譚平艷，郭皖北，鄧 瓊，張 蓉 （.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 46000；.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 郴州 43000）

1 病歷摘要

患者，女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫塊1年余”于2016年12月2日入住內(nèi)分泌科。1年余前因結(jié)核性胸膜炎在當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院住院治療，行腹部B超聲檢查示：“右肝后葉可見一大小約41 mm×39 mm稍低回聲占位：性質(zhì)待定”。追問病史，無頭暈、頭痛、心悸、多汗、胸悶等不適，無高血壓病史，入院前4天在本院行腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查示：“右腎上腺區(qū)占位性病變，考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤”。查體：血壓92／58 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）神智清醒，貧血貌，皮膚彈性稍差，雙側(cè)甲狀腺不大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次／min，律齊；腹軟，無壓痛，未捫及包塊；雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腹主動脈及雙側(cè)腎動脈及雙髂總動脈未捫及血管雜音；雙下肢無浮腫。

入院后輔助檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤抗原12項、甲狀腺功能、性激素六項、血清抗核抗體均正常，糖化血紅蛋白6.27（%），OGTT試驗未見異常，血常規(guī)：Hb 82g／L、HCT 26.8%、MCV73fl、MCH 22.3 pg，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.00（%），血清免疫固定電泳：SP（＋）、IGG（-）、IGA（＋）、IGM（-）、κ（-）、λ（＋）。解釋：IGA、λ泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IGA-λ型。骨髓細(xì)胞檢查回報：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比值減低，粒、紅、巨三系增生活躍，血小板簇狀。髓片中見4%火焰狀漿細(xì)胞，可見幼漿及多核漿細(xì)胞。MM不能除外，結(jié)合血、尿蛋白及X攝片檢查，并結(jié)合臨床。24 h動態(tài)血壓報告：24 h收縮壓和舒張壓100／62 mm Hg；白天：收縮壓和舒張壓101／63 mm Hg；夜間：收縮壓和舒張壓97／60 mm Hg；夜間血壓下降率是3.5%收縮壓、4.5%舒張壓，血壓未下降。原因可能為：①血壓曲線呈非杓型分布；②全天血壓未見增高；③無晨起高血壓現(xiàn)象。心電圖回報正常。雙側(cè)頸動脈＋椎動脈超聲：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并雙側(cè)頸動脈斑塊形成。雙腎＋腎血管彩超檢查示左腎結(jié)石，雙腎動脈未見異常。上腹部平掃M(jìn)R示右腎上腺區(qū)可見一類圓形占位灶，T1以中等稍低信號為主，T2以混雜稍高信號為主，信號欠均勻，病灶邊界清晰，大小約5.2 cm×5.1 cm，增強(qiáng)掃描后病灶實性部分呈明顯強(qiáng)化，液化壞死區(qū)不強(qiáng)化。見圖1、圖2。右腎上腺未見顯示不清，右腎受壓下移，左側(cè)腎上腺未見明顯異常。綜合實驗室檢查結(jié)果及典型影像學(xué)檢查，考慮患者可能為嗜鉻細(xì)胞瘤，經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、放射科討論，考慮患者有手術(shù)指征，目前表現(xiàn)為血容量不足，予積極大量補(bǔ)液并按嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)液使血壓上升后予口服酚卞明術(shù)前準(zhǔn)備。于2017年3月行手術(shù)治療。病理回報：（右腎上腺區(qū)）嗜鉻細(xì)胞瘤，未分明顯壞死及包膜血管浸潤，核輕度異型。免疫組化示：vimentin（＋）、inhibin（＋）、CgA（＋＋＋）、S-100（＋）支持細(xì)胞、CKP（-）、CD10（-）、EMA（-）、Ki-67表達(dá)欠佳。見表1、見圖3。

