顧佳妮，王紅萍，姜麗萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海，200092）

?？谱o(hù)士（clinical nurse specialist， CNS）是指在護(hù)理某一?？祁I(lǐng)域有較高理論水平和實(shí)踐能力，專門從事該專業(yè)護(hù)理的臨床護(hù)士，并完成了該?？扑枰慕逃n程考試合格者［1］。?？谱o(hù)士最早出現(xiàn)在美國(guó)，隨后在加拿大、英國(guó)、澳大利亞逐漸發(fā)展起來(lái)［2］。作為一名傷口造口治療師如能近距離觀摩先進(jìn)國(guó)家造口、傷口的臨床工作，學(xué)習(xí)傷口、造口患者全程規(guī)范化管理模式，可為今后傷口、造口?？谱o(hù)理的提供借鑒。筆者有幸于2017年9月至10月赴加拿大渥太華醫(yī)院傷口中心進(jìn)行訪問(wèn)交流，現(xiàn)將加拿大渥太華醫(yī)院傷口造口?？谱o(hù)理管理模式報(bào)道如下。

1 渥太華醫(yī)院及傷口、造口中心概況

渥太華醫(yī)院是加拿大首都渥太華地區(qū)最大的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院之一，包含3所醫(yī)院，分別為General、Civic、Riverside醫(yī)院， 分別位于渥太華城市3個(gè)地方。醫(yī)院共有1130張床位，職工9700人，其中護(hù)士3500人。醫(yī)院擁有傷口、造口中心、心臟中心、眼科中心、癌癥中心、康復(fù)中心、創(chuàng)傷中心、骨關(guān)節(jié)中心等。

醫(yī)院傷口、造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)是醫(yī)院?？谱o(hù)士的一部分，主要分布于General和Civic醫(yī)院，共有國(guó)際造口傷口失禁治療師 （certificated wound ostomy contince nurse,CWOCN）5人，設(shè)有1名部門運(yùn)作經(jīng)理，秘書(shū)1人，為全院傷口、造口患者提供服務(wù)，同時(shí)也為該地區(qū)傷口、造口患者及家屬、照顧者提供傷口、造口門診服務(wù)，并為醫(yī)院護(hù)士和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行定期培訓(xùn)。2個(gè)中心均位于醫(yī)院主樓內(nèi)，面積約40m2，安置了7張左右的護(hù)理床，擁有最先進(jìn)的護(hù)理儀器，包括超聲清創(chuàng)儀，便攜式多普勒血流探測(cè)儀等。這些設(shè)備有專人管理，且實(shí)行年檢制，保證儀器設(shè)備功能處于最佳狀態(tài)，保障了工作效率。兩個(gè)院區(qū)每周均有1d開(kāi)設(shè)傷口、造口門診，主要包括術(shù)前訪談、造口定位，術(shù)后隨訪和復(fù)雜問(wèn)題的處理。

2 護(hù)理管理模式

2.1 全程信息化管理

傷口、造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)擁有專業(yè)的傷口、造口患者電子隨訪系統(tǒng)，門診和病房通用，每例傷口、造口患者的信息都記錄在內(nèi)，包括入院前至出院后的每次隨訪記錄。讓筆者印象深刻的是每例患者隨訪記錄內(nèi)都有一個(gè)醒目的傷口、造口圖，隨訪后傷口、造口尺寸如有變化，CWOCN可以在相應(yīng)記錄內(nèi)做相應(yīng)調(diào)整，為傷口、造口產(chǎn)品供應(yīng)商提供準(zhǔn)確信息。

