吳平，范巧玲，陳芳，蔡成

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院 新生兒科，上海 200062)

世界衛(wèi)生組織(WHO)報告顯示，全球每年約出生1500多萬早產(chǎn)兒 ，其中中國每年早產(chǎn)兒出生率約為10%；而至2010年，早產(chǎn)及其并發(fā)癥占全球新生兒主要死亡原因的35%，成為新生兒的首要死亡原因[1]。加強早產(chǎn)兒的監(jiān)護，提高診治水平，預防早產(chǎn)各種并發(fā)癥，成為降低新生兒死亡率所必須解決的重要問題。合理的喂養(yǎng)策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關鍵環(huán)節(jié)之一，早產(chǎn)兒完成從腸外到腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡，管飼轉換至完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5～7個階段[2]，其中最重要也是最困難的階段就是從管飼逐步向完全經(jīng)口喂養(yǎng)這一過渡時期。早產(chǎn)兒早期經(jīng)口喂養(yǎng)的過程需要逐漸完善，及時對其進行吸吮、吞咽功能訓練很有必要?？谇贿\動干預[3]是指在早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)前或經(jīng)口喂養(yǎng)過渡階段，采取口腔內(nèi)外按摩刺激、非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking，NNS)結合喂養(yǎng)時口腔支持等方法，對口咽部組織或肌肉群進行感官刺激，以提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力。本文著重就口腔按摩對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進作用進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 早產(chǎn)兒吸吮功能的發(fā)育

新生兒哺喂由吮吸、吞咽和呼吸三個動作組成。哺乳時需有吸吮和吞咽協(xié)同作用，才能充分喂食。早產(chǎn)兒特別是胎齡低于34 周的早產(chǎn)兒口咽部肌肉發(fā)育差，肌肉和肌張力低下，各種感覺功能不足，先天性反射未建立或建立不完善，特別是呼吸功能發(fā)育不成熟，無吸吮或吸吮無力。早產(chǎn)兒吸吮功能要到足月后才能發(fā)育成熟，但Lau等[4]在對胎齡26～29周低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)的研究中表明，32周相應胎齡的早產(chǎn)兒采用不成熟的吸吮形態(tài)也能達到安全、有效的進食。

2 口腔按摩

運動神經(jīng)通過控制60條隨意和不隨意肌肉來移動舌、頜、咽、會厭、呼吸結構和面部。在唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉的密切協(xié)同下，將食物順利、安全地運送至胃[5]。這些神經(jīng)的感覺纖維接受來自舌、腭、唇、頜和其他結構傳導輸入的信息。對早產(chǎn)兒實施口腔按摩，對臉頰、嘴唇、頜、舌、軟腭等與吸吮-吞咽-呼吸相關組織或肌肉給予主動刺激可提高口周、咀嚼肌、舌部及咽部等肌群的收縮性、強度和定向反射能力。在舌和腭上進行手指位移，抑制了嘴的關閉反射，并有利于啟動吸吮和吞咽反射，同時對其口腔內(nèi)進行按摩，還能刺激、增強早產(chǎn)兒的唾液分泌，有利于訓練吞咽行為。口腔按摩是近年來國外新生兒監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)常用的口腔運動干預方法，國內(nèi)開展較少。國內(nèi)外相關研究中口腔按摩方法主要是采用Fucile等[6]15 min 和Boiron等[7]12 min的口腔運動干預方案。Boiron等[7]口腔運動中操作者通過手指使用輕柔的力量對早產(chǎn)兒臉頰、 嘴唇、 上下頦、 舌部等解剖結構分別進行1～2 min的刺激,Fucile等[6]則是在此運動基礎上增加了3 min 的NNS運動。

3 口腔按摩對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進

3.1 口腔按摩對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程的影響 目前，臨床上大多用“好”、“一般”、“差”等籠統(tǒng)、主觀的詞匯來評價早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，缺乏客觀、詳細的評估工具[8]。對于何時開始經(jīng)口喂養(yǎng)這個關鍵時間節(jié)點仍有爭議，國內(nèi)外也未形成真正適合早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南[9]。呂天嬋等[10]在研究中設置口腔刺激組跟對照組，口腔刺激組早產(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)前15 min 進行12 min 的口腔刺激，1 次/d；對照組接受NICU常規(guī)護理，該研究采用開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)這兩個時間點來探討口腔按摩對喂養(yǎng)進程的影響，結果發(fā)現(xiàn)，口腔刺激組過渡時間(10.24±5.15)d與對照組的(14.75±6.87)d 相比明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與Fucile[5]的研究結果相同。同樣的結論在既往文獻[11-12]中都有顯示。

李玉堅等[13]研究中顯示，實施口腔按摩的實驗組和對照組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間分別是(3.22±0.45)d 和(9.08±0.53)d,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；仝慧茹等[14]在研究口腔按摩對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的研究結果中顯示，當連續(xù)對早產(chǎn)兒進行10 d的口腔按摩后，早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力評分有明顯的提升，這也從另外的角度說明了口腔按摩在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程中有積極作用。值得一提的是，二者研究中干預組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時間差距明顯，有可能是研究對象選擇上存在差異，或者是實施口腔按摩方法存在差異，具體原因，有待近一步研究。

