杜繼元, 莊海峰

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 導(dǎo)管室, 江蘇 徐州, 221009)

急性病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性炎癥病變，暴發(fā)性心肌炎為急性病毒性心肌炎較重的一種類(lèi)型，易引發(fā)心源性休克、急性充血性心力衰竭、阿斯綜合征，病情兇險(xiǎn)且預(yù)后較差[1-2]。心源性休克是由于心臟泵血功能極度減退，心排出量急劇減少并引起嚴(yán)重的急性周?chē)h(huán)衰竭的一組綜合征[3-4]。因此，在發(fā)病的早期予以明確診斷，積極有效的治療，能夠極大地提高患者的搶救成功率，改善預(yù)后。醫(yī)院2018年5月收治1例暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克患者，經(jīng)改善心肌缺血、行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)等積極治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，61歲，以“突發(fā)胸悶、頭暈、心悸約13h”為主訴入院。否認(rèn)既往高血壓、冠心病及糖尿病史，無(wú)不良嗜好。入院前約13h患者晨起后，無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶，伴頭暈、惡心、嘔吐，伴心悸、腹瀉，無(wú)明顯胸痛，無(wú)暈厥，自行服用“硝酸甘油”等藥物后癥狀緩解不明顯。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診行心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，血肌鈣蛋白定量5.34ng/mL。給予對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)診至本院。急診以“急性冠脈綜合征”收治入院。入院查體：收縮壓/舒張壓85/65mmHg，脈搏118次/min，神志清楚，精神萎靡，顏面及口唇蒼白，四肢濕冷，強(qiáng)迫體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率118次/min，心律不齊。腹部平坦，無(wú)胃腸型及逆蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，雙側(cè)肢體肌力和肌張力均正常，雙側(cè)Babinski’s征陰性。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，除avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其余導(dǎo)聯(lián)均ST段弓背向上抬高。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果診斷：冠心病、急性冠脈綜合征、心功能IV級(jí)(Killip)分級(jí)。

急診給予阿司匹林及替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板，低分子肝素鈉抗凝，硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，他汀類(lèi)藥物降血脂穩(wěn)定斑塊，快速擴(kuò)容，保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用[5]，同時(shí)將患者心電圖等胸痛信息上傳胸痛中心系統(tǒng)，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室。經(jīng)與家屬積極溝通，入院30min后入導(dǎo)管室行急診PCI治療。入導(dǎo)管室后經(jīng)早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)系統(tǒng)快速判斷患者評(píng)分7分，屬重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象。立即準(zhǔn)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀、除顫儀等搶救儀器、藥物，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺行IABP，心電觸發(fā)模式1∶1反搏。同時(shí)經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干不規(guī)則病變，無(wú)明顯狹窄；前降支及回旋支不規(guī)則病變，未見(jiàn)明顯狹窄；右冠未見(jiàn)明顯狹窄，右優(yōu)勢(shì)型。急診實(shí)驗(yàn)室檢查危急值回示：肌鈣蛋白定量：145.57ng/mL、肌紅蛋白定量：1 313.00ng/mL、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)>80ng/mL。術(shù)畢，固定IABP導(dǎo)管，拔除橈動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，觀察無(wú)滲血，患者術(shù)中無(wú)主訴不適，手術(shù)順利，入CCU病房給予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、維持生命體征等治療。追問(wèn)病史，患者1月前有受涼史，有咳嗽咳痰，黃痰轉(zhuǎn)白痰，自覺(jué)有發(fā)熱，但未測(cè)體溫，自服頭孢類(lèi)消炎藥及其他抗感冒藥物。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查中心肌酶學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物等陽(yáng)性指標(biāo)和心電圖有明顯ST-T改變，予更正臨床診斷診斷為急性重癥暴發(fā)性心肌炎。

術(shù)后第1天，患者仍有輕度胸悶氣喘，偶有咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，仍有心悸，IABP在位，1∶1反搏。查體：患者神志清楚，精神萎靡，全身濕冷，收縮壓/舒張壓90/53mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音。進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查，肝腎功能及電解質(zhì)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)59.0U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)234.0U/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.1，總膽紅素21.2umol/L，尿素氮(BUN)8.65mmol/L，尿酸(UA)447.1umol/L，血糖(GLU)10.94mmol/L,磷酸肌酸激酶(CK)1015U/L，CK-MB102U/L。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分率13.6%，平均血紅蛋白量26.6pg，平均血紅蛋白濃度311g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分率81.1%，白細(xì)胞(WBC) 8.30×109/L。由于患者易出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常，死亡率極高，建議行體外膜肺氧合(ECMO)治療，但家屬表示拒絕。予激素沖擊治療，免疫球蛋白應(yīng)用，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌，降低心肌氧耗，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化。繼續(xù)鞏固治療7d后，患者癥狀較前改善，生命體征平穩(wěn)，期間血小板進(jìn)行性下降，考慮與IABP植入有關(guān)，經(jīng)與家屬溝通后拔除IABP導(dǎo)管，必要時(shí)補(bǔ)充血小板。鞏固治療1周后，患者生命體征平穩(wěn)，查體：神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率64次/min，心律齊，未聞及瓣膜雜音。頸靜脈無(wú)怒張，雙下肢無(wú)腫脹。復(fù)查心電圖示竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T輕度改變，V2導(dǎo)聯(lián)異常Q波，心臟超聲心功能未見(jiàn)惡化加重，復(fù)查CK-MB、CK、肌鈣蛋白提示正常，于2d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

