高金華

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科，天津 301800)

流行性腮腺炎(epdemic parotitis)是由腮腺炎病毒所致的一種急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，隱性和顯性感染者均具有傳染性。冬春兩季是流行性腮腺炎的發(fā)病高峰，此病潛伏期一般為2～3 w，起病急驟，以發(fā)熱、頭痛、腮腺疼痛腫脹等為主要病理表現(xiàn)。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，近年流行性腮腺炎流行強(qiáng)度進(jìn)一步增強(qiáng)，我國(guó)發(fā)病仍以5～9歲學(xué)齡兒童為主[1]，易在中小學(xué)中引起暴發(fā)性流行。流行性腮腺炎實(shí)際是一種全身性感染，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和多器官，其并發(fā)癥包括睪丸炎、乳腺炎、腦膜腦炎等，嚴(yán)重威脅患者身體健康[2]。因此對(duì)此病預(yù)防和治療應(yīng)予以足夠重視，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

1 流行性腮腺炎的疫苗免疫預(yù)防

流行性腮腺炎在我國(guó)屬于丙類(lèi)傳染病，目前專(zhuān)門(mén)針對(duì)腮腺炎的疫苗已納入我國(guó)的免疫規(guī)劃程序，主要應(yīng)用的腮腺炎疫苗包括單價(jià)和雙價(jià)的麻疹-腮腺炎、風(fēng)疹-腮腺炎疫苗，以及三價(jià)的麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎疫苗(MMR)[3]。1979年我國(guó)從美國(guó)引進(jìn)JL病毒株并自行培養(yǎng)出S79株以制造疫苗，相關(guān)研究表明國(guó)產(chǎn)疫苗抗體陽(yáng)性率為82.6%～88.6%[4]。陳國(guó)翠[5]等學(xué)者對(duì)國(guó)產(chǎn)MMR和進(jìn)口MMR免疫原性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，兩者在抗體陽(yáng)性率和副反應(yīng)發(fā)生率上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在預(yù)防腮腺炎疾病時(shí)具有相同優(yōu)勢(shì)。

雖然在疫苗保護(hù)效力方面國(guó)內(nèi)外差異不顯著，但是在免疫接種程序方面仍存在一定區(qū)別。目前國(guó)外接種多采用2劑次的MMR免疫程序，已證實(shí)其具有良好免疫原性和安全性，有利于有效控制流行性腮腺炎疫情。由于單價(jià)疫苗在使用方面較為不便，自2007年實(shí)施擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃，我國(guó)腮腺炎疫苗主要實(shí)施兒童8月齡接種麻疹-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗(MR)，而處于高發(fā)年齡段的7～15歲人群不能免費(fèi)接種。相關(guān)研究對(duì)比不同免疫程序的MMR和MR抗體水平情況發(fā)現(xiàn)，在流行性腮腺炎預(yù)防方面，于12月齡、22月齡時(shí)接種MMR病毒的抗體陽(yáng)性率和病毒抗體幾何平均濃度較2劑次MR和8月齡2劑次MMR高[6]。天津市的一項(xiàng)流行性腮腺炎疫苗免疫規(guī)劃效果評(píng)估研究表示，MMR初免疫時(shí)抗體陽(yáng)性率可達(dá)85%以上，但抗體雖時(shí)間下降，因此4歲齡兒童處于發(fā)病率高峰期；再次免疫后，抗體陽(yáng)性率可回升至95%，并在9年間僅緩慢降低至85%[7]，因此建議推廣使用2劑次的MMR免疫程序，以實(shí)現(xiàn)中國(guó)流行性腮腺炎消除目標(biāo)。

