黃楊

[摘要] 目的 糖尿病酮癥酸中毒，為糖尿病急性并發(fā)癥，在內(nèi)分泌科較為常見的一種急性并發(fā)癥。該病一旦犯病就急促，如果處理不及時(shí)，會造成病情加劇確耽誤診治的時(shí)機(jī)。該研究通過臨床中分析方法和治療方案，使糖尿病患者的病情得以良好的控制。方法 通過14例患者的對癥治療，對血糖進(jìn)行控制，并搜集患者基本資料，以及住院期間血糖等資料進(jìn)行分析。結(jié)果 應(yīng)用小劑量的胰島素連續(xù)對靜脈滴注法，加上積極有效的護(hù)理措施，能夠快速的糾正酸中毒，緩解臨床的癥狀，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。結(jié)論 通過對以上14例患者的對癥治療及詳細(xì)科學(xué)的護(hù)理后，患者及家屬遵照醫(yī)囑合理的服用藥物和使用胰島素，病情均得以控制，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病酮癥酸中毒；急性并發(fā)癥；診治體會

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）09（a）-0187-02

引起糖等蛋白質(zhì)嚴(yán)重紊亂的主要原因是由于胰島素的相對不足或者絕對的流失導(dǎo)致。嚴(yán)重的會導(dǎo)致昏迷或者死亡，甚至出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥，血糖和血酮體不斷的增高，酸中毒現(xiàn)象明顯，電解質(zhì)不平衡，這些臨床表現(xiàn)會逐漸危及生命安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

14例全部為該院門診收治患者，其中男10例，女6例；年齡19～77歲，平均年齡45.9歲，病程9個(gè)月～17年；Ⅰ型糖尿病4例，2型糖尿病14例。2例是以DKA為首發(fā)表現(xiàn)的初診糖尿病，其余的患者已經(jīng)達(dá)到世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：7例明顯口渴、乏力、多飲、多尿；2例頭痛、嗜睡、煩躁；2例腹脹腹痛；2例惡心、嘔吐、食欲減退；1例昏迷。所有患者呼吸深快，呼氣中有爛蘋果昧且伴有不同程度的脫水。誘因：各種感染6例，飲食不當(dāng)3例，未按醫(yī)囑用藥1例，精神因素2例，創(chuàng)傷1例，無明顯誘因1例。

1.2 治療方法

先完成各項(xiàng)輔助檢查，確診后積極進(jìn)行搶救。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，昏迷患者保留導(dǎo)尿。如患者出現(xiàn)意識障礙和嚴(yán)重脫水，應(yīng)立即建立起靜脈通道給予快速補(bǔ)液。補(bǔ)液通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量一般按患者原體重的10%計(jì)算。補(bǔ)液的具體速度根據(jù)患者的具體病情而定，不伴心力衰竭的患者開始補(bǔ)液的速度應(yīng)較快，通常1 000～2 000 mL液體在2 h內(nèi)輸入，以達(dá)到快速改善周圍循環(huán)、補(bǔ)充血容量等目的。之后的輸液速度和輸液量根據(jù)患者具體的尿量、血壓、心率等來確定。對脫水程度較輕且一般情況較好的患者，可直接鼓勵(lì)其飲水。當(dāng)尿酮體轉(zhuǎn)陰后，胰島素的用法用量要根據(jù)患者的血糖，尿糖，進(jìn)食等重新調(diào)整并逐漸恢復(fù)平時(shí)的治療方案。

2 糖尿病酮癥酸中毒重癥患者臨床表現(xiàn)及治療影響

2.1 糖尿病酮癥酸的誘因

糖尿病患者根據(jù)自身身體素質(zhì)的不同，引起酮癥酸中毒的發(fā)生，根據(jù)病情的程度劃分為輕度、中度、重度。①輕度者僅有酮癥并且無酸中毒又稱糖尿病酮癥。很多患者有想喝水、口渴、身體缺乏力氣、尿多等癥狀，若不斷的加重，將會出現(xiàn)食欲不振、心情煩躁、身體乏力等癥狀?？谇火つぜ吧喔稍?，皮膚彈性減退，眼球下陷并帶有心動過速。②中度者除酮癥外，尚有輕度或中度酸中毒。如未及時(shí)治療，病情繼續(xù)惡化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼氣中可聞及酮味（類似爛蘋果味），甚而出現(xiàn)脫水、尿量減少、四肢厥冷?？沙霈F(xiàn)直立性低血壓及休克。③重度者常伴有意識障礙或重度酸中毒（二氧化碳結(jié)合力低于10 mmol/L）。如果發(fā)現(xiàn)沒尿時(shí)，反應(yīng)遲鈍，意識薄弱，重者出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象。嚴(yán)重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。