本例患者入導(dǎo)管室時(shí)仍持續(xù)胸悶，精神萎靡，顏面及口唇蒼白，四肢濕冷，休克體位，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化。在國(guó)外，MEWS已廣泛應(yīng)用在急診、ICU及普通病區(qū)。按照MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)分，評(píng)分為7分，病情危重，隨時(shí)有猝死、惡性心律失常、阿-斯綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。立即連接心電監(jiān)護(hù)，予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，準(zhǔn)備IABP、除顫儀、臨時(shí)起搏器等急救儀器及搶救藥物?；颊呤湛s壓/舒張壓85/60mmHg，建立2條靜脈通路，保證快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐靜脈滴注以補(bǔ)充血容量。同時(shí)準(zhǔn)備多巴胺、去甲腎上腺素等藥物備用?？焖贉?zhǔn)備手術(shù)相關(guān)耗材，協(xié)助醫(yī)生行IABP、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)所需物品及藥品。術(shù)后電話聯(lián)系CCU及電梯等待，鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU病房進(jìn)一步治療。此時(shí)，患者胸悶癥狀較前改善，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，面色及口唇漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，四肢溫度回升。

2.2 病情觀察

患者入導(dǎo)管室后，收縮壓/舒張壓水平85/58mmHg，四肢濕冷，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，且躁動(dòng)不安，急診肌鈣蛋白定量145.57ng/mL。2名跟臺(tái)護(hù)士在位，嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化。1名高年資護(hù)士守候患者身旁，安慰患者；嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，重點(diǎn)觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、神志、意識(shí)及冠脈內(nèi)壓力的變化并詳細(xì)記錄；傾聽(tīng)患者主訴，詢(xún)問(wèn)患者胸悶痛癥狀有無(wú)減輕或加重，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。另外1名護(hù)士確保靜脈通路通暢，注意觀察靜脈穿刺點(diǎn)局部皮膚情況。由于患者過(guò)度躁動(dòng)會(huì)影響手術(shù)，給予導(dǎo)管室特殊約束帶適當(dāng)約束患者左上肢及雙下肢，同時(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所用耗材及藥品?；颊咝g(shù)中生命體征穩(wěn)定，胸悶癥狀較前緩解，能夠配合手術(shù)及治療，無(wú)意外事件發(fā)生。

2.3 心律失常護(hù)理

患心電圖即提示竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電血壓及冠脈內(nèi)壓力變化，根據(jù)患者病情正確設(shè)置心電監(jiān)護(hù)報(bào)警參數(shù)。打開(kāi)除顫儀并涂抹好導(dǎo)電膠備用，將搶救車(chē)推至檢查床旁。該患者治療期間未出現(xiàn)惡性心律失常。

2.4 IABP的護(hù)理

2.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 患者入導(dǎo)管室后，持續(xù)低血壓狀態(tài)，精神萎靡，四肢濕冷，躁動(dòng)不安。2名跟臺(tái)護(hù)士分工明確，相互協(xié)作，按照標(biāo)準(zhǔn)化流程快速完成術(shù)前準(zhǔn)備。1名跟臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)患者準(zhǔn)備，向患者解釋手術(shù)的必要性，消除其恐懼心理。同時(shí)評(píng)估并記錄雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。另外1名跟臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)物品、藥品及儀器的準(zhǔn)備。根據(jù)患者身高160cm，選擇34cc主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，同時(shí)準(zhǔn)備IABP術(shù)常規(guī)用物。保證靜脈通路通暢及IABP機(jī)氦氣充足，連接IABP心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線。準(zhǔn)備利多卡因、生理鹽水+肝素鈉6 250U等相關(guān)藥品。

2.4.2 術(shù)中護(hù)理： 1名跟臺(tái)護(hù)士協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，待球囊導(dǎo)管到位后，準(zhǔn)確連接壓力沖洗裝置，連接反搏泵與球囊導(dǎo)管，校正零點(diǎn)后開(kāi)始反搏。另外1名跟臺(tái)護(hù)士全程密切監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄，聽(tīng)取患者主訴。根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整反搏壓力報(bào)警數(shù)值。

