肖群，劉睿，劉朝暉

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西西安，710038）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，為自身免疫性疾病。文獻(xiàn)報道［1］，MG平均發(fā)病率約 7.4/（10 萬人/年）， 其中女性占 7.14/（10 萬人/年）。MG患者風(fēng)險高，嚴(yán)重時可危及生命，而腦梗塞則是一個多危險因素的神經(jīng)疾病，致殘率高。MG與腦梗塞疾病合并的危重癥護(hù)理共存較為少見［2］。本科室2016年9月收治1例重癥肌無力合并腦梗塞患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科、營養(yǎng)科等多學(xué)科診療團(tuán)隊 （multi-disciplinaryteam， MDT）［3］進(jìn)行聯(lián)合治療和護(hù)理，患者癥狀得到較大改善，康復(fù)出院，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 病例介紹

患者女，50歲，因言語含混1年半，呼吸困難2月余2016年7月24日以重癥肌無力收入本院ICU。患者既往高血壓病史2年，口服降壓藥不規(guī)律，對磺胺、青霉素過敏；有闌尾炎手術(shù)和膽囊手術(shù)史，體重下降約10kg。患者呼吸困難、端坐呼吸、眼瞼下垂、言語含混、吞咽困難及飲水嗆咳，伴全身乏力癥狀，行新斯的明試驗陽性，頭顱CT提示左側(cè)頂葉、半卵圓中心低密度陰影。給予患者急行氣管切開術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸，丙種球蛋白、抗膽堿、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等支持對癥治療。2周后患者在ICU脫離呼吸機(jī)于9月1日以重癥肌無力、腦梗塞和雙肺感染轉(zhuǎn)入本科室。入科時患者留置胃管、尿管、塑料氣管套管；不能言語，痰液黏稠、不易咳出；背部和雙手腕皮疹及散在皮膚剝脫，肛周皮膚紅疹?？祻?fù)評定右側(cè)肢體肌力0級，Ashworth肌張力1+級，右側(cè)巴彬斯陽性，日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）評分 0 分［4］。9月2日患者白蛋白和血糖異常，診斷為蛋白質(zhì)-能量輕度營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌科診斷為糖尿病，給予營養(yǎng)液鼻飼補(bǔ)充維持機(jī)體所需能量，并控制血糖在正常范圍。9月16日反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39℃，予以鏡下吸痰、抗感染治療。9月20日患者感染控制，體溫恢復(fù)正常?；颊咦≡?個月后右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅳ級，經(jīng)口進(jìn)食、飲水，可與人言語交流，ADL評分［4］65分，于 10月 28日出院。出院3個月后隨訪，能按時服藥，每日堅持鍛煉，自我護(hù)理技能熟練，可借助輪椅進(jìn)行部分日常家庭生活，康復(fù)效果較滿意。

2 護(hù)理

由于該患者病情危重，且既往有高血壓病史，因此康復(fù)治療護(hù)理采取MDT形式，即由醫(yī)師、護(hù)師等多學(xué)科人員構(gòu)成，其中護(hù)師團(tuán)隊包括?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）防治人員等具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，共同掌握患者護(hù)理要點(diǎn)、難點(diǎn)等情況，進(jìn)行綜合交流討論，制訂康復(fù)方案。

2.1 用藥護(hù)理

該例患者有明確的腦梗塞及重癥肌無力，醫(yī)生向患者家屬詳細(xì)解釋病情，使其了解康復(fù)治療的必要性和潛在的治療風(fēng)險，在征得其書面同意開始治療。針對腦卒中的治療臨床予以輸注依達(dá)拉奉營養(yǎng)神經(jīng)，血栓通改善循環(huán)等藥物；經(jīng)胃管注入硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊，做好腦卒中的二級預(yù)防。采用溴吡斯的明片抗膽堿酯酶藥鞏固治療MG，其作用是增強(qiáng)神經(jīng)肌肉接頭處生理性乙酰膽堿，選擇性的阻止AchE-RmRNA的表達(dá)［5］。由于MG患者肌無力呈波動性，利用抗膽堿酯酶藥物的半衰期，將每次的劑量分3頓服用，中間穿插為患者訓(xùn)練緩解MG易疲勞性和康復(fù)訓(xùn)練體能的矛盾。成人起始劑量60mg/次，半衰期約為200min，作用6～8h后逐漸減效［6］，有效避免因過度勞累訓(xùn)練引發(fā)肌無力危象，累及心肌出現(xiàn)心跳停止，為介入康復(fù)治療提供時機(jī)。

