王靜，蔡盈，董慧莉，吳群芳

(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200092)

隨著人口老齡化的加劇[1]，股骨頸骨折發(fā)病率亦隨之增高，同時(shí)采用全髖節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的患者也不斷增多，且這些患者以中老年人群為主，這便對(duì)護(hù)理有了更高的要求。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以讓髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛得到明顯緩解，關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)，且生活質(zhì)量得到提高[2]。有研究[3-4]顯示，多數(shù)骨科患者希望接受隨訪和繼續(xù)健康指導(dǎo)，尤其是康復(fù)鍛煉、癥狀觀察與就醫(yī)指導(dǎo)。在信息量爆炸的大數(shù)據(jù)時(shí)代，患者獲取信息的渠道多而復(fù)雜，健康教育模式越來(lái)越傾向于個(gè)性化、精準(zhǔn)化和低成本。我院對(duì)60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施精準(zhǔn)化健康教育的模式，取得了較好效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采取類實(shí)驗(yàn)研究的方法，采取方便抽樣，以納入和排除標(biāo)準(zhǔn)為選取原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無(wú)其他重要臟器疾病，凝血功能正常；年齡18周歲及以上；具有一定的理解能力，意識(shí)清楚，有閱讀能力，能夠讀懂中文；愿意配合完成此次問卷調(diào)查。選取2017年4-6月入院的患者入組對(duì)照組，選取2017年7-9月入院的患者入組觀察組。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)者每組各30例，兩組入組人數(shù)、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 組建精準(zhǔn)化健康教育模式實(shí)施管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師9人組成，年齡24～46歲，中位年齡30.5歲；學(xué)歷：博士1人、研究生1人、本科7人；職稱：副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師1人、主管護(hù)師4人、護(hù)師3人。

1.2.2 制定精準(zhǔn)化健康教育模式的內(nèi)容 (1)健康目標(biāo)書：參考髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)方法及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)指南[5-6]，對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估后為患者制定個(gè)性化健康目標(biāo)書，明確髖部手術(shù)患者在入院、圍手術(shù)期、康復(fù)期、出院等4個(gè)關(guān)鍵時(shí)段的護(hù)理目標(biāo)。其主要內(nèi)容有飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、藥物宣教、功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防、出院指導(dǎo)等。(2)建立“髖衛(wèi)士”公眾號(hào)：以視頻及圖文并茂的形式為患者推送簡(jiǎn)明易懂的宣教內(nèi)容，由視頻宣教、圖文宣教和科普教育三大板塊組成。視頻宣教包括7個(gè)視頻：入院宣教，術(shù)后第1天至術(shù)后2周的康復(fù)鍛煉。配合圖文宣教，包括入院宣教和術(shù)前宣教和術(shù)后的科普教育、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后“該做和不該做”等；同時(shí)，對(duì)患者在微信公眾號(hào)上的留言，通過(guò)微信及時(shí)交流，對(duì)5個(gè)以上患者關(guān)注的問題會(huì)以主題問題匯編成科普文章再次推送給患者，直至患者出院后的延續(xù)教育。健康目標(biāo)書及相關(guān)公從號(hào)的內(nèi)容均由精準(zhǔn)化健康教育模式實(shí)施管理小組的護(hù)士先擬定并護(hù)士長(zhǎng)修改后，交由骨科醫(yī)師及康復(fù)科醫(yī)師審核，再組織5名非醫(yī)療工作的人員讀懂后最終定稿，做好內(nèi)容的層層把關(guān)。