2 流行性腮腺炎治療的西藥進(jìn)展

流行性腮腺炎具有自限性，抗菌治療效果微弱，目前本病要以抗病毒藥物為主。

2.1 利巴韋林和更昔洛韋利巴韋林是廣譜強(qiáng)效的抗病毒藥物，廣泛應(yīng)用于腮腺炎、拉薩熱、病毒性肝炎等病毒性疾病的防治。張亞琴[8]等學(xué)者對(duì)流行性腮腺炎患兒予以每日2次5～7.5 mg/kg利巴韋林注射液治療，其治療有效率為83.1%。章銀瓶[9]等學(xué)者對(duì)腮腺炎患兒予以相同劑量利巴韋林，其治療有效率為84.4%，與張亞琴結(jié)論相近。利巴韋林的起效途徑是藥物在細(xì)胞內(nèi)被腺苷激酶磷酸化形成單磷酸，干擾鳥(niǎo)苷酸的合成，從而阻斷病毒DNA鏈延長(zhǎng)。但相關(guān)研究也指出，利巴韋林抗病毒效果依賴(lài)腺苷激酶，易產(chǎn)生耐藥性[10]。更昔洛韋是一種新型廣譜抗病毒藥物，其應(yīng)用于流行性腮腺炎治療獲得較好療效，且優(yōu)于既往抗病毒藥物利巴韋林。斯瓊[10]指出流行性腮腺炎患兒各應(yīng)用5 d的20 mg/(kg·d)利巴韋林和4.5 mg/(kg·d)更昔洛韋，更昔洛韋組治療有效率為94.44%，顯著高于利巴韋林。更昔洛韋既可直接與病毒DNA雜合，進(jìn)而終止病毒DNA鏈的延長(zhǎng)；又能在病毒激酶誘導(dǎo)下產(chǎn)生三磷酸化物，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制病毒DNA聚合酶，因此更昔洛韋通過(guò)以上兩種途徑終止病毒DNA鏈的延長(zhǎng)，增強(qiáng)抗病毒效果，也較單一途徑更不易產(chǎn)生耐藥性。

2.2 西咪替丁西咪替丁又名甲氰咪胍，為咪唑類(lèi)H2受體拮抗劑，常用于抑制胃酸和抗?jié)?，但?yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病等其他疾病也有較好效果。相關(guān)研究顯示對(duì)流行性腮腺炎患兒予以每日西咪替丁10～20 mg/(kg·d)聯(lián)合利巴韋林治療4～7 d治療有效率為94.29%，高于單獨(dú)應(yīng)用抗病毒藥物[11]。陳宏[12]等學(xué)者每日予以15 mg/(kg·d)西咪替丁治療5 d聯(lián)合疏風(fēng)解毒膠囊治療效果較好，能夠緩解腮腺疼痛，加速腮腺腫脹消失。西替咪丁一方面可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，緩解組胺釋放引起的相關(guān)反應(yīng)；另一方面可增強(qiáng)機(jī)體固有免疫功能、調(diào)節(jié)患者免疫功能，應(yīng)用于流行性腮腺炎等呼吸道疾病效果良好。

2.3 干擾素干擾素能誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，抑制病毒蛋白、核酸和病毒復(fù)制所需酶的合成，以干擾病毒復(fù)制繁殖；干擾素還可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫活性細(xì)胞，增強(qiáng)T、B細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，以有效遏制病毒侵襲和感染；同時(shí)，小劑量干擾素可刺激免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生更多干擾素，促進(jìn)抗病毒效果[13]。王儉[14]等學(xué)者每日2次應(yīng)用1～20 微克/(千克·次)的干擾素α-1b聯(lián)合仙人掌液外敷治療流行性腮腺炎效果顯著，其總有效率可達(dá)98.6%，腮腺腫大天數(shù)為(3.9±0.8)d；對(duì)照組利巴韋林有效率為84.3%，腮腺腫大天數(shù)為(5.1±1.3)d。

3 流行性腮腺炎的中藥治療進(jìn)展

流行性腮腺炎在中醫(yī)中歸屬于痄腮等范疇，本病治療總體以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)為原則，其常證為邪犯少陽(yáng)、熱毒蘊(yùn)結(jié)，變證為邪陷心肝、毒竄睪腹和毒結(jié)少陽(yáng)[15]。

3.1 蒲地蘭消炎口服液蒲地蘭消炎口服液是一種蒲公英、地丁、板藍(lán)根和黃芩為主要成分的中成藥。許小紅[16]等學(xué)者以10毫升/次、3次/天的劑量聯(lián)合更昔洛韋治療流行性腮腺炎，結(jié)果顯示單用更昔洛韋治療有效率為76.6%，聯(lián)用蒲地蘭消炎口服液治療有效率為93.6%，蒲地蘭消炎口服液與更昔洛韋聯(lián)合方案組發(fā)熱、腮腫等主要癥狀消退也更迅速。蒲公英、地丁和板藍(lán)根均屬苦寒清熱解毒之品，板藍(lán)根善涼血利咽，蒲公英長(zhǎng)于消癰散結(jié)，地丁擅涼血消腫；又有一味黃芩，為苦寒清肅之品，長(zhǎng)于清中上焦之濕熱，故諸藥合用共奏清熱解毒、消腫止痛之功，正對(duì)熱毒熾盛所致的痄腮之癥。