另外，傷口、造口中心制訂了本中心的護(hù)理記錄表格，減少文件書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高工作效率。傷口、造口中心為每一位CWOCN提供了一間獨(dú)立的辦公室，并配備有獨(dú)立電腦、打印機(jī)、電話等多項(xiàng)辦公設(shè)備。醫(yī)院實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)，不僅醫(yī)院內(nèi)部聯(lián)網(wǎng)還與社區(qū)聯(lián)網(wǎng)，患者的信息全部輸入電腦，病歷做到無(wú)紙化，為了防止患者的隱私外泄，CWOCN多用密碼打開(kāi)。各種檢查及化驗(yàn)報(bào)告出來(lái)后直接輸入電腦，CWOCN在電腦上便能查看。除了各類報(bào)告，CWOCN還擁有權(quán)限瀏覽該患者所有醫(yī)療護(hù)理記錄，這樣大大縮短了CWOCN對(duì)患者病情評(píng)估時(shí)間。如需其他科室會(huì)診，CWOCN只需通過(guò)E-mail發(fā)到會(huì)診科室便可，大大縮短了患者等候時(shí)間。另外，可通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直接連接校內(nèi)圖書(shū)館網(wǎng)絡(luò)資源，幾乎可以查閱全世界所有相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)信息，方便臨床護(hù)理時(shí)遇到疑問(wèn)及時(shí)檢索相關(guān)臨床證據(jù)。

2.2 多學(xué)科合作管理

每位CWOCN需與血管外科、骨科、心臟外科、感染科、皮膚科、整形外科、結(jié)直腸外科、泌尿外科、婦科和腫瘤科等保持聯(lián)系，也需與病房護(hù)士、社會(huì)工作者、社區(qū)全科醫(yī)生以及社區(qū)從業(yè)者保持聯(lián)絡(luò)，并定期參加相關(guān)科室傷口、造口患者多學(xué)科合作討論會(huì)。兩個(gè)院區(qū)每周與感染科、血管外科協(xié)同開(kāi)診1次，保障患者在隨訪時(shí)如有需要可以最快得到相關(guān)科室醫(yī)生的會(huì)診，CWOCN與相關(guān)科室醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行傷口、造口處理與指導(dǎo)。每月組織1次多學(xué)科合作小組會(huì)議，多以午餐會(huì)（lunch meeting）形式進(jìn)行，會(huì)前CWOCN將全院傷口、造口患者的基本情況和?？茊?wèn)題列表打印，參會(huì)者人手一份，CWOCN簡(jiǎn)單匯報(bào)患者的處理經(jīng)過(guò)和主要存在問(wèn)題，參會(huì)人員根據(jù)其專業(yè)范圍分工處理患者的問(wèn)題，如當(dāng)創(chuàng)傷后涉及到早期功能鍛煉問(wèn)題由康復(fù)師負(fù)責(zé)處理；當(dāng)患者有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)督促和檢查臨床護(hù)士實(shí)施壓瘡預(yù)防方案；當(dāng)有壞死組織需要器械或手術(shù)清創(chuàng)時(shí)由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)等，這種團(tuán)隊(duì)合作模式有助于提高服務(wù)質(zhì)量及操作安全，提高工作效率和個(gè)人責(zé)任感與解決問(wèn)題的能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2.3 患者的全程管理

2.3.1 入院前管理 入院前，經(jīng)醫(yī)生初步診斷需做造口術(shù)的患者可預(yù)約CWOCN，在門診進(jìn)行造口定位及造口相關(guān)知識(shí)的宣教，讓患者初步了解造口，為患者提供相關(guān)宣教手冊(cè)，同時(shí)解答患者疑慮。除法定假日和夜間外，急診手術(shù)患者盡可能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，提供宣教手冊(cè)并做好造口定位，如術(shù)前因病情原因影響健康宣教則安排術(shù)后第1天與患者進(jìn)行交流并提供相關(guān)資料。