圖1 平掃期

圖2 增強(qiáng)期

表1 患者常規(guī)實驗室檢查結(jié)果

圖3 （右腎上腺區(qū)）嗜鉻細(xì)胞瘤

2 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤（Pheochromocytomas，PHEO）起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織，嗜鉻細(xì)胞腫瘤可以釋放大量的兒茶酚胺，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓［1］。嗜鉻細(xì)胞瘤典型的三聯(lián)癥狀為“頭痛、心悸、多汗”，相關(guān)研究表明，大約88%的PHEO患者伴有高血壓或是兒茶酚胺過多［2-3］。兒茶酚胺的多少、分泌類型及釋放模式?jīng)Q定了PHEO臨床特點［4-6］。臨床上將嗜鉻細(xì)胞瘤分為兩大類：一類為典型嗜鉻細(xì)胞瘤，即臨床上有高血壓表現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，另一類為不典型嗜鉻細(xì)胞瘤，即臨床上無高血壓病史，腫瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)。不典型嗜鉻細(xì)胞瘤又分為隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤（無高血壓病史，手術(shù)探查腫瘤時出現(xiàn)血壓迅速升高的表現(xiàn)）和無功能嗜鉻細(xì)胞瘤（無論病史還是術(shù)中探查腫瘤時血壓均較正常平穩(wěn)，腫瘤不表現(xiàn)外在功能）［7］。Bartolacci M認(rèn)為不典型嗜鉻細(xì)胞瘤可能主要產(chǎn)生多巴胺，與腎上腺素競爭受體從而導(dǎo)致高血壓癥狀不明顯［8］。也有研究認(rèn)為腫瘤內(nèi)部存在兒茶酚胺類物質(zhì)的自身代謝機(jī)制，因此不會釋放入血循環(huán)導(dǎo)致高血壓［9］。另外腫瘤分泌細(xì)胞可能存在自身缺陷，兒茶酚胺顆粒釋放所依賴的鈣離子通道功能缺陷或細(xì)胞外鈣離子缺少引起兒茶酚胺主動分泌明顯受抑制［10］，導(dǎo)致合成分泌功能較差。

該患者發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫塊1年余，既往無高血壓病史，無頭暈、心悸、多汗等臨床表現(xiàn)，僅在其他疾病需要腹部檢查時才發(fā)現(xiàn)腎上腺占位性病變，屬于腎上腺意外瘤，臨床上，常規(guī)體檢是腎上腺意外瘤患者的主要首診原因，其次是腰背部疼痛不適，病因構(gòu)成方面，腎上腺無功能瘤居于首位，功能性腫瘤中嗜鉻細(xì)胞瘤居于首位［11］。超聲、CT、MRI是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤重要的定位診斷方法，結(jié)合兩種影像學(xué)檢查能提高對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的檢出率及準(zhǔn)確率［12］；血漿游離腎上腺素、去甲腎上腺素、24 h尿兒茶酚胺及24 h尿香草扁桃酸升高是臨床上常用的定性診斷方法［13-14］。對隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)控制好患者的血壓、心率，減少心肌耗氧，糾正低血容量狀態(tài)，恰當(dāng)?shù)穆樽?，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測及血管活性藥物的應(yīng)用（微量泵注可減少血壓波動）［15］。術(shù)后的嚴(yán)格護(hù)理是提高手術(shù)成功率、降低死亡率的關(guān)鍵［16］。對于意外瘤的治療應(yīng)結(jié)合患者的年齡、身體狀況及醫(yī)療條件等綜合考慮：①對于確診為功能性的腎上腺意外瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療；②腫瘤直徑≥6 cm，其惡性程度較高，保守治療風(fēng)險較大，主張盡早手術(shù)治療；③對于年輕患者，為了減輕其心理負(fù)擔(dān)及精神壓力，提高生活質(zhì)量，應(yīng)該早期手術(shù)；④腫瘤直徑＜6 cm、傾向于良性、無內(nèi)分泌功能及臨床癥狀，如果患者年紀(jì)較大、身體狀況欠佳或者拒絕手術(shù)可行密切隨訪觀察治療［17］。該患者入院后檢測血、尿皮質(zhì)醇、醛固酮，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物均在正常范圍，但腫瘤直徑較大，約5.2 cm×5.1 cm，患者身體狀況良好，經(jīng)多學(xué)科討論后最終選擇手術(shù)治療。經(jīng)積極擴(kuò)容、大量補(bǔ)液血壓上升后予口服酚卞明術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)切除腫塊，整個手術(shù)過程中亦未出現(xiàn)血壓升高，術(shù)后患者血壓102／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）。術(shù)后病理確診為（右腎上腺區(qū)）嗜鉻細(xì)胞瘤。屬于隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤中的無功能嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪患者血壓在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，臨床上，不典型嗜鉻細(xì)胞瘤因其不表現(xiàn)內(nèi)分泌功能而容易漏診，由于腎上腺意外瘤的術(shù)前定性診斷比較困難，因此，對該類患者入院后應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善影像學(xué)及腫瘤內(nèi)分泌功能檢查，因嗜鉻細(xì)胞瘤在意外瘤中的比例最高，且手術(shù)治療的風(fēng)險最大，若相關(guān)病史及影像學(xué)檢查支持嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，即使腫瘤無內(nèi)分泌功能，也應(yīng)嚴(yán)格按照嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，避免術(shù)中并發(fā)高血壓危象危及生命。對于臨床醫(yī)生來說，應(yīng)充分認(rèn)識嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)的多樣化，對于持續(xù)性低血壓、血容量不足等非典型表現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)高度認(rèn)識，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免誤診或?qū)е率中g(shù)風(fēng)險增加。

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