顧宏梅，沈美云，張 鳳，黃海燕

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇226001）

家庭化產(chǎn)房（abor delivery recovery，LDR）是集待產(chǎn)、分娩、恢復(fù)三位一體的產(chǎn)科服務(wù)模式[1]，該模式以產(chǎn)婦為中心，集中分娩時(shí)所需要的設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員于同一房間，提供產(chǎn)科全程服務(wù)，目前已經(jīng)成為一種新型的、受產(chǎn)婦和家屬歡迎的分娩服務(wù)模式[2]。家庭化產(chǎn)房具有產(chǎn)房和母嬰同室的雙重功能及特點(diǎn)，而產(chǎn)房、母嬰同室均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門，因此家庭化產(chǎn)房感染管理對保障母嬰的安全具有非常重要的作用[3]。PDCA 循環(huán)法分為計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）4個(gè)階段，是質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[4]。我科2016年1月—6月采用PDCA循環(huán)法用于家庭化產(chǎn)房感染管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，并與實(shí)施PDCA循環(huán)前2015年7月-12月感染管理效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 計(jì)劃階段（P）

1.1.1 分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題：2016年1月家庭化產(chǎn)房召開科室感染管理質(zhì)控組會議，根據(jù)上半年度科室各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)的情況、科室醫(yī)院感染質(zhì)控記錄等，對照《家庭化產(chǎn)房消毒隔離制度》、《母嬰同室醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等，查找出本科室醫(yī)院感染管理工作中薄弱之處為分娩時(shí)消毒隔離措施落實(shí)不到位。在2015年7月—12月，在LDR分娩產(chǎn)婦共42例次。通過檢查循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)使用記錄、現(xiàn)場質(zhì)控反饋、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果分析等綜合評判，分娩時(shí)消毒隔離措施落實(shí)完全符合規(guī)定要求28例次，合格率為66.67%。具體評判指標(biāo)為5項(xiàng)，不合格主要表現(xiàn)在：陪客管理不到位15例次（35.71%），環(huán)境及物體表面清潔衛(wèi)生不到位14例次（33.33%），循環(huán)風(fēng)消毒時(shí)間和時(shí)機(jī)落實(shí)欠規(guī)范8例次（19.84%），清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不清7例次（16.67%），醫(yī)護(hù)人員著裝執(zhí)行規(guī)定不到位11例次（26.59%）。

1.1.2 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因：科室召開院感質(zhì)控專項(xiàng)會議，并召開全體護(hù)士組會，就分娩時(shí)消毒隔離措施落實(shí)不能完全到位的現(xiàn)象進(jìn)行分析討論，分析原因有：（1）管理方面：科室未制定詳細(xì)的、可操作性強(qiáng)的接產(chǎn)消毒規(guī)范流程圖，不利于當(dāng)班護(hù)士和工勤人員遵照執(zhí)行；未對護(hù)士及工勤人員進(jìn)行嚴(yán)格的考核，感控質(zhì)量及考核結(jié)果未納入綜合質(zhì)量目標(biāo)考核體系，未予績效掛鉤，執(zhí)行力不強(qiáng)，監(jiān)管不力；與產(chǎn)房導(dǎo)樂助產(chǎn)士之間的交接流程未針對家庭化產(chǎn)房的消毒隔離管理進(jìn)行細(xì)化。（2）人員方面：醫(yī)護(hù)人員對家庭化產(chǎn)房消毒隔離的重要性、嚴(yán)謹(jǐn)性認(rèn)識不到位。醫(yī)院感染知識掌握不全面，對《家庭化產(chǎn)房消毒隔離制度》、《產(chǎn)科病房感染管理SOP》、《產(chǎn)房醫(yī)院感染管理SOP》、《病區(qū)環(huán)境清潔消毒 SOP》、《醫(yī)療廢物管理SOP》等不夠重視；工勤人員文化水平較低，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識較為薄弱；部分醫(yī)生未按照規(guī)定更換衣服等；有的家屬遵醫(yī)行為欠佳。（3）環(huán)境設(shè)施方面：LDR房間面積小，難以嚴(yán)格分區(qū)；循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)已經(jīng)投入使用7年，部分消毒機(jī)的定時(shí)工作功能欠佳，且個(gè)別房間安裝的位置欠合理，此款消毒機(jī)未配置遙控開關(guān)，護(hù)士臨時(shí)手動消毒不便利；LDR房間內(nèi)沒有配置快速手消毒液。