2.3.2 住院期間管理 住院期間，CWOCN負(fù)責(zé)全院傷口、造口患者的會(huì)診和管理，為住院患者提供傷口、造口相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估與治療，其中術(shù)后首次造口會(huì)診即為患者提供造口用品，主要包括造口袋、剪刀、粘膠清除劑等；在患者住院期間，傷口、造口?？谱o(hù)士定期觀察傷口、造口情況直至患者出院；出院前一般情況下患者必須能夠進(jìn)行造口自我護(hù)理，因此對(duì)患者的宣教是造口專科護(hù)士的一項(xiàng)重要工作。筆者進(jìn)修期間所接觸到的大多數(shù)傷口患者除了根據(jù)傷口情況使用濕性愈合敷料外，都使用負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)（Vacuum Assisted Closure，VAC）來(lái)幫助傷口愈合，特別是在血管外科、骨科等科室，并取得較好的療效。VAC負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)擁有大量臨床證據(jù)，支持其卓越的臨床療效和良好的性價(jià)比［3-4］。通過(guò)在傷口部位放置專利敷料并施加負(fù)壓（真空），從而拉攏傷口邊緣，去除局部感染物，促進(jìn)肉芽組織形成。另外，針對(duì)無(wú)清創(chuàng)禁忌癥的有細(xì)菌生物膜形成的慢性傷口，實(shí)施將傷口清創(chuàng)與抗菌技術(shù)有效結(jié)合的傷口護(hù)理方法，將非愈合傷口轉(zhuǎn)化為愈合傷口，明顯提高慢性傷口愈合率。利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的空化效應(yīng)去除破壞創(chuàng)面表面和深層的腐肉以及細(xì)菌、病毒及真菌，同時(shí)破壞細(xì)菌生物膜達(dá)到殺菌作用，促進(jìn)血管舒張，加強(qiáng)微循環(huán)，有效縮短慢性傷口療程，配合持續(xù)釋放銀離子的泡沫敷料達(dá)到有效防止生物膜再次形成［5］。造口管理方面，腸造口患者使用兩件式造口袋，造口凹陷患者使用兩件式凸面造口袋，袋口一般垂直向下，方便傾倒。術(shù)后患者實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念下的護(hù)理措施，腹部手術(shù)患者術(shù)后第1天即開(kāi)始下床活動(dòng)，主要以床邊坐位為主，因此換造口袋時(shí)患者都坐位，同時(shí)確保患者可以觀看整個(gè)更換的過(guò)程，以提高患者更換造口袋的能力。筆者在進(jìn)修期間接觸到好幾位老年造口患者，他們?cè)谠炜谧o(hù)士的指導(dǎo)下都非常努力地學(xué)習(xí)造口袋更換和清洗方法，通過(guò)與其交流，得知這些患者都有很強(qiáng)的自我護(hù)理意識(shí)和自我護(hù)理能力，同時(shí)也深刻體會(huì)到兩國(guó)患者之間由于文化不同所造成的巨大差異。在國(guó)內(nèi)很大一部分患者住院期間拒絕參與學(xué)習(xí)，主要由家屬學(xué)習(xí)造口袋更換方法，甚至一些年輕的造口患者出院后仍依賴家屬照顧。

2.3.3 出院時(shí)及出院后管理 患者出院時(shí)醫(yī)院為其提供1周用量的傷口或造口用品，提供團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式、相關(guān)支持組織的信息、傷口或造口自我護(hù)理及飲食活動(dòng)手冊(cè)、傷口造口門診時(shí)間等。出院后主要由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行傷口、造口護(hù)理，如遇棘手問(wèn)題可電話咨詢傷口、造口專科護(hù)士或安排預(yù)約門診隨訪。

3 護(hù)理管理情況

3.1 護(hù)理管理結(jié)構(gòu)

整個(gè)傷口、造口中心設(shè)有1名部門運(yùn)作經(jīng)理（department operation manager，DOM） 負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)、臨床督導(dǎo)、護(hù)理質(zhì)量考評(píng)、護(hù)理科研、事故監(jiān)察及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、人力資源、繼續(xù)教育、職業(yè)安全、物品供應(yīng)臨床教學(xué)、新護(hù)士培訓(xùn)及實(shí)施科研活動(dòng)，并對(duì)4名CWOCN進(jìn)行垂直管理。