2.2 氣道護(hù)理

該例患者入科第5天意識呈嗜睡狀，吸氣費(fèi)力，口唇紫紺，心電監(jiān)護(hù)示呼吸35～40次/分，血氧飽和度降至60%，高度懷疑肌無力危象［7］，護(hù)士給予清理呼吸道后效果不佳，即告醫(yī)生采取緊急救護(hù)措施。遵醫(yī)囑予以氣囊輔助呼吸；甲基硫酸新斯的明1mg入5%葡萄糖500mL緩慢靜脈點(diǎn)滴；抽取動脈、靜脈血標(biāo)本送檢。經(jīng)半小時氣囊輔助呼吸后，缺氧癥狀逐漸改善，血氧飽和度升至88%。持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）潮氣量480mL，氧濃度45%。定時監(jiān)測氣囊壓力，控制在27～32mmH2O，次日患者意識清醒。該例患者肺部感染，反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。痰液黏稠，給予氣管鏡下吸痰，痰培養(yǎng)金色葡萄球菌，依照藥敏實驗遵藥師的建議，予以頭孢曲松2.0g靜脈點(diǎn)滴2次/日抗感染治療。護(hù)理中重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸管道維護(hù)，保證氣道通暢。每日定時抬高床頭20～30°，翻身拍背1次/2h。按需無菌吸痰，吸痰前給予純氧2min，減輕胸悶不適感。患者于入科第15天脫離呼吸機(jī)，肺部感染痊愈，繼續(xù)按照氣管切開的常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，并定時清洗、消毒內(nèi)套管，氣管內(nèi)滴藥化痰，套管口覆蓋無菌鹽水紗布合并氧氣吸入，增加空氣濕度，防止分泌物干結(jié)于內(nèi)壁，造成氣管套管阻塞。1個月后堵管，且在堵管期間無呼吸困難等癥狀，成功拔除氣管套管。

2.3 營養(yǎng)支持

該例患者鼻飼營養(yǎng)液血糖范圍在20～30mmol/L，白蛋白30g/L，血紅蛋白80g/L，營養(yǎng)師結(jié)合病史考慮為蛋白質(zhì)-能量輕度營養(yǎng)不良，建議每日補(bǔ)充所需能量1200kcal，蛋白質(zhì)60g。待營養(yǎng)液減量至800mL，添加乳清蛋白液250mL（內(nèi)含乳清蛋白15g），分次加入營養(yǎng)液中，鼻飼注入分 6次/日，可在主食中加入新鮮牛奶、水果汁或蔬菜汁等易消化食物，同時監(jiān)測營養(yǎng)狀況；次日測空腹血糖18mmol/L，尿糖++++，隨機(jī)血糖 21mmol/L，給予生理鹽水500mL+胰島素50U以15～20滴/分靜脈點(diǎn)滴，每小時降4～6mmol/L，血糖降至10mmol/L左右停用，每日3餐前和9:00pm皮下注射諾和銳胰島素6單位和甘精胰島素12單位，以控制血糖正常范圍。

2.4 皮膚護(hù)理

該例患者背部、雙手腕皮疹和散在的皮膚剝脫及肛周皮膚紅疹。請皮膚科會診后考慮因患者病情需要長期臥床，皮損發(fā)生與患者局部侵漬有關(guān)，保持局部皮膚干燥，爐甘石洗劑適量外用3次/日，肛周紅疹為腸道菌群失調(diào)致腹瀉引起，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入復(fù)合乳酸菌膠囊1粒，3次/日，聯(lián)合復(fù)方谷氨酰胺顆粒1袋，3次/日，勤翻身通風(fēng)，保持其皮膚干燥，及時清理汗?jié)n、尿液等。3d后背部、雙手腕皮疹和散在的皮膚剝脫及肛周皮膚紅疹全部消退。

2.5 心理護(hù)理

心理師運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表［8］對患者進(jìn)行心理測評為25分，為重度抑郁?；颊呒韧榫w低落，考慮有軀體化障礙，結(jié)合病史口服氟哌噻噸美利曲片1次/日。住院后周圍環(huán)境改變產(chǎn)生陌生感，可能造成患者心理抑郁。與患者交流時，因其氣管切開無法言語溝通，采用點(diǎn)頭、眨眼、紙筆畫板演示等暗示方法，使患者產(chǎn)生信任感；嚴(yán)格控制患者心理應(yīng)激源，避免心理沖擊［9］；運(yùn)用松弛療法，即由心理師引導(dǎo)患者自己想象自己處在安靜的環(huán)境下和輕裝靜坐閉目，心無雜念的放松全身每一部分肌肉進(jìn)行緩慢的深呼吸，降低患者交感神經(jīng)興奮性，緩解其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。10d后再次運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表評估患者為6分，結(jié)果提示正常。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練

