張紅艷 （天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

近年來，隨著人類社會(huì)活動(dòng)空間機(jī)械化程度的提高，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率日趨增高，其中頸椎骨折、脫位等因素導(dǎo)致的頸脊髓損傷也逐年增加，脊髓損傷所致“截癱”患者將喪失全部或部分生活自理能力，其高致殘率和高病死率給家庭和社會(huì)帶來極大危害和負(fù)擔(dān)［1］。神經(jīng)肌肉受累導(dǎo)致的呼吸肌無力、痰液引流不暢以及長期臥床等因素使這類患者肺炎、肺動(dòng)脈栓塞等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加［2］。肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)是此類患者死亡的主要原因［3］。如何采取有效措施降低這類患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生是臨床工作的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，筆者探討了在頸脊髓損傷患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理對于預(yù)防其肺部并發(fā)癥的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2014年11月～2017年5月期間收治的頸椎骨折伴頸髓損傷患者納入本研究，共計(jì)80例。其中男50例，女30例，年齡30～70歲，平均（56.5±6.5）歲。在致傷原因方面，包括車禍傷、高空墜落傷、重物砸傷、其他原因傷。在損傷位置方面所有患者均為頸3～7椎體范圍內(nèi)骨折，并且均出現(xiàn)頸脊髓損傷。所有患者均符合美國脊柱脊髓損傷學(xué)會(huì)相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT或MRI檢查確診為不同程度頸髓損傷；均未出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。已排除并發(fā)嚴(yán)重心腎功能不全者、精神障礙性疾病者以及植物生存者。經(jīng)同意，根據(jù)隨機(jī)分組，各40例。兩組上述相關(guān)方面一般資料數(shù)據(jù)相對接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法：對照組患者均在術(shù)前實(shí)施常規(guī)護(hù)理，予以常規(guī)抗感染治療及用藥指導(dǎo)等［4］。預(yù)見性護(hù)理組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以預(yù)見性護(hù)理，主要包含以下幾個(gè)方面：①監(jiān)測生命體征［5］：術(shù)前將其安排于監(jiān)護(hù)病房，控制探視人員，每天定期清理消毒，保持室內(nèi)潔凈。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘觀察1次心電圖、呼吸及血壓、血氧飽和度等，觀察其口腔、皮膚等顏色以及血氧飽和度變化情況。發(fā)生異常，及時(shí)處理。②心理護(hù)理［6］：針對患者所出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼以及焦慮等負(fù)性情緒，護(hù)理人員積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其樹立接受治療的信心和勇氣，引導(dǎo)其對治療后的預(yù)后情況準(zhǔn)確了解，有效提升治療依從性。③體位護(hù)理［7］：根據(jù)其病情為其擺放好合適體位，屈曲型骨折者予以頸椎過伸位，伸展型骨折者予以頸部中立位，以薄棉墊墊于其頭、枕及頸部，有效保持頸部穩(wěn)定。必要時(shí)給予頸托的佩戴防止頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。以軸線翻身法翻身，確保其頭、軀干及肩部位于同一平面，避免過度旋轉(zhuǎn)及移動(dòng)。每天指導(dǎo)患者翻身，注意患者舒適度，防止發(fā)生呼吸窘迫。同時(shí)，在雙下肢使用抗栓泵，以有效降低雙下肢血栓的發(fā)生率，加上定時(shí)翻身拍背，以減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。④呼吸系統(tǒng)護(hù)理［8］：積極做好呼吸道觀察，判斷其呼吸道內(nèi)是否有異物存在。有效做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢。針對患者實(shí)際情況予以霧化吸入，呼吸道濕化及高頻振蕩排痰處理。有效做好吸痰以及氣管食管推移訓(xùn)練等。避免患者呼吸系統(tǒng)受到不良影響。

1.3 觀察指標(biāo)［9］：將兩組患者接受對應(yīng)護(hù)理后的肺部并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對比，主要包含肺炎、肺不張、肺動(dòng)脈栓塞等幾種情形。感染判定標(biāo)準(zhǔn)為：氣道分泌物較之于護(hù)理前顯著性增多，患者體溫＞38℃或＜35.5℃；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L或＜4×109／L；胸片檢查結(jié)果顯示有新發(fā)感染病灶或炎性浸潤病灶；患者支氣管分泌物表現(xiàn)為膿性變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受相應(yīng)護(hù)理后，預(yù)防性護(hù)理組肺部感染總發(fā)生率僅為5.00%，顯著性低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者平均住院時(shí)間比較：研究組患者平均住院時(shí)間（21.5±3.5）d，顯著性少于對照組的（26.2±4.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.9 546，P＜0.05）。

表2 兩組患者護(hù)理后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

頸髓損傷是骨科最嚴(yán)重的損傷之一，由于頸椎外傷骨折錯(cuò)位、椎間盤脫出或嚴(yán)重的脊髓型頸椎病等，使頸部的脊髓受傷，出現(xiàn)脊髓休克、脊髓挫傷和脊髓斷裂，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢功能障礙或全身癱瘓［10］。頸脊髓損傷患者往往合并不同程度的四肢癱，嚴(yán)重者合并呼吸肌受累，需要長期臥床，治療周期長，各種并發(fā)癥發(fā)生幾率高。Dickson等研究顯示，脊髓損傷患者正常的休息及日?；顒?dòng)會(huì)受到極大影響，健康狀況也會(huì)受到威脅［11］。Dreer等研究顯示，患者的功能損傷將導(dǎo)致其抑郁焦慮等負(fù)性情緒，影響其預(yù)后［12］。長期臥床和呼吸肌無力均可導(dǎo)致痰液引流不暢，增加肺炎和肺不張的發(fā)生率；另外靜脈血液淤滯等因素也會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞癥的發(fā)生。肺炎、肺不張和肺動(dòng)脈栓塞等肺部并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響頸脊髓損傷患者的預(yù)后，增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用，如能采取有效措施降低此類患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生將極大提高此類患者的救治成功率。

