邵金鳳 張小紅 楊和平

國(guó)家推行醫(yī)療改革的宗旨是為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。患者安全管理是2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的患者十大安全目標(biāo)之一。門診管理和服務(wù)的人性化、自動(dòng)化、便捷化、舒適性以及安全性充分體現(xiàn)了醫(yī)院的精益管理水平。以就醫(yī)人群的需求為宗旨，構(gòu)筑患者安全文化，保障患者就醫(yī)安全。

1 文化引領(lǐng)的重要作用

1.1 醫(yī)院文化

醫(yī)院文化是一種醫(yī)院管理思想, 是醫(yī)院的底蘊(yùn)和靈魂，是醫(yī)院在長(zhǎng)期發(fā)展實(shí)踐中形成的核心價(jià)值觀，貫穿于全體職工的理念、思維、語(yǔ)言和行為之中。醫(yī)院堅(jiān)持以員工為重心，以包容互鑒、團(tuán)結(jié)進(jìn)取、追求卓越為發(fā)展理念；以“傳承中醫(yī)文化、服務(wù)大眾健康”為使命；以就醫(yī)者需求為導(dǎo)向，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院特色，創(chuàng)新機(jī)制，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，精細(xì)管理，注重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神、診療文化、護(hù)理文化、醫(yī)療服務(wù)文化、質(zhì)量文化、安全文化、管理文化和傳承文化等為主要內(nèi)容的內(nèi)部文化和以“患德患風(fēng)”、和諧醫(yī)患文化等為主要內(nèi)容的外部文化的傳播，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的組織“活動(dòng)式體系”和宣傳教育“學(xué)習(xí)式體系”為建設(shè)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化傳承體系，形成了醫(yī)院中醫(yī)特色鮮明的現(xiàn)代化中醫(yī)院文化品牌[1]。

1.2 醫(yī)院安全文化

醫(yī)療的核心是安全，醫(yī)院安全文化是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為，以及機(jī)構(gòu)內(nèi)所有人員對(duì)待安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值趨向[2]。醫(yī)院有效的安全文化可以最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。這種安全文化可以向社會(huì)公開承諾，并付諸于每天的實(shí)踐當(dāng)中。我國(guó)已將其納入醫(yī)院評(píng)審及醫(yī)院的安全目標(biāo)管理[3]。

1.3 患者安全文化

患者安全文化是醫(yī)院安全文化的一部分，最早由Singer等[4]學(xué)者于 2003年提出，員工通過共享的信念、態(tài)度、價(jià)值觀及行為方式等影響他們對(duì)患者安全的態(tài)度和行為，從而確?；颊甙踩??？梢岳斫鉃橄２ǜ窭椎母裱浴盁o損于患者為先” (first do no harm)，將“安全”整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一項(xiàng)操作規(guī)范之中，從而將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為。目前普遍認(rèn)為患者安全文化是由領(lǐng)導(dǎo)者因素、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、循證醫(yī)學(xué)、有效溝通、學(xué)習(xí)型組織、公正合理和以患者為中心7個(gè)要素組成[5]。創(chuàng)建積極患者安全文化，有助于減少醫(yī)院不良事件，可以改善患者結(jié)局，減少病死率[6]。自2007年起，世界衛(wèi)生組織與美國(guó)衛(wèi)生保健與質(zhì)量研究機(jī)構(gòu)都將定期測(cè)量患者安全文化作為醫(yī)院評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容[7]。

2 患者安全文化影響因素

2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知

相關(guān)研究[8-9]表明，采用患者安全態(tài)度調(diào)查問卷(The Safety Attitudes Questionnaire，SAQ)和醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表(Hospital Survey Patient Safety Culture, HSOPSC) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員患者安全文化認(rèn)知度的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同專業(yè)、不同學(xué)歷、不同職稱、不同工作年限的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知存在差異，同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知中團(tuán)隊(duì)精神、安全氛圍、工作壓力、部門間協(xié)作、交接班程序等條目的反應(yīng)率也不盡相同。護(hù)理人員、醫(yī)技人員、藥劑人員和醫(yī)生相比，護(hù)理人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知度最高，護(hù)士的患者安全文化積極同意率高于醫(yī)生，其中，護(hù)士長(zhǎng)的患者安全文化測(cè)評(píng)得分明顯高于普通護(hù)士；高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知度相對(duì)較高；隨著工作年限的增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知度也逐漸提高。

