張崢，沈燕，毛燕君

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 影像科,上海 200433；2.淄博市第一醫(yī)院 消化內(nèi)二科，山東 淄博 255200 ；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，而AF最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞，其中以腦卒中最為常見(jiàn)、危害最大。AF導(dǎo)致的腦卒中患者致殘率和致死率極高。研究[1-2]表明，我國(guó)一般人群AF的總患病率高達(dá)0.77%，且有隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)。傳統(tǒng)預(yù)防心房顫動(dòng)并發(fā)血栓栓塞的治療是口服華法林抗凝，但存在依從性差、有藥物禁忌癥或者導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加等缺點(diǎn)。左心耳(left atrial appendage，LAA)為AF患者血栓形成的高發(fā)部位，研究顯示非瓣膜性AF患者90%的血栓發(fā)生在LAA[3-4]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure，LAAC)是近年發(fā)展起來(lái)的預(yù)防房顫卒中高危患者發(fā)生率中的新方法，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、術(shù)后無(wú)需終身服用抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)。LAAC手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)護(hù)配合十分重要，給予恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)對(duì)該手術(shù)的成功具有重要的意義。我院心血管內(nèi)科2016年6月至2017年5月對(duì)40例心房顫動(dòng)的卒中高?；颊邔?shí)施了LAAC，取得了較好的療效，現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下 。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2016年6月至2017年5月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室行LAAC的40例房顫卒中高?；颊叩呐R床資料，其中男23例、女17例；年齡50～80歲，平均(69.7±8.0)歲。所有患者入院診斷均為非瓣膜性心房顫動(dòng)，12例為陣發(fā)性房顫、28例為持續(xù)性房顫，房顫病史2月至10年。1例患者為房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)。采用非瓣膜房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分值為2～4分；非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)新評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分4～6分。所有患者均服用華法林抗凝，其中合并高血壓病31例、糖尿病7例、心功能不全3例，既往卒中病史病史20例。術(shù)前食管超聲檢查明確左心耳均無(wú)血栓。

1.2 方法 患者均平臥于心導(dǎo)管檢查床上，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝皮膚。在全身麻醉下予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。穿刺右股靜脈后插入7F血管鞘，穿刺房間隔后，送入260 cm加硬鋼絲至左上肺靜脈。將6F豬尾導(dǎo)管送至左心耳內(nèi)，取右前斜30°+頭位20°及右前斜30°+足位20°行左心耳造影。測(cè)量左心耳開(kāi)口內(nèi)徑及深度。交換12F輸送長(zhǎng)鞘，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入6F豬尾導(dǎo)管至左心耳內(nèi)，沿豬尾導(dǎo)管將輸送長(zhǎng)鞘送入左心耳內(nèi)。術(shù)中經(jīng)食道超聲測(cè)量左心耳的內(nèi)徑，根據(jù)造影及食道超聲所測(cè)量左心耳開(kāi)口直徑，選擇相應(yīng)大小的左心耳雙盤(pán)狀封堵器，經(jīng)輸送系統(tǒng)將封堵器置入左心耳。復(fù)查透視和食道超聲檢查示封堵器定位良好，輕輕前送和回拉推送桿，行推拉實(shí)驗(yàn)證實(shí)封堵器穩(wěn)定，遂釋放左心耳封堵器，造影見(jiàn)封堵器位置正常。手術(shù)成功后退出輸送鞘和推送桿，“8”字縫合股靜脈穿刺點(diǎn)，局部壓迫止血，無(wú)菌紗布覆蓋，加壓包扎。

