徐勝前，馬 毅，蘇宏偉，程劍峰，周尤星

（江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214063）

甲狀腺外科中，甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)十分重要，否則極易導(dǎo)致甲狀旁腺的損傷，輕者出現(xiàn)暫時(shí)性手足麻木、抽搐，重者導(dǎo)致永久性的甲狀旁腺機(jī)能減退。永久性甲狀旁腺機(jī)能減退的發(fā)生率為1%～3%[1]，給患者的生活、工作帶來(lái)較大影響。本文回顧性分析2012年1月—2014年4月在本院行甲狀腺腫瘤手術(shù)患者122例臨床資料，探討術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺腫瘤122例，其中男性22例，女性100例。良性腫瘤82例，惡性腫瘤（均為乳頭狀癌）40例。良惡性腫瘤平均年齡分別為48.6歲、48.9歲。患者以頸部腫塊前來(lái)就診，或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，收入住院行手術(shù)治療。

1.2 方法 術(shù)前完善常規(guī)檢測(cè)，包括甲狀旁腺激素及血鈣檢測(cè)。甲狀腺腫瘤122例均行手術(shù)治療，且均為固定醫(yī)療組成員實(shí)施。甲狀腺良性腫瘤患者因腫瘤巨大、且伴有明顯壓迫癥狀，故行甲狀腺雙葉近全切除術(shù)；甲狀腺惡性腫瘤患者行甲狀腺雙葉切除術(shù)加患側(cè)或雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)葡萄糖酸鈣（2 g/日）靜脈輸注，術(shù)后第3天行甲狀旁腺激素及血鈣測(cè)定。術(shù)后隨訪2年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后甲狀旁腺激素水平比較 甲狀腺良性腫瘤組術(shù)前血甲狀旁腺激素水平為44.17±11.94 ng/L，術(shù)后 18.53±14.14 ng/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。甲狀腺惡性腫瘤組術(shù)前甲狀旁腺激素水平44.69±16.40 ng/L，術(shù)后 15.76±11.33 ng/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)前術(shù)后血鈣水平比較 甲狀腺良性腫瘤組術(shù)前血鈣 2.38±0.11 mmol/L，術(shù)后 2.13±0.18 mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺惡性腫瘤組術(shù)前血鈣 2.38±0.09 mmol/L，術(shù)后 2.09±0.17 mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 手足麻木的發(fā)生率比較 術(shù)后患者出現(xiàn)短暫性的手足麻木共43例（35.2%），其中甲狀腺良性腫瘤組24例（29.3%），甲狀腺惡性腫瘤組19例（47.5%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪2年以上，患者永久性手足麻木2例，甲狀腺良性腫瘤組1例（1.2%），甲狀腺惡性腫瘤組1例（2.5%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 甲狀旁腺的識(shí)別 術(shù)中必須將甲狀旁腺與脂肪顆粒、甲狀腺腺體小型Zuckercandl結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)加以區(qū)別。甲狀旁腺常規(guī)位置處需注意識(shí)別，其色澤、質(zhì)地與其它組織均有明顯不同。識(shí)別困難時(shí)，可切取小塊組織進(jìn)行病檢，還可取少量可疑組織行甲狀旁腺激素檢測(cè)。運(yùn)用納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)識(shí)別甲狀旁腺，亦屬必要[2-3]。日本學(xué)者Suzuki等[4]于術(shù)前囑患者口服5-氨基酮戊酸，術(shù)中于甲狀旁腺區(qū)域行光動(dòng)力學(xué)探查，發(fā)出紅色熒光組織即視為正常甲狀旁腺。

3.2 甲狀旁腺減壓與自體移植 甲狀旁腺行原位保護(hù)后如有青紫腫脹，可考慮行切開(kāi)減壓。手術(shù)刀尖在其包膜上劃一小切口減壓，使其顏色恢復(fù)或接近正常，以降低甲狀旁腺壞死風(fēng)險(xiǎn)[5]。甲狀旁腺色澤改變多由于血供暫時(shí)受損所致，只要甲狀旁腺?zèng)]有完全游離，多能重建血供，恢復(fù)功能。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供明顯不佳的甲狀旁腺應(yīng)果斷考慮移植。對(duì)于原位保護(hù)不佳或甲狀旁腺誤切的患者，本組術(shù)中及時(shí)采用甲狀旁腺自體移植，將失去原位保護(hù)的甲狀旁腺予以剪碎，及時(shí)種植于帶狀肌或胸鎖乳突肌內(nèi)。甲狀腺全切至少移植1枚甲狀旁腺，有助于將永久性甲狀旁腺機(jī)能減退的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[1]。