2.2 醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境與患者安全文化的關(guān)系

醫(yī)院內(nèi)環(huán)境奠定了醫(yī)院患者安全文化的基礎(chǔ)，醫(yī)院內(nèi)環(huán)境與患者安全文化水平呈正相關(guān)[10]。Graham[11]提出了組成醫(yī)院內(nèi)環(huán)境要素的5個(gè)部分：公平性管理、團(tuán)隊(duì)合作、學(xué)習(xí)環(huán)境、領(lǐng)導(dǎo)者支持員工工作和高級(jí)管理層工作狀況。同時(shí)，將病人安全文化分為高、中、低3個(gè)等級(jí)，患者安全文化的等級(jí)隨著團(tuán)隊(duì)合作、公平性管理、學(xué)習(xí)環(huán)境、領(lǐng)導(dǎo)者支持員工工作和管理層工作狀況得分的增加而提高。領(lǐng)導(dǎo)積極的行為與患者安全文化呈正相關(guān)。

3 加強(qiáng)門診安全管理措施，營(yíng)造門診患者安全文化氛圍

3.1 加強(qiáng)患者安全文化知識(shí)培訓(xùn)

患者安全文化知識(shí)培訓(xùn)分醫(yī)務(wù)人員、物業(yè)人員和就醫(yī)人群三個(gè)層面進(jìn)行，旨在改善醫(yī)務(wù)人員自我管理行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；強(qiáng)化保潔保衛(wèi)人員的服務(wù)意識(shí)，維護(hù)門診就醫(yī)環(huán)境的整潔、設(shè)施的完好和秩序的安全；增強(qiáng)就醫(yī)人群對(duì)醫(yī)院安全文化的了解和參與門診就醫(yī)管理積極性，拉近就醫(yī)人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期待和認(rèn)知與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的認(rèn)知差距[8]，提高“患德患風(fēng)”，形成有效的醫(yī)患雙向溝通渠道，共同營(yíng)造良好的患者安全文化氛圍。

3.1.1 采用以知信行模式為理論框架，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃 針對(duì)門診不同類別、不同職稱的醫(yī)務(wù)人員，采取相對(duì)固定時(shí)間開展培訓(xùn)，包括患者安全文化內(nèi)容、服務(wù)禮儀、溝通技巧、信息安全、相關(guān)診療流程、查對(duì)報(bào)告制度等，培養(yǎng)“以患者為中心”的服務(wù)意識(shí)，提高評(píng)判性思維能力和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控能力，增強(qiáng)他們對(duì)患者安全文化的認(rèn)知和自覺行為[9]。同時(shí)，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員自身安全和心理調(diào)節(jié)的培訓(xùn)，成立了以我院護(hù)理減壓站為依托，以神志病科為主導(dǎo)的門診情志調(diào)節(jié)小組，定期開展講座和互動(dòng)活動(dòng)，排解工作壓力。

3.1.2 加強(qiáng)對(duì)物業(yè)保潔、保安人員的培訓(xùn)和督查 側(cè)重衛(wèi)生常識(shí)、門診診療分布、醫(yī)療垃圾、危急狀況的應(yīng)對(duì)等，了解患者安全文化，提高安全服務(wù)意識(shí)，培養(yǎng)主人翁意識(shí)和全心全意為患者服務(wù)的意識(shí)，為保障患者安全做貢獻(xiàn)。

3.1.3 加大醫(yī)院安全文化對(duì)就醫(yī)人群的教育引導(dǎo)作用 利用宣傳欄和電子顯示屏，加大醫(yī)院文化的宣傳，在倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文化的同時(shí)，也要積極倡導(dǎo)良好的“患德患風(fēng)”文化，倡導(dǎo)患者積極配合診療活動(dòng)，醫(yī)患雙方共同來構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，共創(chuàng)良好的就醫(yī)安全環(huán)境。

3.2 規(guī)范制度，優(yōu)化流程，完善門診應(yīng)急預(yù)警平臺(tái)