1.1.3 確定改善目標(biāo)：針對原因，結(jié)合科室實(shí)際現(xiàn)狀，確定了家庭化產(chǎn)房關(guān)鍵環(huán)節(jié)院感管理的目標(biāo)。（1）護(hù)士對《家庭化產(chǎn)科消毒隔離制度》、《產(chǎn)科病房感染管理SOP》、《產(chǎn)房醫(yī)院感染管理SOP》等相關(guān)知識知曉率≥90%，分娩消毒隔離措施執(zhí)行及監(jiān)管到位率95%。（2）工勤人員對分娩消毒隔離相關(guān)措施執(zhí)行到位率95%。（3）家庭化產(chǎn)房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量監(jiān)測合格率100%。

1.1.4 制定改善質(zhì)量的措施，提出改進(jìn)的行動計(jì)劃：（1）對全體護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括《家庭化產(chǎn)房消毒隔離制度》、《產(chǎn)科病房感染管理SOP》、《產(chǎn)房醫(yī)院感染管理SOP》等；邀請感染辦專職老師對科室院感監(jiān)控護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣指導(dǎo)、家庭化產(chǎn)房分區(qū)指導(dǎo)等，制定每月的學(xué)習(xí)計(jì)劃。（2）病區(qū)召開全體護(hù)士組會：向大家反復(fù)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行家庭化產(chǎn)房感染管理制度和流程的重要性，院感控制質(zhì)量事關(guān)母嬰安全，意義重大；制定了醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)制度及院感知識考核制度。（3）與設(shè)備科聯(lián)系，要求針對循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)的工作性能進(jìn)行定期維護(hù)，并縮短維護(hù)間隔時(shí)間，必要時(shí)對設(shè)備進(jìn)行改良；聯(lián)系快速手消毒液的生產(chǎn)廠家，能夠在每一間LDR房間配置快速手消毒液的使用裝置，便于導(dǎo)樂助產(chǎn)士使用。（4）制定家庭化產(chǎn)房接產(chǎn)消毒隔離工作流程：結(jié)合科室實(shí)際工作以及感染管理的規(guī)范要求，研究制定了接產(chǎn)消毒隔離工作流程，流程力圖簡明扼要，便于護(hù)士學(xué)習(xí)和執(zhí)行，更有利于工勤人員實(shí)際操作。（5）組內(nèi)院感質(zhì)控組加強(qiáng)培訓(xùn)：院感質(zhì)控組對全體工勤人員進(jìn)行分娩時(shí)消毒隔離制度的培訓(xùn)，采用一對一的培訓(xùn)方式。

1.2 實(shí)施階段（D）

1.2.1 組織管理：在醫(yī)院感染管理辦公室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，家庭化產(chǎn)房成立了由分管科主任、護(hù)士長、產(chǎn)科醫(yī)生、病區(qū)高年資護(hù)士以及感染管理辦公室定點(diǎn)專職人員組成了醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組。監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定及完善相應(yīng)的規(guī)章制度，對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感業(yè)務(wù)培訓(xùn)，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員在分娩關(guān)鍵環(huán)節(jié)中能夠認(rèn)直落實(shí)各項(xiàng)制度，遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

1.2.2 完善制度和流程，進(jìn)行全員培訓(xùn)：（1）在感染辦的指導(dǎo)下，通過與產(chǎn)房的溝通，科室制定了《家庭化產(chǎn)房接產(chǎn)前消毒隔離工作流程》及《家庭化產(chǎn)房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)士長現(xiàn)場對LDR房間進(jìn)行清污分區(qū)的指導(dǎo)，組織護(hù)士和工勤人員學(xué)習(xí)掌握。（2）召開全體護(hù)士組會和工勤人員會議，提高認(rèn)識，加強(qiáng)大家醫(yī)院感染管理的意識，完善相關(guān)的培訓(xùn)及考核制度；明確以制度管人、以制度管事的原則，堅(jiān)持在分娩這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，以母嬰安全為中心，管理好現(xiàn)場的人、物、環(huán)境，管理責(zé)任到人，力求產(chǎn)婦及家屬的理解。（3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：詳細(xì)解讀《家庭化產(chǎn)房消毒隔離制度》、《產(chǎn)科病房感染管理SOP》、《產(chǎn)房醫(yī)院感染管理SOP》、《家庭化產(chǎn)房接產(chǎn)前消毒隔離工作流程》及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做到培訓(xùn)率、知曉率100%。（4）請感染辦定點(diǎn)專職員進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)現(xiàn)場采樣指導(dǎo)。（5）科室全面更換遙控式循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，操作簡便；在每一間LDR房間內(nèi)均安裝了快速手消毒液的設(shè)施。（6）對工勤人員的培訓(xùn)，采用一對一的培訓(xùn)方式，責(zé)任落實(shí)到人，詳細(xì)講解其中細(xì)節(jié)，如消毒液的配置、特殊產(chǎn)婦的處理、醫(yī)療垃圾的分類、物體表面處理等等，培訓(xùn)之后逐一進(jìn)行現(xiàn)場模擬考核。