預(yù)見性護(hù)理是臨床護(hù)理實(shí)踐操作中風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容之一，該護(hù)理方法的精髓是綜合性分析患者的病情，對患者可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)先評估，通過實(shí)施有效的護(hù)理措施來預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。肺部并發(fā)癥是頸脊髓損傷患者最常發(fā)生的并發(fā)癥，能否通過預(yù)見性護(hù)理來預(yù)防頸脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚未見報(bào)道。

本研究中比較了預(yù)見性護(hù)理和非預(yù)見性護(hù)理對頸脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響，結(jié)果表明，接受預(yù)見性護(hù)理的頸脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，其住院時(shí)間明顯縮短。針對頸脊髓損傷患者積極實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，其重點(diǎn)內(nèi)容為針對患者可能產(chǎn)生的呼吸衰竭以及呼吸困難等臨床癥狀問題，及時(shí)有效地幫助患者清理呼吸道和口腔，保持其呼吸道通暢，采取有效方式預(yù)防患者發(fā)生肺部并發(fā)癥，并輔助進(jìn)行排痰、霧化吸入以及呼吸道濕化等。其作用效果為有效促進(jìn)患者的肺泡氣體交換，改善其機(jī)體的供氧狀態(tài)，有效穩(wěn)定期氧分壓以及血氧飽和度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降低患者治療過程中肺部感染發(fā)生率的作用效果。本研究中，對照組均接受常規(guī)護(hù)理，預(yù)見性護(hù)理組均接受預(yù)見性護(hù)理。接受相應(yīng)護(hù)理后，預(yù)見性護(hù)理組肺部感染總發(fā)生率僅為5.00%，顯著性低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，針對頸椎骨折伴頸髓損傷患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，可以有效預(yù)防控制其肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有助于促進(jìn)患者預(yù)后，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

為取得明顯的效果，還需在預(yù)見性護(hù)理的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合圍術(shù)期綜合性護(hù)理。在接受手術(shù)治療前，由于患者剛受傷不久，所以這一階段的患者一般不會(huì)存在相關(guān)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。在實(shí)施臨床護(hù)理過程中，則可能由于醫(yī)護(hù)人員的疏忽而沒有對相關(guān)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的進(jìn)行針對性的預(yù)防。針對頸脊椎骨折伴頸脊髓損傷患者而言，其脊髓功能以及植物神經(jīng)功能方面所產(chǎn)生的明顯變化，可造成患者的呼吸動(dòng)力明顯減弱以及呼吸道相關(guān)異常分泌物的增多。在加之患者存在的心理以及體位方面的明顯變化，進(jìn)而嚴(yán)重影響其正常的呼吸功能。如果不對患者實(shí)施針對性的預(yù)防干預(yù)，則可能導(dǎo)致患者的呼吸道分泌物產(chǎn)生漸進(jìn)性蓄積，進(jìn)而產(chǎn)生不利后果。呼吸道分泌物蓄積將會(huì)進(jìn)一步刺激呼吸道分泌的增加，導(dǎo)致患者的道阻力增大，進(jìn)而造成其呼吸功能發(fā)生惡化，進(jìn)而成為其術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的嚴(yán)重隱患。在這一階段，要針對患者的上述情況，積極實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)，幫助患者有效建立起康復(fù)的信心，以有效提升患者的治療依從性。積極實(shí)施氣道霧化以及靜脈使用氨溴索，可以有效減少呼吸道分泌病稀釋痰液。積極實(shí)施呼吸功能鍛煉以及翻身拍背干預(yù)，可以有效促進(jìn)呼吸道分泌物排除。對患者的體位予以適當(dāng)調(diào)整，將床頭抬高20°，有助于改善患者的呼吸功能，且不會(huì)加重其脊髓損傷程度。在實(shí)施手術(shù)治療過程中，手術(shù)操作以及麻醉干預(yù)等，都會(huì)對患者的呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響。由于呼吸道刺激的存在，一定比例的患者在術(shù)后數(shù)天可能并發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，部分患者甚至需再次插管或切開。需采取相應(yīng)措施以有效降低或消除這類影響。在手術(shù)過程中，予以全身麻醉插管以及術(shù)中手術(shù)牽拉等，均會(huì)對呼吸道形成刺激。術(shù)中補(bǔ)液過量，也可能導(dǎo)致呼吸道分泌物增多以及氣道水腫。所以在拔管前，必須充分吸盡其呼吸道深部的痰，并有效控制術(shù)中補(bǔ)液量，以防止發(fā)生氣道水腫。在麻醉期間，患者肺器官處于被動(dòng)擴(kuò)張狀態(tài)，其潮氣量差異較大。因此，要定期加大潮氣量，以防止發(fā)生肺萎陷。在完成手術(shù)治療后，患者由于術(shù)中呼吸道刺激，導(dǎo)致呼吸道分泌物顯著性增多，加之切口疼痛等原因，導(dǎo)致其無法自行咳痰。所以這一期間患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著提升。在完成手術(shù)后，患者的頸椎穩(wěn)定性得以重建，所以要盡早協(xié)助其床邊坐起等活動(dòng)，同時(shí)積極實(shí)施翻身拍背及呼吸功能鍛煉，促進(jìn)其呼吸道分泌物排出?？舍槍?shí)際情況超常規(guī)劑量使用氨溴索，以有效稀釋痰液及抑制痰液分泌。

綜上所述，在頸脊髓損傷患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理可以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

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