制度的科學(xué)化，流程的人性化和服務(wù)的細(xì)致化是門診管理的核心[12]。我們?cè)诔浞值恼{(diào)研和了解專家門診、醫(yī)技科室和不同類別醫(yī)務(wù)人員后，對(duì)門診量、就醫(yī)人群信息進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)和分析，以需求為導(dǎo)向，應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行門診質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)[13]，建立和完善了門診管理中的各項(xiàng)工作制度，出臺(tái)了門診工作手冊(cè)，以門診工作標(biāo)準(zhǔn)流程(standard operating procedure(SOP))優(yōu)化了專家門診的管理規(guī)范、門診處方點(diǎn)評(píng)制度、門診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、投訴處理等。依托醫(yī)院內(nèi)控信息系統(tǒng)，重點(diǎn)加強(qiáng)患者身份識(shí)別制度、查對(duì)制度、合理安全用藥制度、門診危急值報(bào)告制度和報(bào)告流程，對(duì)門診量實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)候診管理，優(yōu)先處置危急重癥患者，成立了“急救應(yīng)急”志愿團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)應(yīng)急處置預(yù)案的培訓(xùn)，定期組織演練，完善門診應(yīng)急預(yù)警平臺(tái)。

3.3 強(qiáng)化巡視管理，建立多部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

領(lǐng)導(dǎo)者因素是患者安全文化首位要素。管理者的巡視對(duì)患者安全文化的正向作用有著較強(qiáng)的證據(jù)支撐[14]。門診部成立了門診質(zhì)量安全巡查小組，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、院感辦、財(cái)務(wù)處、藥事部、后勤保衛(wèi)處等部門人員，定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查，對(duì)大處方，過度用藥、診療規(guī)范、手衛(wèi)生、門診醫(yī)師的考勤、環(huán)境衛(wèi)生等方面加大檢查力度，尤其是重視門診設(shè)施完善性等一些安全隱患的巡查，結(jié)合各科患者就診率、復(fù)診率，投訴情況、用藥情況等管理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，形成以存在的問題、原因分析和整改措施為主的月質(zhì)控報(bào)告。定期召開多部門碰頭會(huì)，形成暢通的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，更好的對(duì)門診資源進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理，提高工作效率。

3.4 摒棄“責(zé)備文化”，建立門診非懲罰性不良事件上報(bào)文化

人易犯錯(cuò)并傾向于掩蓋錯(cuò)誤，這是人性的普遍弱點(diǎn)。在醫(yī)療過失責(zé)任法框架下，當(dāng)過錯(cuò)與損害賠償之責(zé)聯(lián)系在一起的時(shí)候，掩飾錯(cuò)誤更是人性使然，這就形成了“責(zé)備”文化[15]。門診不良事件上報(bào)率普遍不高的主要原因是擔(dān)心有負(fù)面影響及怕麻煩等，因此，在門診不良事件報(bào)告中強(qiáng)調(diào)非懲罰性和保密性原則及反饋機(jī)制落實(shí)非常重要[16-17]。

通過每月質(zhì)控報(bào)告，建立了門診非懲罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng)，明確任何在門診運(yùn)行過程中，已經(jīng)發(fā)生或潛在影響病人的診療安全，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及影響門診工作正常運(yùn)行和工作人員人身安全的因素和事件均為報(bào)告內(nèi)容，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件上報(bào)重要性的培訓(xùn)，鼓勵(lì)及時(shí)規(guī)范上報(bào)不良事件，通過定期對(duì)不良事件或安全隱患的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)化促進(jìn)門診安全管理的不斷改進(jìn)，提高門診服務(wù)質(zhì)量。

3.5 以需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，營(yíng)造人文關(guān)懷新體驗(yàn)

3.5.1 對(duì)門診各診室進(jìn)行統(tǒng)一化管理 根據(jù)門診工作的標(biāo)準(zhǔn)流程(SOP)，運(yùn)用醫(yī)院標(biāo)識(shí)文化，合理化各診室資源，統(tǒng)一診室布局，做到規(guī)范整齊，既方便醫(yī)務(wù)人員，又給就診人群形成良好的視覺感應(yīng)，展示醫(yī)院良好的文化信息。

