李琳琳，郝世杰，王萬宏，徐朦婷，婁天偉，鄒建鵬，畢鴻雁

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

我國腦卒中發(fā)病率約109／10萬人～216／10萬人，患病率約717／10萬人 ～745／10萬人，死亡率約 115／10萬人 ～141／10萬人，呈現(xiàn)高發(fā)病率和高死亡率的特點［1］。腦卒中亦是目前世界范圍內致殘率較高的疾病之一，據(jù)不完全統(tǒng)計顯示伴有永久性殘疾的約占腦卒中患者的1／3。然而，腦卒中患者不僅存在肢體活動方面的缺陷，肺功能也會減弱，導致胸廓活動度受限以及呼吸肌肌力降低，但肺功能康復并未收到重視［2］。腦卒中患者由于中樞神經系統(tǒng)損傷，同時伴有神經-內分泌-免疫系統(tǒng)調節(jié)功能失衡，導致免疫力降低以及腦卒中患者由于年齡較大或長期臥床而導致肺通氣和換氣功能降低，最終均會影響呼吸能力，降低肺功能［3-4］。腦卒中患者呼吸能力降低，有效咳嗽能力降低，一定程度上增加了其患有肺部感染的幾率，從而延長患者住院時間，增加患者負擔，不利于患者肢體康復和肺康復的進行［5］。因此，通過不同的呼吸訓練方法對改善腦卒中后患者的肺部功能至關重要。現(xiàn)對常用的呼吸訓練方法進行綜述，報告如下。

1 腦卒中患者肺康復的必要性

Messaggi通過對腦卒中患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸氣肌受損占患者89.0%、呼氣肌受損占患者82.6%，可加強呼吸肌訓練，提高呼吸肌肌力［6］。腦卒中是一種嚴重的心腦血管疾病，由于各種原因導致腦動脈血管狹窄、閉塞或破裂，導致血液不能流入大腦，營養(yǎng)腦部組織，從而導致其損傷的疾病。腦卒中能不同程度的影響患者呼吸中樞或運動通路，使其出現(xiàn)呼吸功能障礙，從而進一步增加患者肺部感染率［7］。肺部感染又是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者康復進程［8-9］。所以，對腦卒中患者進行有效的肺康復干預，以降低其肺部感染的發(fā)生率，具有非常重要的臨床意義［10-11］。

2 腦卒中患者肺康復的現(xiàn)狀

目前臨床工作中，主要對腦卒中患者的肢體運動功能進行康復鍛煉，對于其呼吸能力的康復訓練相對較少，與此同時，關于呼吸功能訓練對腦卒中患者是否有益仍存在爭議。先前有相關研究指出，呼吸功能訓練對腦卒中患者作用并不明顯，對患者整體健康沒有促進作用［12］。近年來逐漸有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腦卒中患者在長期臥床期間，需要進行機械通氣，此時患者的肺功能處于相對較差的狀態(tài)，同時患者的攝氧能力減弱，是引發(fā)多種并發(fā)癥的危險因素［13］。因此，相對于腦卒中患者的肢體功能訓練，呼吸功能訓練也是十分必要的，可明顯加快患者的康復進程。

3 腦卒中患者不同呼吸訓練臨床應用的介紹

目前主要通過腹式呼吸、縮唇呼吸以及阻力訓練來增強呼氣肌或肌力吸氣肌，進而改善患者的最大呼氣壓和最大吸氣壓，提高患者的呼吸肌耐力，但大多時候呼吸肌訓練僅作為輔助鍛煉方法，單獨訓練效果并不明顯［14］。吳紅琴等將納入標準的120例腦卒中患者隨機分為訓練組和對照組，每組60例，對照組給予常規(guī)康復治療，訓練組在常規(guī)康復治療的基礎上進行呼吸訓練器訓練［15］。治療1個月后結果發(fā)現(xiàn)，訓練組FVC、FEV、PaO2、ADL評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組的PaCO2低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。利用呼吸訓練器聯(lián)合康復訓練可以改善腦卒中患者肺功能。為提高臨床療效，工作中對腦卒中患者常用腹式、胸式呼吸訓練，訓練前，先對其進行宣教，讓患者了解呼吸的重要性，熟悉操作步驟及注意事項［16］。我們使用POWER breathe K5閾值壓力負荷訓練器進行吸氣肌肌力訓練（IMT）。訓練前先授予患者正確的腹式呼吸模式，使其吸氣時腹部鼓起，吐氣時腹部收縮下降。訓練時使用鼻夾，防止鼻子吸氣影響結果，用嘴吸氣，每次吸氣到預定負荷時保持5s，然后將口嘴移開進行緩慢吐氣，每次訓練需要進行最大吸氣30次。腹式呼吸：患者仰臥位，雙膝微屈，囑其鼻子吸氣，雙肩放松，吸氣時腹部緩緩鼓起，最大吸氣末屏氣3 s，然后嘴成吹口哨樣狀緩緩吐氣，吸氣時間比呼氣時間為1：2。胸式呼吸：雙手置于患者兩側下段肋骨，先進行吐氣，吐氣時雙手施加順應肋骨回縮的力，吸氣時雙手施加抵抗肋骨收縮的力，施力大小因人而異，以患者稍費力完成下端肋骨開合為佳。呼吸訓練可改善早期腦卒中患者的肺功能及運動耐量等指標并且腹式呼吸訓練優(yōu)于對胸式呼吸訓練組對患者的作用。不論采取何種呼吸訓練方式，訓練期間要對患者的生理指標進行實時監(jiān)測，盡可能降低其訓練風險。