3.3 甲狀旁腺術(shù)中保護(hù)策略 （1）上甲狀旁腺的處理順序：上極—上甲狀旁腺—上極。甲狀腺上極處理尚未完畢時(shí)，可將腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，第一時(shí)間識(shí)別上甲狀旁腺并小心處理后，再將甲狀腺上極處理完畢，謹(jǐn)防出血。上極處理時(shí)忌大把分離，忌分離粗暴，忌盲目的鉗夾與縫扎。（2）下甲狀旁腺的處理順序：下甲狀旁腺—喉返神經(jīng)—下極。下甲狀旁腺的處理優(yōu)先于喉返神經(jīng)，以降低甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。如下甲狀旁腺緊貼甲狀腺腺體，可保留薄層腺體。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除之前，可運(yùn)用“脫衣”法將下甲狀旁腺分離至外側(cè)，并可縫線(xiàn)標(biāo)記，以防之后操作的誤損傷。（3）精細(xì)操作分離甲狀旁腺與甲狀腺：盡可能在分支水平緊貼甲狀腺離斷血管，保留不進(jìn)入甲狀腺的所有血管分支，尤其是甲狀腺上、下動(dòng)、靜脈的分支，盡可能完整保護(hù)好甲狀旁腺的動(dòng)、靜脈血供[6]。術(shù)中力求避免出血，以免給甲狀旁腺識(shí)別帶來(lái)困難。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間識(shí)別與分離甲狀旁腺，以免損傷甲狀旁腺滋養(yǎng)血管。

3.4 甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺機(jī)能減退 本文采用的手術(shù)方式為甲狀腺雙葉近全切除術(shù)或甲狀腺雙葉全切除術(shù)加患側(cè)或雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)，雙側(cè)甲狀旁腺均需加以分離，雙側(cè)上下甲狀旁腺周?chē)芫胁煌潭鹊膿p傷，術(shù)后甲狀旁腺激素及血鈣濃度均有明顯下降。甲狀腺良性腫瘤組甲狀旁腺激素及血鈣濃度分別下降約58%、10.5%，甲狀腺惡性腫瘤組甲狀旁腺激素及血鈣濃度分別下降約63.1%、12.2%。Yano等[2]報(bào)道甲狀腺全切或全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除后患者短暫性甲狀旁腺機(jī)能減退的發(fā)生率可達(dá)64.9%。本組病例術(shù)中均在正確的外科平面識(shí)別與保護(hù)甲狀旁腺，并嚴(yán)格實(shí)施囊內(nèi)分離技術(shù)，盡可能實(shí)施原位保護(hù)。精細(xì)化被膜解剖，原位保護(hù)甲狀旁腺，其實(shí)質(zhì)就是緊貼甲狀腺固有被膜游離，保護(hù)甲狀旁腺的細(xì)小血管[8]?；颊咝g(shù)后短暫性手足麻木的比率比較高，因甲狀旁腺周?chē)甜B(yǎng)血管逐漸代償，故兩組患者術(shù)后永久性甲狀旁腺機(jī)能減退的比率僅1.2%～2.5%。甲狀腺全切除術(shù)行甲狀旁腺原位保護(hù)對(duì)于預(yù)防甲狀旁腺永久性機(jī)能減退有著十分重要的意義[9]。

3.5 甲狀旁腺激素測(cè)定的價(jià)值 甲狀腺術(shù)后患者需及時(shí)檢測(cè)甲狀旁腺激素與血鈣濃度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺機(jī)能減退癥，并給予相應(yīng)的處理。手術(shù)后低鈣血癥的同時(shí)伴有PTH降低，甲狀旁腺機(jī)能減退的臨床特征（口周麻木、手足麻木等）持續(xù)至少6個(gè)月以上，可考慮慢性甲狀旁腺機(jī)能減退癥。本文甲狀腺良性腫瘤組與惡性腫瘤組各1例術(shù)后2天即出現(xiàn)手足麻木等臨床癥狀，且持續(xù)超過(guò)半年，隨訪2年以上復(fù)查PTH分別為3 ng/L、4.7 ng/L。Wang等[10]報(bào)道甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺激素濃度下降至7 ng/L以下可以預(yù)測(cè)永久性甲狀旁腺機(jī)能減退，敏感性及陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，特異性為70.19%。

總之，甲狀腺手術(shù)中，采用精細(xì)化解剖技術(shù)，仔細(xì)識(shí)別甲狀旁腺，不斷提高甲狀旁腺原位保護(hù)技術(shù)，如原位保護(hù)失敗，則及時(shí)行甲狀旁腺自體移植，可明顯降低術(shù)后甲狀旁腺機(jī)能減退發(fā)生率，有效保護(hù)甲狀旁腺功能，降低手術(shù)并發(fā)癥，為甲狀腺手術(shù)提供有力的技術(shù)保障。

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