2.2 診斷指標(biāo)

①血糖升高：常在16.7～33.3 mmol/L（300～600 mg/dL），若超過33.3 mmol/L（600 mg/dL）多有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。②血酮體升高，多在4.8 mmol/L（50 mg/dL）以上。③血二氧化碳結(jié)合力和pH降低，剩余堿負(fù)值增大（≥2.3 mmol/L），陰離子間隙增大等。末梢血白細(xì)胞數(shù)常升高。④尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，顯示為蛋白尿的可能性更大。另外進(jìn)行額外的檢查：通過血鉀監(jiān)測的方式，對心電圖以及胸部X線進(jìn)行檢查，有利于及時(shí)觀察病人當(dāng)期的狀況，第六昏迷時(shí)要除外低血糖昏迷、或高滲性酸中毒。

2.3 處理方法

若以上病例的患者來說，血糖只要一旦被控制，不需繼續(xù)在醫(yī)院治療。交待病患者正確使用胰島素可在家匯總進(jìn)行治療。如果重癥病例是指有嚴(yán)重高血糖、脫水、酮癥酸中毒及昏迷者。對藥物治療時(shí)要關(guān)注患者是否有嚴(yán)重的高血糖，或者酮癥酸中毒，要保證患者吸氧監(jiān)測以及24 h出入量并完善相關(guān)檢查。應(yīng)留院觀察治療并可收入病房繼續(xù)診治。對治療后仍然存在嚴(yán)重脫水、酸中毒、休克、昏迷及嚴(yán)重臟器功能不全的患者可收入ICU。觀察到血糖降至標(biāo)準(zhǔn)以下時(shí)恢復(fù)平時(shí)的治療。為防止并發(fā)癥的誘發(fā)，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鹽水的補(bǔ)充。

2.4 治療過程中的影響

少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒后會出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象，可快速補(bǔ)液來提高血壓，對老年人來說易伴有心臟病或心肌梗塞的需要加強(qiáng)監(jiān)測的同時(shí)還需緩解輸液的劑量和速度。過多或過快的酮體轉(zhuǎn)為陽性或強(qiáng)陽性的可等病情減輕后，使用β-羥丁酸轉(zhuǎn)為乙酰乙酸，患者可出現(xiàn)明顯腹痛，疼痛難忍時(shí)，易造成誤診，因此隨時(shí)保持警惕。糖尿病酮癥酸中毒的患者合并腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，尿糖、尿酮體陽性的程度和與血糖、血酮體不對稱；過多過快補(bǔ)充堿性藥物可產(chǎn)生不利影響，可加重昏迷和組織缺氧，加重低血鉀和出現(xiàn)反跳性堿中毒。

3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用小劑量的胰島素連續(xù)對靜脈滴注法相應(yīng)劑量為0.1 U/（kg·h）同時(shí)加入0.9%生理鹽水繼續(xù)靜脈滴注另外一種做法就是每小時(shí)推送胰島素或首次靜推一個(gè)劑量胰島素隨后靜脈維持小劑量，直到血糖降至13.9 mmol/L。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05～0.1 U/（kg·h）。血糖下降3.9～6.1 mmol/（L·h），可維持原滴注速度。首次靜推及隨后每小時(shí)維持劑量可以0.15 U/（kg·h）一次性靜脈沖擊，隨后靜脈輸注胰島素按0.1 U/（kg·h），當(dāng)血糖值到達(dá)15.9～33.3 mmol/L時(shí)，首次靜推胰島素劑量為6U，隨后每小時(shí)維持劑量為4U，當(dāng)大于33.3 mmol/L時(shí)，每小時(shí)維持劑量下調(diào)，明顯效果明顯。當(dāng)靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的。按照正常情況來說血糖降到200～250 mg/L需要3～4 h，而酮體的消失大約需要13～24 h。通過觀察隨后位置劑量減小。則進(jìn)一步進(jìn)行胰島素及補(bǔ)液治療，如果觀察到血容量在不斷擴(kuò)張同時(shí)細(xì)胞內(nèi)保留有血液中的鉀，血鉀水平會明顯下降。如果患者在入院期間首先要觀察患者是否有血鉀偏低的情況，如果有以上情況，治療開始先要補(bǔ)鉀；如果有鉀含量偏高的，治療3～4 h后開始補(bǔ)鉀，血鉀正常、尿量小于30 mg/L，暫緩補(bǔ)鉀。endprint