4 腦卒中患者進行呼吸訓練的臨床價值

所有的呼吸訓練方法均是為了提高呼吸肌功能，特別是膈肌力量，通過改變呼吸模式，提高呼吸效率，達到改善肺功能的目的，與此同時，呼吸訓練可通過調節(jié)免疫系統(tǒng)增強體質，提高免疫。相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓練能不同程度的促進肺泡擴張，增加氣道直徑，增大機體通氣量，有助于改善集體的灌注、通氣關系［17］。馬頔等將58例腦卒中患者，分為訓練組33例和對照組25例，對照組給予常規(guī)康復，觀察組在常規(guī)康復的基礎上進行呼吸訓練。12周訓練后，結果發(fā)現(xiàn)觀察組的 FVC、FEV1／FVC、PEF、PaO2、SpO2、簡式 Fugl-Meyer運動功能評定、Barthel指、ADL能力評定、健康調查簡、生存質量評定均優(yōu)于對照組 ，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［18］。即呼吸訓練聯(lián)合常規(guī)康復訓練可有效改善偏癱患者的呼吸能力、運動功能、日常生活能力以及生活質量，可作為干預手段廣泛應用于臨床。此外，對腦卒中患者進行呼吸訓練，不僅能增強呼吸肌肌力，也能增強其咳嗽能力，有利于痰液的排出，從而降低肺部感染的可能性。也有報道稱，節(jié)律性的呼吸訓練有助于改善機體對大腦的供氧能力，緩解神經中樞的過度興奮，有助于調節(jié)機體的免疫機制［19］。孫瑞等臨床研究發(fā)現(xiàn)3個月訓練后腹式呼吸訓練組在 FVC、FEV1、FEV1／FVC、靜息血氧飽和度均較對照組提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［20］，訓練組的氣道峰壓、吸壓力、氣道阻力及平均氣道壓均較對照組有不同程度下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。近幾年來有研究證明閾值壓力負荷呼吸肌訓練可提高腦卒中患者呼吸肌力量、耐力，改善肺功能，減少肺部感染并改善肺功能［21-23］。有研究證明吸氣肌訓練主要是通過提高吸氣?。跫。┮约拜o助吸氣?。ɡ唛g?。┑牧α?，推遲和降低了運動時吸氣?。跫。┢诎l(fā)生的時間和程度，進而使呼吸能力得以改善和提高，最終改善呼吸功能［24-26］。呼吸訓練后腦卒中患者不僅膈肌功能得到強化，其呼吸和運動能力均得到不同程度的提高。有助于緩解膈肌疲勞，增強機體機能［20］。李淺峰選取84例早期腦卒中患者為研究對象［27］，隨機分為對照組、胸式呼吸訓練組、腹式呼吸訓練組各28例，12周訓練后，胸式呼吸訓練組和腹式呼吸訓練的用力肺活量、用力呼氣25%肺活量時流速、用力呼氣50%肺活量時流速、最大通氣量百分、血氧飽和度動脈血氧分壓運動中最大攝氧量均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且上述指標中腹式呼吸訓練均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹式呼吸相比胸式呼吸可以更具有針對性的增加膈肌位移，增強膈肌能力，增大無效腔的利用率，改善肺功能［28］。任明霞等臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓練不僅可以改善腦卒中患者的吞咽功能，降低誤吸率，還能調整呼吸頻率，提高呼吸效率，最終增強呼吸能力，改善肺功能［29］。

因此，腦卒中患者進行肢體訓練的同時也應進行肺功能訓練，通過增強呼吸肌力量，增大通氣量，增強咳嗽能力，提高呼吸能力以及運動能力，進而促進腦卒中患者的全面康復。但是呼吸訓練對腦卒中患者的影響大多都是臨床研究，基礎實驗較少，對于生理學解釋較少，希望以后可加大該方面的基礎研究。

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