季翠玲

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經外科，江蘇 南京210008)

支架輔助彈簧圈栓塞術是治療顱內寬頸動脈瘤的介入方法，術后常見的嚴重并發(fā)癥是支架內血栓形成[1-2]。通過規(guī)范化抗血小板治療可有效降低支架內血栓形成[3]。文獻[4-6]報道，抗血小板治療可引起血小板減少癥。血小板計數(shù)低于100×109/L為血小板減少癥，其中血小板計數(shù)低于20×109/L為極重度血小板減少癥[7]。嚴重的血小板減少可導致致命性呼吸道出血、顱內出血而危及患者生命。2016年9月，我科收治了1例顱內寬頸動脈瘤患者，行支架輔助彈簧圈栓塞術后并發(fā)持續(xù)極重度血小板減少。如何做好該患者的呼吸道管理是護理的難點與重點之一?？剖液粑拦芾硇〗M查閱文獻，結合患者的病情，制定有效干預方案，通過精心治療與護理，患者未發(fā)生呼吸道大出血，順利拔除氣管插管，康復出院?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲。因突發(fā)劇烈頭痛伴有惡心嘔吐10 h，于2016年9月25日急診入院。入院時格拉斯哥昏迷評分為10分，頭顱CT提示蛛網膜下腔出血，頭顱CT血管造影顯示為左側頸內動脈末段動脈瘤、蛛網膜下腔出血。2016年9月26 日，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)示左側后交通寬頸動脈瘤?；颊咴谌砺樽硐滦兄Ъ茌o助彈簧圈栓塞術，術前給予氯吡格雷225 mg、阿司匹林300 mg鼻飼；術中靜脈滴注肝素、替羅非班進行抗血小板治療；術后患者返回神經外科重癥監(jiān)護室(neurosurgical intensive care unit,NICU)，經氣管插管行呼吸機輔助呼吸。術后5 d，患者停用呼吸機。術后給予氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg 鼻飼，1次/d，替羅非班持續(xù)靜脈泵入72 h。術前患者的血小板計數(shù)為170×109/L，術后第1天血小板計數(shù)為120×109/L，術后第2天血小板計數(shù)為130×109/L，術后第6天血小板計數(shù)下降至62×109/L，術后第8～14天血小板計數(shù)下降至12～16×109/L。經體格檢查發(fā)現(xiàn)，該患者皮膚出現(xiàn)散在瘀斑、瘀點，牙齦出血，間斷吸出血性痰，故請血液科、藥學部會診。在排除血液系統(tǒng)疾病可能，充分衡量支架內血栓等缺血事件與顱內、呼吸道、消化道等部位出血的風險，停用氯吡格雷，適當輸注血小板、免疫球蛋白，并給予保胃治療等。術后第15天，患者的血小板計數(shù)上升至35×109/L，啟用氯吡格雷；術后第16天，血小板計數(shù)為66×109/L，格拉斯哥昏迷評分為12分，未有呼吸道大出血發(fā)生，給予拔除氣管插管；術后第17天，該患者的血小板計數(shù)正常，康復出院。

2 呼吸道護理

2.1 規(guī)范氣囊管理 理想的氣囊壓力既能防止氣囊與氣管壁之間漏氣，保證充足的潮氣量，防止誤吸；又能避免氣囊壓迫氣管壁導致的黏膜血流灌注受阻、黏膜缺血及壞死等?；颊咝g后持續(xù)極重度血小板減少，不適宜進行氣管切開，因此該患者術后長期采用氣管插管。規(guī)范的氣囊管理能有效降低氣囊對呼吸道黏膜的損傷和呼吸道出血。根據(jù)呼吸機相關肺炎預防指南(2013版)[8]，參考毛麗潔等[9]提出的集束化氣囊管理策略，綜合患者病情實施規(guī)范氣囊管理。(1)應用氣囊測壓表準確測量氣囊壓力；(2)維持氣囊壓力25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；(3)常規(guī)每4 h 監(jiān)測氣囊壓力；(4)鼻飼前及吸痰后監(jiān)測氣囊壓力；(5)該患者氣囊為高壓低容型，故不執(zhí)行定時放氣；(6)囑患者取半臥位，不采取或盡量減少平臥位時間。因為有文獻[10]指出，患者半臥位時，氣囊對其氣管壁的壓力均勻分布且相對較小，而取平臥位時，氣囊對患者氣管后壁的局部壓力較大。