1.3 結(jié)果 40例患者中39例患者成功實(shí)施LAAC治療，1例患者因左心耳較大較淺，無(wú)相應(yīng)大小的左心耳封堵器。38例患者使用Lacbes(上海普實(shí))封堵器，1例患者使用ACP(圣猶達(dá)公司)左心耳封堵器。術(shù)中1例患者出現(xiàn)血壓下降，超聲證實(shí)為心包填塞，穿刺引流效果不佳，行急診心臟修補(bǔ)術(shù)及封堵器取出術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。術(shù)后第2天及第5天患者復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)封堵器固定牢靠，2例患者出現(xiàn)少量心包積液經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，所有患者均術(shù)后第6天出院。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，無(wú)胸悶、胸痛等不適主訴，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 LAAC是預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中的新方法，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多。由于患者可能承受較大的精神壓力，因此，由擔(dān)任本次手術(shù)配合的介入護(hù)士協(xié)同心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行訪視，以介紹目前國(guó)內(nèi)、外的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)效果，介紹手術(shù)治療的安全性、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)步驟，介紹術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況和注意事項(xiàng)，使患者充分了解自己的病情及手術(shù)的必要性和安全性，取得患者及家人的信任和理解。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前做好心理護(hù)理能夠顯著改善患者的焦慮情緒。房顫患者由于病程長(zhǎng)，對(duì)疾病知識(shí)和手術(shù)的知識(shí)缺乏以及對(duì)術(shù)后療效的擔(dān)心，常會(huì)發(fā)生焦慮情況。因此，術(shù)前要向患者耐心講解有關(guān)手術(shù)方法、安全性、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，關(guān)心體貼患者，與患者多溝通交流，消除患者的焦慮情緒，使其積極配合介入治療和護(hù)理。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前要行食道超聲或左房CT檢查，以確保左心房及左心耳無(wú)血栓。此外，術(shù)前還應(yīng)該完善各項(xiàng)化驗(yàn)及各項(xiàng)相關(guān)檢查。要聯(lián)合心血管內(nèi)科、麻醉科、介入手術(shù)配合護(hù)士、超聲科、影像科等，一起討論手術(shù)方案，模擬手術(shù)過(guò)程，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定應(yīng)急預(yù)案及相應(yīng)的術(shù)中護(hù)理配合計(jì)劃，保證手術(shù)的順利的進(jìn)行。

2.1.4 介入耗材與藥品準(zhǔn)備 我科準(zhǔn)備的介入耗材包括7F血管鞘1個(gè)、房間隔穿刺鞘及穿刺針1套、6F豬尾導(dǎo)管1根、6F右心導(dǎo)管1根、Amplatz 0.032 mm×260 mm加硬導(dǎo)絲1根、相應(yīng)大小的左心耳雙盤(pán)狀封堵器及輸送鞘。藥物包括術(shù)中需要使用的非離子對(duì)比劑100 ml、肝素、阿托品、腎上腺素、多巴胺。還需準(zhǔn)備麻醉機(jī)、除顫儀、負(fù)壓吸引裝置、食道超聲機(jī)、加壓滴注裝置等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 X線防護(hù) 采用0.5 鉛當(dāng)量的防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，盡可能降低患者X線照射劑量，同時(shí)注意遮蓋區(qū)域不影響手術(shù)中X線透視的視野區(qū)域。

2.2.2 全身麻醉配合 建立有效靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，留置導(dǎo)尿管，密切觀察輸液、尿量情況；同時(shí)，協(xié)助超聲科醫(yī)生進(jìn)行食道超聲檢查。檢查過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察患者，包括心律、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸機(jī)各參數(shù)等，一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即向術(shù)者、麻醉醫(yī)生匯報(bào)。

2.2.3 活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè) 血管內(nèi)介入操作容易導(dǎo)致血栓形成，術(shù)中需要全身肝素化。護(hù)士需要密切監(jiān)測(cè)ACT，根據(jù)激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood，ACT)的結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT維持在250～350 s，并準(zhǔn)確記錄肝素化時(shí)間，以防止過(guò)度抗凝或血栓形成[5]。ACT監(jiān)測(cè)時(shí)用2 ml的干燥空針從股動(dòng)脈鞘內(nèi)留取0.5 ml中段血進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)做到即抽即檢，確保結(jié)果的準(zhǔn)確。

2.2.4 加壓滴注監(jiān)測(cè) 為減少空氣栓塞、器械相關(guān)血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)中需要予以加壓滴注。手術(shù)醫(yī)生在使用輸送鞘管時(shí)，通過(guò)滴注進(jìn)行體外充分排氣，使鞘管內(nèi)充滿生理鹽水。排氣后，對(duì)滴注進(jìn)行加壓，保持壓力為40 kPa。加壓滴注過(guò)程中，注意觀察滴速并隨時(shí)提醒醫(yī)生，尤其對(duì)伴有心臟、腎臟基礎(chǔ)疾病的老年患者，短時(shí)間入量過(guò)多可能引起其心力衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥。此外，要及時(shí)更換滴注液體，以防止液體滴空導(dǎo)致血液回流。

