李娟，黃曉瓊，朱秀梅，藍(lán)雪兵，陳穎，李琦

(解放軍福州總醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

去甲腎上腺素是臨床常用搶救藥物之一，為α受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的收縮血管作用。對(duì)于心排出量急劇減少，或血容量補(bǔ)足后血壓仍不能回升及外周阻力明顯降低引起的休克效果顯著[1]，短時(shí)小劑量可保證重要器官的血液供應(yīng)，以提高血壓。神經(jīng)外科ICU主要以重型顱腦損傷、多發(fā)傷、腦出血、重大顱腦手術(shù)后昏迷多見(jiàn)，往往循環(huán)差、血壓低，故常采用去甲腎上腺素?fù)尵群途S持患者血壓。臨床上因病情危急，未給予留置深靜脈管道，往往直接在周?chē)o脈輸注去甲腎上腺素，加之藥物濃度高，血管刺激性強(qiáng)，極易導(dǎo)致藥液滲漏至皮下組織、血管周?chē)炔课?，輕則導(dǎo)致靜脈炎，表現(xiàn)為局部組織紅腫、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可致紅斑、水泡，皮膚紫黑，壞死，形成潰瘍[2]。對(duì)于去甲腎上腺素外滲的處理，本文采用酚妥拉明早期局部封閉，持續(xù)濕熱敷，并聯(lián)合水膠體敷料及濕潤(rùn)燙傷膏涂抹治療，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選擇2015年10月至2017年10月本院神經(jīng)外科使用去甲腎上腺素發(fā)生不同程度外滲40例為研究對(duì)象，按住院時(shí)間先后順序分為兩組，2015年10月至2016年8月發(fā)生去甲腎上腺素外滲24例列為對(duì)照組；2016年9月至2017年10月發(fā)生去甲腎上腺素外滲的16例列為觀察組。對(duì)照組中男11例，女13例，年齡17～69歲，平均年齡(45.12±13.5)歲；僅局部腫脹3例，腫脹伴紅斑7例，腫脹伴水皰及紅斑4例，皮膚發(fā)白伴紫紅5例，局部皮膚紫黑壞死5例。觀察組中男7例，女9例，年齡23～63歲，平均年齡(47.33±11.2)歲；僅局部腫脹2例，腫脹伴紅斑6例，腫脹伴水皰及紅斑3例，皮膚發(fā)白伴紫紅4例，皮膚紫黑壞死1例。兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 一旦發(fā)生周?chē)o脈外滲，兩組患者均給予立即停止輸液，在原部位接注射器盡可能地抽吸局部殘留滲液，并帶著一定負(fù)壓拔出針頭；若有水泡形成，則用無(wú)菌注射器抽吸，碘伏消毒。護(hù)理操作過(guò)程中，注意防止水泡表皮破潰，并給予抬高患肢、營(yíng)養(yǎng)支持以及積極治療原發(fā)病的措施。局部處理方法如下。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法50%硫酸鎂無(wú)菌紗布濕敷，按紅腫范圍取4層紗布一塊，以不滴水為宜，覆蓋外滲患處并用保鮮膜包裹，防止藥物揮發(fā)，更換1次/0.5～1 h，每次均滴入50%硫酸鎂溶液3～5 ml，保持紗布濕潤(rùn)。根據(jù)外滲皮膚恢復(fù)情況逐步改為更換1次/4～6 h，直至癥狀消退。若外滲局部癥狀加重，水泡增多，皮膚顏色加深，變紫黑壞死，則遵醫(yī)囑給予外科換藥、清創(chuàng)處理等。

1.2.2 觀察組 觀察組采用酚妥拉明10 mg+0.9%生理鹽水10 ml用5.5號(hào)無(wú)菌針頭做環(huán)形局部浸潤(rùn)注射，封閉面積超過(guò)外滲面積0.5～1.0 cm[3]，外滲第1天1次/6 h，第2天改為1次/d，至癥狀緩解；每次封閉前均給予碘伏消毒，保持無(wú)菌操作，封閉結(jié)束后給予酚妥拉明10 mg+0.9%生理鹽水100 ml無(wú)菌紗布濕敷，保鮮膜全部包裹紗布以保持濕潤(rùn)狀態(tài)；同時(shí)外敷熱毛巾，以不滴水為宜，或用乳膠手套裝溫水隔衣放置兩側(cè)保暖，更換1次/2～4 h；最后根據(jù)外滲皮膚恢復(fù)情況給予水膠體敷料敷貼1次/2 d,直至腫脹紅斑消退；并局部涂抹濕潤(rùn)燙傷膏，3～4次/d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者7 d內(nèi)的治療效果：①痊愈，局部皮膚腫脹消失，紅斑消失，水泡皮膚紋理恢復(fù)正常，血管恢復(fù)彈性；②顯效，局部皮膚腫脹消失，紅斑面積縮小，水泡皮膚紋理恢復(fù)正常，血管恢復(fù)彈性；③有效，局部皮膚腫脹有所消退，紅斑變淡，水泡皮膚紅潤(rùn)，血管恢復(fù)彈性；④無(wú)效，局部皮膚腫脹超過(guò)72 h，皮下淤血紫斑、硬塊，嚴(yán)重組織缺血壞死，皮溫低，血管彈性恢復(fù)延遲[4]。(2)治療起效時(shí)間：從發(fā)現(xiàn)外滲到顯效所需天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較 結(jié)果表明，觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