2.2 有效呼吸道濕化

2.2.1 人工呼吸道濕化 人工呼吸道的建立使患者上呼吸道喪失對吸入氣體加溫、加濕作用，導致呼吸道黏膜干燥，纖毛擺動減弱，呼吸道分泌物不易排出。加之，機械通氣時，常需使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，使患者的咳嗽反射減弱或消失，自主排痰能力進一步降低，呼吸道分泌物積聚，易形成痰痂[11]。因此，要選擇合理的濕化方式，避免呼吸道濕化不足或濕化過度。該患者意識障礙、呼吸肌無力、咳嗽反射差，單純使用人工鼻濕化呼吸道可能造成濕化不良[12]。有文獻[13]指出，加熱濕化器濕化效果優(yōu)于熱濕交換器。根據(jù)姜超美等[14]提出的痰液黏稠度Ⅰ～Ⅲ度分度，動態(tài)評估并記錄。根據(jù)患者的痰液黏稠度，選擇濕化方式,Ⅲ度痰采用加熱濕化器濕化方法，Ⅱ度痰采用熱濕交換器濕化+間斷霧化吸入，Ⅰ度痰采用熱濕交換器濕化。根據(jù)濕化效果，調整濕化方式，使患者痰液黏稠度維持在Ⅰ～Ⅱ度。

2.2.2 口咽部濕化 患者氣管插管，口腔不能閉合，因此口咽部水分蒸發(fā)加快。通過口腔噴霧(1次/2 h)，充分濕潤舌部及口腔黏膜，避免黏膜干裂、出血，利于分泌物吸引，防止痰痂形成。此外，該患者牙齦出血，通過口腔濕化，可減少口腔內血腥味，防止血痂形成，利于口腔清潔[15]。我科采用沖洗-擦洗-沖洗的方式為氣管插管患者進行口腔護理。先用生理鹽水沖洗，然后用洗必泰棉球進行口腔擦拭，特別是分泌物或痰痂黏附處要用洗必泰紗布進行輕輕擦拭，最后用洗必泰沖洗。因紗布比棉球的摩擦力大，對黏附的痰痂宜采用濕紗布輕擦拭[16]，避免用棉球反復擦拭，以免黏膜損傷和出血。

2.3 規(guī)范吸痰操作

2.3.1 按需吸痰 按需吸痰已成為共識，要做到按需吸痰，首先要掌握吸痰指征。我們根據(jù)2010年美國呼吸監(jiān)護協(xié)會[17]及畢娜等[18-19]提出的重型顱腦損傷氣管切開患者吸痰指征對該患者進行評估。(1)床旁聽到痰鳴音或者聽診有痰鳴音；(2)咳嗽或頻繁嗆咳；(3)呼吸頻率突然增加，脈搏氧飽和度突然下降；(4)應用呼吸機時，呼吸道峰壓、壓力報警。

2.3.2 吸痰管的護理 吸痰管過粗會形成死腔或造成有效通氣量不夠，過細又不能有效吸凈痰液，導致吸痰次數(shù)增加。因此，我們根據(jù)吸痰管外徑不超過氣管導管內徑的1/2的原則為該患者選擇吸痰管型號。吸痰管選用柔軟、多孔的硅膠管，但常規(guī)用的吸痰管前端不夠柔軟。石磊等[20]認為，象鼻式吸痰管能有效避免呼吸道黏膜損傷，與普通吸痰管比較，象鼻式吸痰管由于頭部卷邊象鼻形的特殊構造，其頭部圓潤，避免了對黏膜的強硬刺激；同時，頭部不易嵌頓到呼吸道黏膜里，能有效避免黏膜損傷；且在相同負壓下，象鼻式吸痰管吸力更大且均勻，且其多側孔設計，使吸痰范圍相應擴大，從而清除痰液更徹底。韋鳳新等[21-22]通過熱水加熱法進行軟化吸痰管。對該例患者而言，在經氣管導管吸引前，護士將加熱至50～60℃的無菌生理鹽水倒入無菌吸痰杯中，將象鼻式吸痰管頭端放入預熱3 s以軟化吸痰管，然后用常溫生理鹽水試吸引，防止吸痰管過熱造成燙傷。若在口咽部吸引時，可應用象鼻式吸痰管，但不用加熱，這樣既能有效保護患者容易損傷的呼吸道黏膜，又不增加護士的工作量。