1.2.3 健康教育的實(shí)施

1.2.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)面對(duì)面健康宣教，醫(yī)護(hù)人員在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用通俗易通的語(yǔ)言進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及康復(fù)功能鍛煉的宣教，并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.3.2 觀察組 在常規(guī)面對(duì)面健康宣教基礎(chǔ)上，應(yīng)用精準(zhǔn)化健康教育模式進(jìn)行宣教。(1)醫(yī)護(hù)人員：指導(dǎo)患者按目標(biāo)書及公眾號(hào)上所指示的鍛煉內(nèi)容 、量及患者的耐受力進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)完成情況進(jìn)行檢查，考核動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)程度。每日統(tǒng)計(jì)完成情況，對(duì)未完成的患者，追查原因及再次宣教指導(dǎo)，及時(shí)對(duì)患者健康鍛煉的依從性進(jìn)行調(diào)研，梳理出實(shí)施過(guò)程中存在的問題，統(tǒng)計(jì)不依從的內(nèi)容和數(shù)量，分析原因后認(rèn)真總結(jié)，重點(diǎn)跟蹤不依從行為是否改善，有問題及時(shí)記并提出改進(jìn)措施，繼續(xù)觀察患者的遵醫(yī)行為，無(wú)問題不記錄。(2)患者本人：依照健康目標(biāo)書的指示落實(shí)康復(fù)鍛煉并關(guān)注“髖衛(wèi)士”微信公眾號(hào)，按“公眾號(hào)”的內(nèi)容提示進(jìn)行觀看，根據(jù)完成狀態(tài)如實(shí)在目標(biāo)書上記錄。(3)患者家屬：醫(yī)護(hù)人員同時(shí)向患者家屬進(jìn)行健康目標(biāo)書及“髖衛(wèi)士”的內(nèi)容進(jìn)行宣教，同時(shí)指導(dǎo)家屬在患者進(jìn)行鍛煉時(shí)給予正確的協(xié)助，并督促患者每日完成其需要完成的鍛煉目標(biāo)和協(xié)助記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 健康狀況評(píng)估 于干預(yù)前和出院前(干預(yù)后)分別采用健康狀況評(píng)估量表中文版(the MOS item short from health survey，SF-36)[7]進(jìn)行評(píng)估。SF-36共36個(gè)條目，分8個(gè)維度，分別為生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、一般健康狀況(general health,GH)、精力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)。除了以上8個(gè)方面外，SF-36還包含另一項(xiàng)健康指標(biāo)：健康變化(health transition,HT)，用于評(píng)價(jià)過(guò)去1年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。SF-36總分為145分，分值越高，表示患者健康狀況越好；各維度最大分為100分，最小分為0分，得分越高，生存質(zhì)量就越高。最終得分=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100。Kantz等人[8]研究結(jié)果表明SF-36具有良好的信效度。

1.3.2 患者依從性問卷 根據(jù)蘆鳳娟[9]的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表進(jìn)行自行設(shè)計(jì)問卷。自設(shè)功能鍛煉依從性問卷共8個(gè)條目，1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”記0分,答“否”記1分；第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”，分別記0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。量表滿分8分，得分<5分為依從性差，得分5～7分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.3.3 患者滿意度問卷 根據(jù)徐華清等[10]滿意度調(diào)查表及本研究相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)問卷。內(nèi)容包括術(shù)前健康教育評(píng)價(jià)、護(hù)士溝通能力評(píng)價(jià)、護(hù)士服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)、術(shù)后健康教育評(píng)價(jià)、術(shù)后配合及進(jìn)程教育評(píng)價(jià)、康復(fù)知識(shí)評(píng)價(jià)、“髖衛(wèi)士”內(nèi)容評(píng)價(jià)、“髖衛(wèi)士”推送及時(shí)性評(píng)價(jià)、個(gè)性健康目標(biāo)書設(shè)置評(píng)價(jià)、護(hù)士工作總體評(píng)價(jià)等10個(gè)項(xiàng)目，從“不滿意”到“滿意”4個(gè)等次。問卷采用4分制，記為1～4分。分?jǐn)?shù)在10～40分，得分越高表明患者的滿意度越高。

1.3.4 患者鍛煉依從性 由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者功能鍛煉完成情況進(jìn)行檢查，并評(píng)定其動(dòng)作準(zhǔn)備性。依從性好：動(dòng)作準(zhǔn)確性在90%以上，每天鍛煉的時(shí)間不小于60 min，主動(dòng)鍛煉，可完成90%的鍛煉量；依從性中等：動(dòng)作準(zhǔn)確性在60%～90%，每天進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間大于30 min,基本可以主動(dòng)鍛煉，完成60%～89%鍛煉量;依從性差：動(dòng)作準(zhǔn)確性低于60%，進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間不足20 min，不能主動(dòng)鍛煉，鍛煉量低于60%。

2 結(jié)果

2.1 SF-36評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前各項(xiàng)SF-36評(píng)分比較沒有差異(P>0.05)，干預(yù)后各項(xiàng)SF-36評(píng)分均比干預(yù)前有明顯升高，其中觀察組升高水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分)

a:P<0.05，與同組干預(yù)前比較；b:P<0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較

2.3 兩組患者鍛煉依從性比較 觀察組30例患者中遵照精準(zhǔn)化健康教育模式進(jìn)行功能鍛煉，有16例依從性好、13例依從性中等、1例依從性差；對(duì)照組30例患者遵照常規(guī)的護(hù)士宣教內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，有6例依從性好、18例依從性中等、6例依從性差；兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.72,P<0.01)。