4 加強(qiáng)臨床護(hù)理

積極有效的護(hù)理措施，不僅可以快速的糾正酸中毒，緩解臨床的癥狀，還有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

4.1 護(hù)理估測

先判斷糖尿病的種類，并且要隨時(shí)關(guān)注有糖尿病的患者是否被感染，糖尿病癥狀是否有加重的情況，胰島素的使用是否符合患者當(dāng)時(shí)的狀況，如果能使用的情況下，要適當(dāng)?shù)脑鰷p，量大時(shí)要注意控制劑量或者中斷使用。查明導(dǎo)致胰島素不能使用的原因，患者在患有糖尿病之前可能會由于手術(shù)影響、受過內(nèi)傷，飲食不良而成為誘發(fā)因素。通過評估患者體溫、面色、脈搏的跳動、呼吸緩急、小便劑量時(shí)特別要注意患者的呼吸頻率，隨時(shí)掌握血糖檢測與血銅的檢測結(jié)果。關(guān)心病人及家人的心情變化。

4.2 護(hù)理方法

4.2.1 一級護(hù)理 患者在出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)要保證大量的休息并且臥床，配備專人護(hù)理，保持良好的心態(tài)和舒適安靜的環(huán)境，期間體抗力下降身體素質(zhì)差，要注意保暖，一旦保暖措施不足，患者出現(xiàn)寒顫，則可使用其他的保暖設(shè)備，加衣服或者加棉被，燙腳保暖。跟蹤好患者胰島素在24 h的出入量，保證胰島素在通過皮下注射及靜脈注射時(shí)準(zhǔn)確無誤，根據(jù)體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化來判斷患者的狀況。保持皮膚及口腔的整潔，預(yù)防出現(xiàn)臥床皮膚疾病的發(fā)生。

4.2.2 特級護(hù)理 一旦患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)該注意要保證大量的休息并且躺床休息，配備專人護(hù)理，由于患者病情較重，要時(shí)時(shí)刻刻觀察患者的病情變化。若患者發(fā)生嘔吐時(shí)應(yīng)注意，隨時(shí)做好止吐的準(zhǔn)備，快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。精神因素影響應(yīng)注意：加強(qiáng)病情觀察，觀察患者的眼神和瞳孔狀態(tài)。神志意識是否清晰，瞳孔大小的反應(yīng)、心率的跳動快慢，醫(yī)師要隨時(shí)查房關(guān)注患者病情。注意安全，意識障礙者應(yīng)加床擋，隨時(shí)保持患者皮膚透氣，保持皮膚完整性。遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療。感染的護(hù)理：做好口腔及皮膚護(hù)理，保持清潔。

4.3 康復(fù)引導(dǎo)

協(xié)助患者控制使用胰島素的劑量，做好定期復(fù)查的準(zhǔn)備；保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動，避免勞累過度。協(xié)助患者使用胰島素的注射方法、位置、劑量、尿液檢查方法；協(xié)助患者如果出現(xiàn)神志不清、嘔吐、不想進(jìn)食、口干舌燥等情況時(shí)需要立即趕往醫(yī)院；通過對以上14例患者的對癥治療及詳細(xì)科學(xué)的護(hù)理后，病情均得以控制，無不良并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)過護(hù)理措施的加強(qiáng)及耐心的指導(dǎo)，患者及家屬都認(rèn)識到糖尿病患病后的緊急急連續(xù)治療的重要性，堅(jiān)持進(jìn)行糖尿病飲食和定期檢測血糖，遵照醫(yī)囑合理的服用藥物和使用胰島素。

綜上所述，通過對14例患者的誘因情況進(jìn)行分析，并完成各項(xiàng)輔助檢查，進(jìn)行積極搶救。查看患者的臨床表現(xiàn)，觀察血糖的指標(biāo)情況。應(yīng)用靜脈滴注胰島素使血糖降低，積極有效的加強(qiáng)臨床護(hù)理措施，耐心指導(dǎo)患者和家屬積極配合治療，最終使患者的病情得以控制，有效的促進(jìn)患者的恢復(fù)。

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