧性分析2012年1月至2014年7月收治的低位直腸癌患80例，分為腹部有腹部切口和無腹部切口2組，研究結(jié)果顯示2組肛門排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但無腹部切口組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹部切口長度均小于有腹部切口組，該結(jié)果與STEINEMANN等[22]研究結(jié)果相符合；并且隨訪2年，無腹部切口組術(shù)后1年與2年的生存率均顯著高于有腹部切口組，該研究結(jié)果與鄭民華等[23]研究結(jié)果相符。李世擁等[24]在過去7年對(duì)102例低位、超低位直腸癌患者行腹腔鏡下根治經(jīng)、肛門切除后行套入式吻合保肛術(shù)。該研究結(jié)果顯示，吻合口漏發(fā)生率為2.9%，明顯低于國外報(bào)道。術(shù)后1年隨訪，評(píng)估患者肛門功能，近94.1%術(shù)后患者Kirwan分級(jí)1級(jí)，患者肛門功能基本恢復(fù)至正常，顯著提高了患者術(shù)后生理和生活質(zhì)量[24]。費(fèi)伯健等[12]回顧性分析47例NOTES患者的臨床資料，得出結(jié)論為經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全可行，同時(shí)具有腹部創(chuàng)口最小化，能降低直腸低位橫斷難度等優(yōu)點(diǎn)。PRETE等[25]報(bào)道了10例經(jīng)肛門拖出技術(shù)的低位、超低位直腸癌患者，隨訪18個(gè)月無局部復(fù)發(fā)。

總之，根據(jù)目前NOTES臨床觀察，該術(shù)能明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血，吻合口漏發(fā)生率低。同時(shí)術(shù)后患者肛門功能受影響小，腹部無輔助切口、瘢痕，符合微創(chuàng)理念，而且能有效緩解患者術(shù)前、術(shù)后焦慮抑郁心理，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量、生存率。

2 發(fā) 展

NOTES與腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)相比，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)理念，達(dá)到了美觀、微創(chuàng)的最佳效果，成了低位、超低位直腸癌保肛術(shù)之一，術(shù)后能保留肛門生理解剖結(jié)果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、生存率，還能降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率[26-27]。NOTES術(shù)及類-NOTES術(shù)安全、可靠，可行臨床推廣。雖然NOTES臨床開展后得到推廣、應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期臨床效果評(píng)估還有待完善，女性患者免腹部切口操作時(shí)，經(jīng)陰道后穹窿切開標(biāo)本取出適應(yīng)證有待完善等問題還應(yīng)繼續(xù)循證。

NOTES目前正處于不斷改進(jìn)、提高、完善、規(guī)范的發(fā)展過程中，臨床操作研究中一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，以追求達(dá)到腹部無切口、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、功能化全新外科理念[28-29]，這是腹部無切口直腸癌根治手術(shù)發(fā)展方向和終極目標(biāo)，還需廣大臨床醫(yī)生共同奮斗。