3 討論

3.1 精準(zhǔn)化健康教育模式能改善患者的健康狀況 精準(zhǔn)化健康教育模式的應(yīng)用使治療團(tuán)隊(duì)成員更加清晰知道患者當(dāng)日目標(biāo)，可大大促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，改善患者的預(yù)后，保障患者的醫(yī)療安全。由于患者的教育背景不同，護(hù)理人員對(duì)每個(gè)患者落實(shí)的宣教有差異，故傳統(tǒng)的健康教育受到挑戰(zhàn)。微信公眾號(hào)“髖衛(wèi)士”打破了時(shí)間和空間的限制，給患者帶來(lái)便利，其具有靈活性、便利性、時(shí)效性的特點(diǎn)，患者可以隨時(shí)隨地進(jìn)行觀看和學(xué)習(xí)。本研究的患者在接受面對(duì)面語(yǔ)言和文字教育的基礎(chǔ)上，搭配采用文字配合圖片以及視頻形式的“髖衛(wèi)士”，對(duì)康復(fù)知識(shí)理解更加透徹。同時(shí)，患者使用“髖衛(wèi)士”可以重復(fù)進(jìn)行觀看，避免遺漏和記錯(cuò)的發(fā)生，使患者達(dá)到自主學(xué)習(xí)和自主康復(fù)的效果。積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)可以獲得較好的理解能力，在學(xué)習(xí)后需要的幫助也更少。本精準(zhǔn)化健康教育模式在一定程度上有利于改善患者的健康狀況，這與郭紅蓮[11]研究結(jié)果一致。

3.2 精準(zhǔn)化健康教育模式能提高患者滿意度 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過(guò)手術(shù)將病損的髖關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)假體所代替，其目的是矯正畸形重建一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)并恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能[12]。賈紅兵等[13]研究表明功能鍛煉應(yīng)以早期進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，以及貫徹始終為原則，并且樹立量化指標(biāo)的觀念，每天量化患者的鍛煉次數(shù)及強(qiáng)度，達(dá)到最大限度地促進(jìn)患者骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。本研究結(jié)果中觀察組患者對(duì)使用精準(zhǔn)化教育模式進(jìn)行功能鍛煉的滿意率高達(dá)90%，而對(duì)照組只占60%。同時(shí) “髖衛(wèi)士”的應(yīng)用可以作為一種新的、有效的方式來(lái)靈活地向患者提供教育?；颊邚恼?guī)渠道獲得正確的信息，同時(shí)以一種更方便、更快捷的方式獲取信息，增強(qiáng)患者的理解和保留信息的能力。它不僅提高護(hù)理人員的工作效率，還提升了患者的使用體驗(yàn)度。

3.3 精準(zhǔn)化健康教育模式能提高患者醫(yī)療依從性 本研究結(jié)果提示觀察組的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明精準(zhǔn)化健康教育模式可以提高患者在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉的依從性。丁海燕等[14]研究表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展針對(duì)性的健康教育活動(dòng)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉的依從性有正向性影響，有效增強(qiáng)了患者積極參與功能鍛煉、積極配合治療和護(hù)理的信心。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)化健康教育模式，取得了較好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解髖關(guān)節(jié)疾病所致的疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效治療方法[15]。手術(shù)是治療手段，康復(fù)訓(xùn)練是輔助手段，只有兩者緊密結(jié)合，才能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量[16]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般術(shù)后2～3周就可以出院，患者恢復(fù)過(guò)程大部分時(shí)間將在家中度過(guò)，因此患者院外的康復(fù)鍛煉尤顯重要[17-18]。然而，目前存在醫(yī)保支出費(fèi)用的逐步上升和護(hù)理人力資源緊張的現(xiàn)象，因此要讓患者認(rèn)識(shí)到自身康復(fù)鍛煉的重要性，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者、家屬參與健康護(hù)理并建立良好的依從性，強(qiáng)化護(hù)士、患者及家屬三者的協(xié)同作用。精準(zhǔn)化健康教育模式的建立一方面彌補(bǔ)了護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)的不足和想做而不知如何做的困惑，另一方面能使患者及家屬主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的管理并完成每日設(shè)定的鍛煉目標(biāo)，從而減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高病房工作效率。微信公眾號(hào)相關(guān)健康宣教內(nèi)容關(guān)注于患者有能力自己解決的問題，培養(yǎng)患者的自覺意識(shí)，使患者在自我學(xué)習(xí)的過(guò)程中作出行為的提升，增強(qiáng)了患者的自我管理能力，使患者從依賴醫(yī)護(hù)人員的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕乙蕾嚥⑦M(jìn)行自我激勵(lì)，同時(shí)降低了患者因?yàn)閷?duì)信息把握不及時(shí)或遺漏等情況的擔(dān)心和焦慮，從而提高了患者的康復(fù)效果。但本研究也存在不足：由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、人力及研究樣本量偏少等原因，該護(hù)理干預(yù)方式的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。