1.3 檢查階段（C） 定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合，現(xiàn)場檢查和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相結(jié)合。（1）科室形成護(hù)士長-院感質(zhì)控護(hù)士-當(dāng)班護(hù)士三級質(zhì)控體系。（2）護(hù)士長對全體護(hù)士進(jìn)行考核：《家庭化產(chǎn)房接產(chǎn)前消毒隔離工作流程》、《家庭化產(chǎn)房消毒隔離制度》、《產(chǎn)科病房感染管理SOP》等內(nèi)容，考核合格率100%。（3）科室通過追蹤檢查、現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的方法，對每例LDR分娩的消毒隔離工作落實(shí)的質(zhì)量均進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與績效考核掛鉤。

1.4 處理階段（A） 科室感染管理監(jiān)控組每月將檢查的結(jié)果在科會上進(jìn)行分析和總結(jié)，尤其是加強(qiáng)與醫(yī)生、工勤人員的溝通，保持工作中取得的進(jìn)步，鞏固成績，并將存在的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)雙人錄入并一致性檢驗(yàn)，采用Stata 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及Fish確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后兩組分娩時(shí)消毒隔離措施合格率比較 2016年1月-6月共分娩48例次，5項(xiàng)具體檢查指標(biāo)結(jié)果為：清污分區(qū)合格率93.87%；陪客管理合格率93.75%；循環(huán)風(fēng)消毒使用記錄合格率100.00%；環(huán)境清潔處理合格率87.50%；醫(yī)護(hù)人員著裝合格率93.75%。實(shí)施PDCA循環(huán)后5項(xiàng)檢查指標(biāo)合格率均有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后家庭化產(chǎn)房分娩時(shí)消毒隔離措施合格率比較

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后兩組環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率比較 實(shí)施PDCA循環(huán)后，家庭化產(chǎn)房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣監(jiān)測100.00%、物體表面監(jiān)測98.95%、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測合格率98.61%，較實(shí)施PDCA循環(huán)前得到提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后家庭化產(chǎn)房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測比較

3 討 論

目前國內(nèi)在家庭化產(chǎn)房分娩模式實(shí)踐過程中相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)、探討的文獻(xiàn)并不充分，在院感管理環(huán)節(jié)亦是如此，因此，需要不斷的在臨床工作實(shí)踐中完善相關(guān)的工作環(huán)節(jié)，利用最小的資源，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的效益。PDCA循環(huán)從根本上擺脫了靠經(jīng)驗(yàn)管理的傳統(tǒng)模式，實(shí)現(xiàn)了由終末質(zhì)量管理控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變[5]。在家庭化產(chǎn)房采用PDCA循環(huán)方法針對分娩這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行感染管理，使得科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量螺旋式上升，從而確保了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理質(zhì)量，保證了母嬰安全。

質(zhì)量管理是一個(gè)動態(tài)的不斷優(yōu)化的過程，質(zhì)量的提高與PDCA中的檢查有密切關(guān)系[6]。此次PDCA循環(huán)法的實(shí)施使我科在質(zhì)控過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)了關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的問題，進(jìn)行了規(guī)范的循環(huán)管理過程，實(shí)現(xiàn)了感染管理質(zhì)量改進(jìn)。在本研究中，通過加強(qiáng)對全體護(hù)士的培訓(xùn)、考核和督查，醫(yī)務(wù)人員對嚴(yán)格實(shí)施家庭化產(chǎn)房消毒隔離制度有了深刻的認(rèn)識，在實(shí)際工作中能夠嚴(yán)格管理，以制度為準(zhǔn)則，以流程為依據(jù)，確保家庭化產(chǎn)房這樣的特殊科室，在醫(yī)院感染管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，能夠保證執(zhí)行力[7]。

PDCA循環(huán)管理強(qiáng)化了環(huán)節(jié)管理，人人參與管理，調(diào)動每個(gè)人的積極性，使每個(gè)人、每個(gè)環(huán)節(jié)均能按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，消滅了管理盲區(qū)[8]。PDCA循環(huán)不斷提高醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的條理化、規(guī)范化、科學(xué)化[9]。在此次循環(huán)中，我們結(jié)合醫(yī)院特殊科室院感管理的規(guī)范，細(xì)化、完善了家庭化產(chǎn)房接產(chǎn)消毒隔離操作流程。我科工勤人員文化層次不一，未必能夠正確理解院感管理的科學(xué)意義，但是嚴(yán)格的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，清晰地流程有助于加強(qiáng)對工作的理解，嚴(yán)格的考核制度有助于保證工作的完成?？傊?，通過此次PDCA管理的過程，明顯強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理意識。

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