3.2 炎琥寧注射劑炎琥寧注射劑是穿心蓮提取物制劑，具有抗菌、抗病毒作用，控制機(jī)體炎性反應(yīng)等，應(yīng)用于呼吸道疾病中效果良好。田波[17]等學(xué)者選取近年來(lái)炎琥寧注射劑治療流行性腮腺炎的文獻(xiàn)進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，顯示炎琥寧注射寧治療痄腮可提高臨床治療有效率，在退熱、腫脹、疼痛消退等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)有研究報(bào)道，炎琥寧注射劑鮮見(jiàn)不良反應(yīng)、安全性較高。炎琥寧注射液的主要成分是穿心蓮內(nèi)酯，具有清熱解毒、涼血消腫的功效。炎琥寧注射液可通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞免疫功能、提高中性粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞的吞噬功能而提高溶菌酶活性，以起到保護(hù)呼吸道黏膜屏障，提高抗菌、抗病毒能力的作用；并能抑制病理狀態(tài)下毛細(xì)血管通透性，從而達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)和消腫的目的。

3.3 疏風(fēng)解毒膠囊疏風(fēng)解毒膠囊的主要成分是虎杖、連翹、板藍(lán)根、柴胡、敗醬草、馬鞭草、蘆根和甘草，虎杖苦寒，具有清熱解毒、祛風(fēng)解表之效；連翹善疏風(fēng)熱，有清熱解毒而能消腫散結(jié)之功；板藍(lán)根善清熱解毒、涼血利咽；柴胡善解表退熱、疏散少陽(yáng)；配以敗醬草、馬鞭草、蘆根增強(qiáng)方中清熱解毒、消腫散結(jié)功用，而甘草不僅可調(diào)和諸藥，同時(shí)也是清熱解毒的常用藥，故全方共奏清熱解毒、疏風(fēng)熱、消癰散結(jié)之效。趙偉指出根據(jù)患兒不同年齡予以不同劑量疏風(fēng)解毒膠囊可明顯提高患兒臨床治療效果，促進(jìn)疾病恢復(fù)[18]。

3.4 清熱解毒方清熱解毒方中包括黃芩、連翹、葛根、黃蓮、玄參、板藍(lán)根、金銀花、穿心蓮、貓爪草和甘草。連翹、黃蓮、金銀花、穿心蓮、板藍(lán)根、甘草均是常用清熱解毒之藥，其中連翹和金銀花還具有消腫散結(jié)之效，板藍(lán)根利于涼血利咽，穿心蓮涼血消腫，甘草調(diào)和諸藥。而黃芩善清上焦頭面濕熱，玄參利于滋陰降火，貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫。故諸藥合用清熱解毒、消腫散邪之功顯著。吳凡[19]等學(xué)者以每日1劑清熱解毒方聯(lián)合利巴韋林，治療流行性腮腺炎效果良好，總有效率為92.68%；還可促進(jìn)患者退熱消腫，利于控制機(jī)體腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎癥因子水平。

3.5 如意黃金散和礬冰液中醫(yī)理論中認(rèn)為痄腮是由于風(fēng)熱疫毒經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，氣血互結(jié)無(wú)法排出體外，郁積于下腮部位而致外部腫痛，因此亦采用外敷藥物于患處，以達(dá)到解毒清熱、消腫止痛之效[20]。劉羽[21]等學(xué)者采用常規(guī)治療+如意黃金散聯(lián)合礬冰液外敷治療有效率可達(dá)97.1%，也可使退熱時(shí)間和消腫時(shí)間縮短。如意黃金散的成分為姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉。方中大黃清熱瀉火、涼血解毒、逐淤通經(jīng)，黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，蒼術(shù)枯燥溫通、驅(qū)邪辟穢，厚樸燥濕消痰，陳皮和天南星燥濕化痰、消腫散結(jié)，天花粉清熱瀉火、消腫排膿，白芷燥濕止痛、消腫排膿，諸藥經(jīng)甘草調(diào)和，外敷于腮，發(fā)揮清熱解毒、消腫止痛、燥濕化痰的功效。而礬冰液中的白礬味酸氣寒，外用長(zhǎng)于解毒殺蟲(chóng)、燥濕止癢；冰片清熱止痛，故聯(lián)合如意黃金散外敷有利于促進(jìn)清熱解毒和腮腫消退。