由康復(fù)護(hù)士做好患者急性早期康復(fù)護(hù)理，如良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)換，預(yù)防肢體攣縮和畸形。由VTE護(hù)士進(jìn)行下肢靜脈血栓護(hù)理，做床旁被動運(yùn)動，每日2次輔以空氣壓力波、低頻脈沖電療法等［10］，住院期間患者未有血栓形成。該例患者日常生活中伴有言語交流差，呼吸困難，肌痙攣容易形成廢用性萎縮，自主吞咽能力弱等情況［11］。針對這些護(hù)理問題，護(hù)士采用以下多種康復(fù)訓(xùn)練改善患者功能障礙。

2.6.1 言語訓(xùn)練 借助非言語交流（手勢語、畫板和交流板）與患者進(jìn)行溝通，訓(xùn)練其唇、舌、下頜及面部肌群的力量及協(xié)調(diào)性，以提高自主言語能力［12］，每日8:30am開始，10分鐘/次。18d后該例患者可以進(jìn)行簡單的組詞組句，言語時間頻次改為30分鐘/次，出院時可與人正常溝通，但語速較慢。

2.6.2 呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者有氧呼吸鍛煉，避免軀干問題影響該例患者的咳嗽反射、被動咳嗽等吞咽防御功能，調(diào)動患者參與呼吸的肋間肌、膈肌、腹肌力量提高呼吸肌耐力，穩(wěn)定其呼吸頻率，提升咳嗽排痰能力和心肺功能，緩解重癥肌無力引起的呼吸困難癥狀［13］。 每日 9：00am、15:00pm 開始，每次20min，于2周后患者呼吸肌耐力恢復(fù)正常，停止呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

2.6.3 運(yùn)動訓(xùn)練 通過收縮-松弛訓(xùn)練和維持-松弛訓(xùn)練來輸入該例患者的本體感覺，緩解肌痙攣，保持肌肉的生理長度和張力，預(yù)防肌肉廢用性萎縮；適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動伸張訓(xùn)練和擺動訓(xùn)練以維持關(guān)節(jié)的活動度，為恢復(fù)運(yùn)動協(xié)調(diào)打下基礎(chǔ)，幫助患者盡早進(jìn)行站立架活動［14］。同時將Bobath技術(shù)滲入其中，刺激患側(cè)肌肉進(jìn)行神經(jīng)促通，增強(qiáng)患側(cè)肌力，每日 10：00am開始，40次/min，其中站立架活動為10min，出院時患者右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，ADL評分65分，生活基本自理。

2.6.4 吞咽訓(xùn)練 保持頸部放松，防止誤咽，囑患者做咀嚼動作，主動或被動做下頜張開-閉合動作（可發(fā)音），進(jìn)行面、口舌部訓(xùn)練，用冷凍棉簽蘸取少量飲用水，輕輕點(diǎn)壓刺激軟腭、舌根、咽后壁，囑患者進(jìn)行空咽動作練習(xí)，強(qiáng)化吞咽反射，多次反復(fù)訓(xùn)練誘發(fā)吞咽功能。隨著患者吞咽功能的改善和身體機(jī)能的恢復(fù)，選擇粘連而不易松散的食物做成稠糊狀、凍結(jié)狀、粥狀，使食物通過咽和食管時容易變形，減少黏膜殘留，保證身體所需營養(yǎng)。每日16：00pm 開始，20 次/分鐘，1 月后洼田飲水試驗［15］，結(jié)果提示正常，可經(jīng)口進(jìn)食水。

3 小結(jié)

重癥肌無力合并腦梗塞患者較為危重，MDT康復(fù)護(hù)理小組注重發(fā)揮重癥護(hù)理特點(diǎn)，包括從氣道管理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、深靜脈血栓預(yù)防等不同角度提供?？谱o(hù)理，對患者進(jìn)行整合康復(fù)治療，優(yōu)化護(hù)理流程，促進(jìn)患者康復(fù)，重返家庭生活。

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