2.2.5 心包填塞的預(yù)防護(hù)理 左心耳為左心房發(fā)育的殘余附件，厚薄不一，部分地方薄如蟬翼，容易破損發(fā)生心包填塞[6-7]。特別在術(shù)中行房間隔穿刺及封堵器釋放操作時(shí)，護(hù)士須密切觀察壓力變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓驟降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為此，導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)前需提前準(zhǔn)備好心包穿刺包，并核對(duì)患者術(shù)前備血情況。如發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中血壓突然下降、脈壓差減小，心率減慢、呼吸短促、出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感或尖銳的劇痛、面色蒼白、大量出汗，應(yīng)高度警惕心包填塞。一旦確診迅速配合手術(shù)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)心包穿刺處理。本組l例患者行房間隔穿刺過(guò)程中，血壓突然下降至72/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，立即予多巴胺3 mg靜脈推注及快速補(bǔ)液。經(jīng)超聲及X線透視提示急性心包填塞，立即配合手術(shù)醫(yī)生行劍突下心包穿刺，快速傳遞豬尾導(dǎo)管回抽出約650 ml血液并自體回輸，予魚(yú)精蛋白中和肝素，多巴胺持續(xù)微泵注射及加壓快速補(bǔ)液。經(jīng)積極處理后，穿刺引流效果不佳，立即行急診心臟修補(bǔ)術(shù)及封堵器取出術(shù)，該患者術(shù)后順利康復(fù)出院。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 傷口護(hù)理 本組患者拔除靜脈鞘管后，巡回護(hù)士及時(shí)用無(wú)菌紗布覆蓋并按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，確保穿刺部位無(wú)出血，協(xié)助醫(yī)生使用彈力繃帶進(jìn)行穿刺點(diǎn)的包扎止血。觀察局部傷口滲血情況，因術(shù)中使用肝素抗凝，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料出現(xiàn)新鮮滲血，需及時(shí)更換敷料。必要時(shí)采取加壓包扎或加用砂袋壓迫，并做好記錄。

2.3.2 麻醉復(fù)蘇 協(xié)助醫(yī)生、工勤人員搬運(yùn)患者至蘇醒室，麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行蘇醒。在此期間密切觀察患者的意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、皮膚色澤及下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并準(zhǔn)確記錄，注意保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒前期，患者偶有躁動(dòng)，警惕患者發(fā)生墜床，適當(dāng)采用護(hù)欄、約束帶加以約束，嚴(yán)防導(dǎo)管滑脫或敷料被拉扯等。由麻醉醫(yī)生對(duì)患者蘇醒程度作總評(píng)價(jià)[8]，患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后由醫(yī)生護(hù)送回病房。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 與病房護(hù)士交接患者皮膚、管道、傷口敷料問(wèn)題，評(píng)估患者神志情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理股動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)血腫、封堵器脫落等。術(shù)后觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀。本組病例中術(shù)后未出現(xiàn)急性左心衰癥狀。

3 體會(huì)

3.1 房顫患者的腦卒中預(yù)防 目前，中國(guó)已成為房顫高發(fā)的國(guó)家之一，研究[9-10]指出，目前約有800萬(wàn)人罹患房顫。房顫最大的危害是腦卒中，非瓣膜病性房顫患者腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中的致殘率和致死率更高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的危害。因此，房顫患者的腦卒中預(yù)防至關(guān)重要。臨床上，最常應(yīng)用抗凝藥物以預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生，但無(wú)論是傳統(tǒng)抗凝藥還是新型抗凝藥都存在一定的局限性，包括反復(fù)抽血引起服藥依從性差、華法林的藥物安全窗窄導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加等；另外，抗凝藥很容易受到其他藥物或飲食的影響，劑量的調(diào)整不好掌握。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 隨著介入耗材的改良、操作技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的積累，LAAC為心房顫動(dòng)患者預(yù)防血栓栓塞帶來(lái)了新希望[11-12]。LAAC是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少的治療方法。隨著LAAC在房顫治療中的應(yīng)用頻率增高，同時(shí)也出現(xiàn)了部分醫(yī)護(hù)配合的問(wèn)題。本研究中，通過(guò)術(shù)前培訓(xùn)和護(hù)理實(shí)踐，我科初步摸索出一套介入手術(shù)的配合方法，即術(shù)前做好患者的心理護(hù)理，充分與患者溝通并告知手術(shù)流程與相關(guān)注意事項(xiàng)；術(shù)中與醫(yī)生密切配合、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、配合完成食道超聲等檢查以明確有無(wú)心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后協(xié)助處理穿刺傷口以及麻醉復(fù)蘇。

4 小結(jié)

良好的圍術(shù)期護(hù)理能鞏固患者手術(shù)療效、增加手術(shù)成功率并減少手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)配合使越來(lái)越多的患者能接受這項(xiàng)手術(shù)并從中獲益。本研究初步進(jìn)行了40例房顫患者的LAAC介入護(hù)理工作，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步在更多臨床實(shí)踐中積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地協(xié)助患者在LAAC中以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

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