3.2 口腔按摩對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響 喂養(yǎng)表現(xiàn)[15]反映了口腔運動功能和耐力狀況,主要體現(xiàn)在喂養(yǎng)效率(平均每分鐘攝入奶量)及攝入奶量比(單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例)。Hwang 等[16]研究19 例經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期的早產(chǎn)兒，結果顯示口腔刺激能顯著增加前5 min的喂養(yǎng)效率。呂天嬋等[10]研究中顯示口腔刺激組在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)效率明顯高于對照組，但是當兩組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)效率沒有差別。這可能由于隨著時間的推進，早產(chǎn)兒逐漸向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，吸吮經(jīng)驗得以積累有關；該研究同時做出口腔刺激組與對照組喂養(yǎng)成效和攝入奶量比的對比，喂養(yǎng)成效即指進食初5 min攝人奶量占醫(yī)囑奶量的比例，攝入奶量比是指一定時間內(nèi)經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例，二者均為衡量早產(chǎn)兒口腔運動功能和耐力狀況的指標，結果顯示在開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的兩組喂養(yǎng)成效和攝入奶量均無明顯差異；但在口腔刺激的基礎上增加非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合干預時，結果顯示開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)成效干預組明顯高于對照組，其結果與Fucile等[17]研究結果相似。考慮可能為非營養(yǎng)性吸吮與口腔刺激作用機制不同所致，需要有更深入的研究加以驗證。

3.3 口腔按摩對早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響 對于早產(chǎn)兒來說，經(jīng)口喂養(yǎng)需要耗費較多能量．過度的經(jīng)口喂養(yǎng)可導致疲乏，并影響體質(zhì)量增長[18]。成功的經(jīng)口喂養(yǎng)要求早產(chǎn)兒在一定時間內(nèi)完全經(jīng)口攝入醫(yī)囑奶量，并保持體質(zhì)量增長。李玉堅等[13]研究中，試驗組和對照組最初體質(zhì)量分別是(1.50 ±0.18)kg和(1.54±0.15)kg，差異無統(tǒng)計學意義;隨后連續(xù)3周對試驗組每個早產(chǎn)兒實施口腔按摩及非營養(yǎng)性吸吮，對照組不實施，3周后試驗組和對照組體質(zhì)量分別是(2.41 ±0.40)kg和(1.78 ±0.21)kg,試驗組體質(zhì)量增長幅度明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。但因為該研究中采用的干預方法是口腔按摩聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮，且研究中也沒有對口腔按摩和非營養(yǎng)性吸吮分別設置試驗組跟對照組，所以研究結果中試驗組體質(zhì)量比對照組增加明顯的具體原因只能歸于口腔按摩跟非營養(yǎng)性吸吮的共同作用。蘭雅平等[19]研究顯示，實驗組從開始經(jīng)口喂養(yǎng)達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時日均體質(zhì)量增長高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。而呂天嬋等[15]研究結果中顯示口腔干預方案對體質(zhì)量增長的作用不甚明顯，可能是因為研究的指標不同，該研究中計算的是住院期間的體質(zhì)量增長速度。國外文獻[20-22]研究中顯示口腔按摩能促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量的增加。所以，口腔按摩是否能改善早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長，還需要開展高質(zhì)量研究加以證實。

3.4 口腔按摩對早產(chǎn)兒住院天數(shù)的影響 實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)是美國兒科學會推薦的早產(chǎn)兒出院標準之一[23]。,陸美英等[24]研究結果顯示口腔按摩能縮短早產(chǎn)兒住院天數(shù)，與Boiron[6]報道結果一致。而呂天嬋等[15]研究發(fā)現(xiàn)干預組與對照組平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能是因為每個醫(yī)院出院標準不一樣，也可能是醫(yī)學上的原因，如感染、呼吸情況不穩(wěn)定、體質(zhì)量未達到2 kg等?；蛘哂捎谏鐣系脑颍缯疹櫿呶礈蕚浜玫?，造成住院時間延長。

4 小結

4.1 口腔按摩的必要性 早產(chǎn)兒各個器官功能發(fā)育并不成熟，很容易造成早產(chǎn)兒早期吸吮，吞咽動作不協(xié)調(diào)，從而造成早期喂養(yǎng)不能經(jīng)口，只能通過鼻飼喂養(yǎng)供給，但長時間鼻飼喂養(yǎng)不僅會引發(fā)很多并發(fā)癥，如患兒不適，如膽汁淤積，感染，胃管喂養(yǎng)依賴，通氣障礙，口咽分泌物過多等，且會增加工作人員的工作量和家屬醫(yī)療支出費用。醫(yī)療界在早產(chǎn)兒全量經(jīng)口喂養(yǎng)的重要性方面已達成了共識，并把縮短鼻飼喂養(yǎng)的時間、及早全量經(jīng)口喂養(yǎng)作為NICU 中早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育干預的一個重要內(nèi)容?？谇话茨υ谠绠a(chǎn)兒喂養(yǎng)進程，喂養(yǎng)表現(xiàn)，體質(zhì)量增長和住院天數(shù)這幾個方面均有積極影響，能有效促進早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)[25]。

4.2 國內(nèi)外口腔按摩研究現(xiàn)狀 目前國內(nèi)外關于口腔按摩對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的口腔干預性研究，普遍存在樣本量小、缺少隨機對照和盲法等標準化的干預方法，還存在外部混雜因素控制不當?shù)葐栴}，使得一部分研究結果存在差異，致使早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)實踐缺乏規(guī)范化管理，同時臨床上尚缺乏能夠客觀評估早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的工具，因此口腔按摩暫時還未能在臨床上形成護理常規(guī)，需通過后續(xù)開展高質(zhì)量研究，充分證實口腔按摩對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進作用，并將口腔按摩流程規(guī)范化，將其發(fā)展成臨床護理常規(guī)。