2.3.3 吸痰方式 相比開放式吸痰，密閉式吸痰更能維持穩(wěn)定的氧氣供應。Pagotto等[23]建議重型呼吸功能衰竭患者采用密閉式吸痰，且ARRC 2010機械通氣患者氣管內吸痰指南[17]提出，對新生兒及需要高吸入氧濃度(fraction of inspire O2，F(xiàn)iO2)和高呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)通氣的成人，推薦使用密閉式吸痰。該患者非重型呼吸功能衰竭患者，故采用開放式吸痰。在操作方面，開放式吸痰管更靈活，利于旋轉提升，利于痰液的徹底清除，縮短吸痰時間，有利于顱內壓的控制。將患者氣管插管頭端連接含人工鼻的氧氣管，以保證吸痰過程中氧氣不中斷。

2.3.4 吸痰負壓 吸痰負壓過高可導致黏膜損傷及出血、肺容量下降、肺泡萎陷、低氧血癥等，且缺氧可進一步引起反射性心率增快和血壓增高,誘發(fā)顱內動脈瘤再出血的發(fā)生。較低負壓易于吸出稀薄分泌物，對黏稠的痰液達不到吸引效果。因此，對于極重度血小板減少的患者，選擇合適的吸痰負壓是保障有效痰液吸引，降低呼吸道大出血、顱內再出血等致命性出血風險的重要措施。

2010年，美國呼吸監(jiān)護協(xié)會[17]指出，吸痰負壓應設定在能夠達到吸痰效果的最小范圍內，推薦成人吸痰負壓應不超過150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);林文娟等[24]認為，負壓121～150 mmHg 時，吸痰效果較好，對患者呼吸道黏膜損害小，尤其對患者的顱內壓影響較??；沈梅芬等[25]提出，根據(jù)不同痰液黏稠度選擇不同吸痰負壓。該患者經口咽部濕化、人工呼吸道濕化后，痰液黏稠度一般為Ⅰ～Ⅱ度，給予翻身、拍背，促進排痰。根據(jù)痰液黏稠度，選擇吸痰壓力，Ⅰ度痰液選擇負壓為100～150 mmHg，Ⅱ度黏痰選擇負壓為150～200 mmHg,Ⅲ度黏痰選擇負壓為200～250 mmHg，患者痰液1～2次吸凈，吸痰時間<15 s/次，吸出痰液偶見血絲，未見明顯出血或發(fā)生呼吸道大出血。吸痰前后患者心率波動幅度為10次/分左右，血壓、血氧飽和度無明顯變化。

2.3.5 吸痰深度 吸痰深度分為淺部和深部，淺部吸痰是吸痰管插入氣管切開或氣管插管導管末端，而深部吸痰是將吸痰管插入至氣管隆突處，再往回提0.5～1 cm[17]。吸痰管插入過淺，難以吸盡痰液；插入過深，則易導致呼吸道黏膜損傷，增加呼吸道出血的風險。此外，深部吸痰還可以導致患者發(fā)生刺激性咳嗽，進而增高患者的顱內壓[26]。胡亞玲等[27]認為，改良深部吸痰既能較少影響顱內壓力，又能有效清除呼吸道分泌物。該患者采用改良深部吸痰，吸痰管插至氣管插管長度后，再插入1～2 cm，有效吸除人工呼吸道管內及大呼吸道內痰液。由于吸痰管頭端未接觸呼吸道黏膜，從而減少了呼吸道黏膜損傷。吸引時的負壓氣流對呼吸道黏膜的刺激可誘導輕度咳嗽，能促進小呼吸道痰液引流，同時避免顱內壓明顯變化。

2.4 建立呼吸道大出血的風險預案 極重度血小板減少的患者存在呼吸道大出血的風險。呼吸道出血后極易導致人工呼吸道堵塞、窒息等，危及患者生命。因此，建立呼吸道大出血的應急預案是保障患者安全的關鍵措施。我科床旁備好氣管切開包、一次性氣管套管、吸痰裝置及搶救用品和器械，以備急救使用；護士密切觀察患者痰液顏色及量的變化，如果出現(xiàn)大出血，立即通知醫(yī)生并積極配合搶救；及時吸出呼吸道內積血，保證呼吸道通暢，充分給氧；遵醫(yī)囑應用止血藥物，做好補液；必要時協(xié)助醫(yī)生做好纖支鏡檢查、氣管切開配合。

【關鍵詞】 顱內寬頸動脈瘤；支架輔助彈簧圈栓塞；血小板減少；呼吸道；護理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.10.014

【中圖分類號】 R459.9 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)10-0060-04

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