3.5.2 加強(qiáng)門診信息化建設(shè)，提高患者的就醫(yī)感受 整合專家資源，統(tǒng)一進(jìn)行推廣；實(shí)行實(shí)名制預(yù)約掛號(hào)，優(yōu)化網(wǎng)上、電話和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約流程，改進(jìn)復(fù)診預(yù)約，加強(qiáng)對(duì)知名專家門診的預(yù)約管理；電子叫號(hào)系統(tǒng)，保證“一醫(yī)一患”， 有效保護(hù)患者隱私，規(guī)范就診環(huán)境；微信支付寶付費(fèi)，快捷方便；智能化發(fā)藥系統(tǒng)，避免差錯(cuò)，縮短取藥等候時(shí)間，真正實(shí)現(xiàn)“藥等人”；實(shí)現(xiàn)了門診檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果的全自助打??；開展了候診人群的網(wǎng)絡(luò)健康宣教等，極大的方便患者，提高就醫(yī)效率，給患者以良好的就醫(yī)感受。

3.5.3 以病人為中心，打造去醫(yī)化就診環(huán)境 成立 “杏林服務(wù)中心”，集導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)于一體，全天候?yàn)榛颊叽鹨山饣螅谈欕S訪；設(shè)立用藥咨詢窗口；開展針灸午間及夜間門診，動(dòng)態(tài)調(diào)整門診時(shí)間，進(jìn)一步滿足患者需要；在門診開設(shè)了養(yǎng)生休閑吧，配以免費(fèi)養(yǎng)生茶水、健康指導(dǎo)書刊和中藥盆栽綠植；增設(shè)了自助售貨機(jī)、中藥郵政快遞服務(wù)、免費(fèi)充電寶站等便民服務(wù)，體現(xiàn)以人為本的理念，讓就醫(yī)人群感覺舒適與方便。

3.5.4 創(chuàng)新志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)，弘揚(yáng)中醫(yī)文化 “急救應(yīng)急”志愿團(tuán)隊(duì)，堅(jiān)持把急救工作當(dāng)成醫(yī)院發(fā)展的階梯，積極開展急診志愿者服務(wù)，分層次分類別對(duì)醫(yī)務(wù)人員和后勤保衛(wèi)人員開展了急救技能知識(shí)培訓(xùn)，并走向社會(huì)普及急救知識(shí)，演練急救操作；“疼痛療傷”志愿團(tuán)隊(duì)，通過扮演“小丑醫(yī)生”，用歡樂治療病痛拉近醫(yī)患距離，促進(jìn)醫(yī)患和諧；“健康管理”志愿團(tuán)隊(duì)，普及養(yǎng)生理念，開展中醫(yī)特色服務(wù)，輻射武漢各大高校、社區(qū)、企事業(yè)單位及周邊城市，弘揚(yáng)中醫(yī)文化。

3.5.5 開展特色?？崎T診，滿足患者需求 充分發(fā)揮各學(xué)科特色優(yōu)勢(shì)，開設(shè)了小兒推拿、兒童厭食、紫癜、刮痧、傷口護(hù)理等專病特色門診，提供更便捷、更高效的診療服務(wù)模式，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的整體發(fā)展，推動(dòng)“按病索醫(yī)”。

3.5.6 探索醫(yī)聯(lián)體服務(wù)新模式，更好的為患者提供服務(wù) 響應(yīng)醫(yī)院“三圈”戰(zhàn)略布局，依托“四位一體”資源優(yōu)勢(shì)，探索醫(yī)聯(lián)體服務(wù)新模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，每周安排專家到2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、10家醫(yī)聯(lián)體單位開展講課、坐診、查房、會(huì)診等活動(dòng)，并為社區(qū)體檢老年人進(jìn)行健康指導(dǎo)，惠及老百姓，有效推進(jìn)了醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建了中醫(yī)藥特色的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系，為轄區(qū)百姓提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提升了醫(yī)院的社會(huì)滿意度和美譽(yù)度。

門診是醫(yī)院面向社會(huì)的第一窗口，患者安全是醫(yī)療品質(zhì)的基石，是醫(yī)院安全文化的具體體現(xiàn)[12]，加強(qiáng)門診的安全管理，通過各項(xiàng)安全管理措施的落實(shí)，提高門診醫(yī)療質(zhì)量和整體服務(wù)水平，構(gòu)建患者安全文化，樹立中醫(yī)院的品牌形象，發(fā)揮醫(yī)院在行業(yè)中的引領(lǐng)作用，更好的為大眾健康服務(wù)。

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