χ2=8.306,P=0.036

2.2 觀察組與對(duì)照組治療起效時(shí)間比較 結(jié)果表明，觀察組在5～7 d的累積有效率為87.5%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療起效時(shí)間比較

3 討論

3.1 去甲腎上腺素在神經(jīng)外科易外滲的原因分析 神經(jīng)外科危重患者與其他科室患者不同之處在于，病情變化快、較復(fù)雜、存在很大個(gè)體差異大，常具有循環(huán)差、高血糖、高低血壓、低蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重水腫等特點(diǎn)，造成血管壁薄、彈性差、通透性差等，從而加大了穿刺難度。多數(shù)危重患者又因易導(dǎo)致的各種并發(fā)癥而無(wú)法長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管，加之某些人為因素[5]，導(dǎo)致周?chē)o脈外滲的發(fā)生率增加。對(duì)于需長(zhǎng)期輸液維持的患者，往往藥物種類(lèi)多，其濃度、滲透壓及酸堿度等均可對(duì)患者的血管壁造成刺激，更易發(fā)生液體外滲的情況。

3.2 去甲腎上腺素外滲使用酚妥拉明濕熱敷的有效性 酚妥拉明是一種能夠抵消血管活性藥物如去甲腎上腺素作用的解毒劑，其作用的機(jī)制為非選擇性α受體阻斷劑，具有使組織擴(kuò)張、降低外周血管阻力、解除血管痙攣的作用[5]，從而改善改善外滲區(qū)域的循環(huán)，減少局部缺血和細(xì)胞死亡。但其用藥宜早，在外滲第一時(shí)間(12 h內(nèi))使用酚妥拉明局部浸潤(rùn)封閉可以有效提高外滲療效[3，6]。去甲腎上腺素是血管收縮藥，通過(guò)刺激α受體導(dǎo)致血管收縮，增加外周阻力，以皮膚、黏膜血管收縮最明顯[1]，外滲后可導(dǎo)致皮膚缺血發(fā)白、紫紅。本研究中封閉后用酚妥拉明濕紗布持續(xù)濕熱敷，使局部皮膚溫度升高，收縮的血管進(jìn)一步擴(kuò)張，加速酚妥拉明吸收，消除組織水腫，對(duì)抗因去甲腎上腺素外滲引起的組織缺血、缺氧，從而減少外滲藥物對(duì)細(xì)胞毒性作用，避免組織的進(jìn)一步壞死。相反，冷濕敷會(huì)加速血管的收縮，降低皮膚溫度，減少組織代謝，加速外滲組織壞死。結(jié)果表明，封閉后采用酚妥拉明濕熱敷可以提高總體起效時(shí)間；缺點(diǎn)是酚妥拉明非臨床常用藥，科室若無(wú)儲(chǔ)備，外滲第一時(shí)間不能及時(shí)給予酚妥拉明治療，則達(dá)不到預(yù)期效果。

3.3 水膠體敷料的運(yùn)用及其有效性 水膠體敷料是一種親水性、纖薄、柔韌的新型敷料，主要成分包括吸水性的羥甲基纖維素鈉、增加滲液吸收的藻酸鹽和表面上層的聚氨基甲酸已酯半滲透性薄膜[7]，其主要功能是封閉和保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。水膠體中的羥甲基纖維素鈉吸收大量滲液后形成一種凝膠，變成低氧、濕潤(rùn)環(huán)境，阻止細(xì)菌入侵，保護(hù)傷口，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)炎癥消退加速組織再生，使創(chuàng)面愈合，減輕水腫和局部疼痛；表層的的半透膜還可起到防水、透氣功能，彈性好，黏合性好，易于觀察，可黏貼于任何外滲部位，使用過(guò)程方便，不易過(guò)敏。既往研究[8-9]證明，水膠體透明敷料在臨床中大量廣泛地用于外滲導(dǎo)致的皮膚損傷及潰瘍創(chuàng)口及靜脈炎的預(yù)防治療。

3.4 濕潤(rùn)燒傷膏的運(yùn)用及其有效性 濕潤(rùn)燒傷膏是用黃連、黃柏、黃芪、地龍、罌粟殼等多種中藥制作提煉而成的軟膏，該藥物由純天然中草藥提煉而來(lái),具有清熱解毒、消腫止痛、軟化血管、加速創(chuàng)面愈合，改善局部微循環(huán)、生肌的作用；對(duì)于刺激性藥物外滲，使用濕潤(rùn)燒傷膏涂抹于創(chuàng)面并按摩，可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，加速吸收[9]。一般用法為3～4次/d，注意每次使用前須將殘留液化物拭去。