3.2 CWOCN的工作安排

CWOCN負(fù)責(zé)患者傷口、造口的治療和護(hù)理，與各病區(qū)醫(yī)生協(xié)作制訂和實(shí)施傷口、造口護(hù)理計(jì)劃。CWOCN各施其職，又相互協(xié)作，使整個(gè)中心的護(hù)理工作有序進(jìn)行。每位CWOCN每天需要會(huì)診6例患者。每周二為傷口、造口門診日，一位CWOCN每次接診10例患者。CWOCN承擔(dān)著本專業(yè)發(fā)展、?？谱o(hù)理指導(dǎo)、教學(xué)、培訓(xùn)及科研創(chuàng)新職責(zé)。渥太華醫(yī)院在職CWOCN共有5名，CWOCN不屬于任何一個(gè)科室，其服務(wù)對(duì)象是全院任何科室的有造口或慢性傷口的患者，患者的治療、護(hù)理方案、追蹤、統(tǒng)計(jì)分析、確定方案都由CWOCN決策。CWOCN的設(shè)立，體現(xiàn)了護(hù)理的獨(dú)立功能，提升了護(hù)理地位。在渥太華醫(yī)院，醫(yī)生對(duì)CWOCN非常敬重，認(rèn)同他們的工作，如涉及CWOCN的工作范疇，他們都會(huì)請(qǐng)其會(huì)診。

3.3 護(hù)理教育

院內(nèi)傷口、造口護(hù)理教育主要包括，（1）新職員的崗前教育：1～2個(gè)月舉行1次，共7 d，其中醫(yī)院崗前教育1 d，介紹醫(yī)院總體情況，針對(duì)所有醫(yī)院新職工；護(hù)理崗前教育6 d，內(nèi)容包含全面的傷口、造口護(hù)理內(nèi)容（各類敷料選擇、VAC操作技能、傷口換藥技術(shù)、造口護(hù)理技術(shù)等）。培訓(xùn)方式靈活多樣，包括板書(shū)、多媒體、角色扮演、操作演示、分組練習(xí)、工作坊和實(shí)驗(yàn)課（造口定位實(shí)驗(yàn)課、清創(chuàng)實(shí)驗(yàn)課、敷料選擇和減壓技術(shù)實(shí)驗(yàn)課、專業(yè)實(shí)踐文獻(xiàn)檢索課）等，注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)。（2）每個(gè)科室設(shè)護(hù)理教育負(fù)責(zé)人專門從事職工教育，包括新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、醫(yī)院新項(xiàng)目新技術(shù)開(kāi)展的教育等。（3）醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)有非常詳細(xì)的傷口、造口護(hù)理規(guī)章制度，職工隨時(shí)可以學(xué)習(xí)。醫(yī)院每年對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，每年重新注冊(cè)。

4 護(hù)理理念

4.1 以人為本的護(hù)理理念

在渥太華醫(yī)院，隨處可見(jiàn)護(hù)士良好的和人性化的服務(wù)態(tài)度。如CWOCN每天進(jìn)入病房后，首先向患者作自我介紹，然后詢問(wèn)患者的感受和需求，處理傷口或造口前必須征得患者同意，處理過(guò)程中特別注意保護(hù)患者的隱私，拍攝傷口、造口照片前都會(huì)征詢患者的意見(jiàn)，如果患者拒絕拍照會(huì)尊重患者的決定。人性化服務(wù)理念主要體現(xiàn)在“無(wú)痛處理”和 “尊重患者愿望”、“不影響患者休息”等方面，如在傷口處理前詢問(wèn)患者疼痛的感受和愿望，如患者有使用止痛藥的愿望，CWOCN會(huì)與管床醫(yī)生取得聯(lián)系，獲得允許后給予止痛藥，再行傷口處理。另外，病房里配備患者用的廚房、休息室、閱覽室與圖書(shū)館。

4.2 醫(yī)院和社區(qū)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者無(wú)縫隙護(hù)理

當(dāng)患者病情穩(wěn)定但尚需繼續(xù)治療和護(hù)理時(shí)，CWOCN將給患者做詳細(xì)的出院指導(dǎo)，并聯(lián)系患者所在的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士，交代患者主要的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理計(jì)劃，由社區(qū)護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)院護(hù)理措施；患者每2～4周到醫(yī)院復(fù)診，由CWOCN評(píng)價(jià)效果和調(diào)整計(jì)劃，再回社區(qū)繼續(xù)治療護(hù)理，這樣既縮短了住院時(shí)間，又實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者無(wú)縫隙的護(hù)理，從而保證了護(hù)理質(zhì)量。