2.4.3 術(shù)后護(hù)理： 1名跟臺(tái)護(hù)士觀察并記錄患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及冠脈內(nèi)壓力變化情況。指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，并觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并與術(shù)前進(jìn)行比較。另外1名跟臺(tái)護(hù)士協(xié)助醫(yī)生包扎、固定穿刺點(diǎn)及IABP導(dǎo)管。由于患者躁動(dòng)，在膝關(guān)節(jié)處加用彈力繃帶進(jìn)行二次固定，防止導(dǎo)管牽拉?；颊逫ABP植入成功，反搏效果好，導(dǎo)管固定在位，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，收縮壓/舒張壓101/60mmHg，四肢溫度漸轉(zhuǎn)暖。

2.5 安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

2.5.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理： 患者術(shù)后低血壓休克狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，但仍有猝死、并發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。SBAR分別是現(xiàn)狀(Situation)、背景(Background)、評(píng)估(Assessment)、建議(Recommendation)的英文首字母縮寫(xiě)，SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通是一種有效、快速且結(jié)構(gòu)化的溝通模式。運(yùn)用基于SBAR溝通模式的交接單進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)，詳細(xì)評(píng)估患者病情，逐項(xiàng)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。導(dǎo)管室護(hù)士電話聯(lián)系CCU，向CCU護(hù)士口頭交接患者基本病情及所需要準(zhǔn)備的儀器和設(shè)備。準(zhǔn)備安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱(內(nèi)有簡(jiǎn)易呼吸器、面罩、血壓計(jì)、氣管插管用物、阿托品、腎上腺素、各種型號(hào)注射器)、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)、氧氣枕等。

2.5.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理： 手術(shù)醫(yī)生與2名跟臺(tái)護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)。其中手術(shù)醫(yī)生站于患者頭部位置，注意觀察患者神志及意識(shí)狀態(tài)。1名高年資護(hù)士于患者右側(cè)，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)及IABP反搏情況。另外1名跟臺(tái)護(hù)士保證各輸液管路通暢及IABP導(dǎo)管固定在位，防止?fàn)坷?/p>

2.5.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后護(hù)理： 根據(jù)導(dǎo)管室SBAR交接單與CCU護(hù)士當(dāng)面逐項(xiàng)交接患者病情及治療情況，重點(diǎn)交接患者術(shù)中生命體征變化、IABP導(dǎo)管的固定、惡性心律失常的觀察等要點(diǎn)。待對(duì)方核對(duì)無(wú)誤后，雙方在導(dǎo)管室SBAR交接單上簽字確認(rèn)。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)前的充分準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察及入CCU病房與CCU護(hù)士詳細(xì)交接病情，患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中意識(shí)清楚，能夠與家人簡(jiǎn)單交談，生命體征無(wú)明顯變化，各管路固定在位，安全轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU病房，無(wú)意外事件發(fā)生。

2.6 心理護(hù)理

患者術(shù)后入住CCU監(jiān)護(hù)病房，無(wú)家屬陪伴，導(dǎo)致精神緊張、情緒激動(dòng)，且IABP等治療用物限制患者活動(dòng)，增加其恐懼、焦慮心理。給予心理疏導(dǎo)，講解其入住CCU監(jiān)護(hù)病房的必要性，與患者進(jìn)行溝通交流，積極聽(tīng)取患者主訴，向其講解相關(guān)疾病知識(shí)及病情好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，鼓勵(lì)安慰其樹(shù)立信心，消除顧慮。根據(jù)患者病情與家屬積極溝通，指導(dǎo)家屬多鼓勵(lì)、支持患者，適當(dāng)增加探視時(shí)間，讓患者感受到家人的支持和關(guān)愛(ài)。經(jīng)積極的溝通交流，患者情緒趨于穩(wěn)定，能夠積極配合治療及護(hù)理。

3 討論

急性暴發(fā)性心肌炎是一類(lèi)可危及生命的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，及早的明確診斷、予以積極對(duì)癥治療是搶救的關(guān)鍵。本病例入院時(shí)僅根據(jù)肌鈣蛋白及心電圖改變?cè)\斷為急性心肌梗死，入CCU后結(jié)合患者呼吸道感染史、冠脈造影結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查等陽(yáng)性指標(biāo)更正診斷為暴發(fā)性心肌炎。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提高對(duì)暴發(fā)性心肌炎的認(rèn)識(shí)，早期準(zhǔn)確診斷及時(shí)的治療，從而挽救更多患者的生命。同時(shí)，運(yùn)用科學(xué)而有效的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)能夠快速準(zhǔn)確的判斷患者危重程度，提高護(hù)理級(jí)別，快速準(zhǔn)備相應(yīng)的急救儀器?；颊卟l(fā)心源性休克，生命體征極不穩(wěn)定，IABP成功植入為患者接下來(lái)的治療贏得了寶貴的時(shí)間。同時(shí)，患者病情較重，轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式在轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估患者病情，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)所需物品、藥品，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，保證了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。