5 啟示與思考

5.1 鼓勵(lì)患者特別是老年患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理

加拿大渥太華醫(yī)院已比較成熟地將快速康復(fù)外科理念運(yùn)用于臨床，不僅縮短患者住院日和降低再入院率，同時(shí)也能提高患者造口自我護(hù)理能力。我國(guó)目前醫(yī)療資源緊張，加之人口老齡化加劇，臨床快速康復(fù)外科的應(yīng)用欠缺使得患者及其照顧者生活質(zhì)量普遍受到影響［6］。另外，受傳統(tǒng)文化的影響，患者大多不愿意學(xué)習(xí)自我護(hù)理技能，患者住院期間主要以家屬參與學(xué)習(xí)、出院后家屬繼續(xù)照顧為主。因此，需要轉(zhuǎn)變模式和理念，鼓勵(lì)患者特別是老年患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理。此外，筆者進(jìn)修期間發(fā)現(xiàn)國(guó)外非常重視健康教育資料的發(fā)放，并提供相關(guān)護(hù)理網(wǎng)站，其中傷口、造口相關(guān)的網(wǎng)站就有多個(gè)。隨著我國(guó)國(guó)民整體素質(zhì)的提高，加之信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，網(wǎng)民逐漸增多，因此可以逐步開(kāi)展類似的工作為患者提供服務(wù)。

5.2 完善的醫(yī)療服務(wù)體系

加拿大國(guó)民享有免費(fèi)、平等的醫(yī)療服務(wù)，各地區(qū)醫(yī)院無(wú)論遠(yuǎn)近或規(guī)模大小都能為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系完善，社區(qū)與醫(yī)院之間能有效地銜接，為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┻B續(xù)性服務(wù)。由于醫(yī)療體制不同，我國(guó)目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式仍然不完善，社區(qū)醫(yī)療人員服務(wù)水平較低［7］，傷口、造口治療師和?？谱o(hù)士集中在大城市的綜合性醫(yī)院為主。筆者認(rèn)為，可以借鑒國(guó)外造口患者管理模式，劃分大型醫(yī)院的社區(qū)管轄范圍，定期對(duì)該范圍內(nèi)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？浦R(shí)培訓(xùn)與技術(shù)支持，從而提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者可以放心進(jìn)入社區(qū)診治；同時(shí)加快對(duì)各地區(qū)基層醫(yī)院特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)傷口、造口治療師和?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，應(yīng)用發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行傷口、造口患者轉(zhuǎn)診，使外地患者能夠就近隨訪治療。

［1］李秀華，高敏，郭敬霞，等.?？谱o(hù)士發(fā)展需求與現(xiàn)狀研究［J］．中國(guó)護(hù)理管理， 2005， 5（5）：8-12.

［2］尤黎明.對(duì)中國(guó)模式的護(hù)理?？苹l(fā)展之路的探討［J］．中國(guó)護(hù)理管理， 2007，7（8）:21-23.

［3］BLUME P A，WALTERS J，PAYNE W，et al.Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers［J］．Diabetes Care， 2008，6（31）:631-636.

［4］APELQVIST J，ARMSTRONG D G，LAVERY L A，et al.Resource utilization and economic cost of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds［J］．The American Journal of Surgery， 2008， 5（6）:18-21.

［5］WOLCOTT R D，RUMBAUGH K P，JAMES G，et al.Biofilm maturity studies indicate sharp debridement opens a time-dependent therapeutic window［J］．Journalof Wound Care， 2010， 19（8）:320-328.

［6］朱珍玲.永久性結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（4B）:17-20.

［7］陳智仲．社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（4）:180-181.

［8］CHEN Z Z.Community health service problems and countermeasures［J］.China Health Industry，2015，10（4）:180-181.