楊 莎, 游建平

( 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科, 重慶, 400038)

急性造血功能停滯(AAH)又稱為急性再生障礙危象(AAC)，或急性自限性再障綜合征[1]，是由多種原因所致的骨髓造血功能停滯，臨床表現(xiàn)為起病急、貧血、出血傾向、發(fā)熱，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如，全血細(xì)胞減少，骨髓中可出現(xiàn)巨原紅細(xì)胞。此病病情多為自限性，不需要特殊治療，預(yù)后良好，多數(shù)去除病因1～2周后恢復(fù)，治療的關(guān)鍵在于對(duì)癥和支持治療，協(xié)助患者度過危險(xiǎn)期[2]。現(xiàn)將筆者所在科室2018年3月14日收治的1例AAH并發(fā)口腔嚴(yán)重潰爛患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因“咽痛1周，手足口皮疹伴潰瘍4 d，畏寒、發(fā)熱2 d”于2018年3月14日入院治療。入院前曾于2018年3月6日在外院行人流手術(shù)(應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇、頭孢唑啉，術(shù)前有陰道流血半月)，術(shù)后第2天出現(xiàn)咽痛不適，第3天出現(xiàn)手、足、口周紅色皮疹，伴疼痛。于3月12日出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，最高體溫39.2 ℃，呈不規(guī)則熱。既往患者于2014年檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，口服藥物治療(具體不詳)。檢驗(yàn)及其他檢查：血液分析：血紅蛋白79 g/L，白細(xì)胞0.44×109/L，中性粒細(xì)胞0.22×109/L，血小板77×l09/L；骨髓穿刺檢查：造血組織增生活躍，淋巴細(xì)胞易見?？谇徊轶w：可見唇、口角糜爛，糜爛出血，近牙齦處血凝塊附著，以下前牙為著，應(yīng)用視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分法(注：按照“0”為無痛，“10”為最強(qiáng)烈的疼痛)進(jìn)行疼痛評(píng)分為5分，張口困難。治療上入院予抗感染(利奈唑胺0.6 g,每12 h給藥1次+美羅培南1.0 g,每8 h給藥1次)、粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞、蘭索拉唑抑酸、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，口腔用20 mL空針抽吸呋喃西林(康尼欣)，去掉針頭后進(jìn)行口腔沖洗，清理干凈后口周涂抹石蠟油。2018年3月15日調(diào)整抗感染方案為萬古霉素1.0 g，每12 h給藥1次+美羅培南1.0 g，每8 h給藥1次。2018年3月16加強(qiáng)升白細(xì)胞、升血小板、輸血等搶救治療。口腔沖洗液改用5%碳酸氫鈉注射液30 mL與呋喃西林(康尼欣)500 mL+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+鹽酸利多卡因注射液0.2 g，20 mL空針抽吸，去掉針頭后交替進(jìn)行口腔沖洗，干凈后口周涂抹石蠟油。經(jīng)過積極治療后病情逐漸恢復(fù)，口腔癥狀緩解。2018年4月2日辦理出院手續(xù)。住院期間，醫(yī)院感染控制好，未造成環(huán)境污染及職業(yè)暴露。

2 護(hù)理

2.1 低免疫力情況下的保護(hù)性隔離與消毒

給予該患者單間病房隔離，免疫狀態(tài)極度低下時(shí)可住層流病房。病室用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒3次/d，1 h/次；每日開窗通風(fēng)不少于1 h，以保持空氣新鮮；地面用0.05%的含氯消毒劑拖地2次/d?；颊呤褂玫奈锲沸枨鍧崳\療器械需單獨(dú)使用并固定，定時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。減少人員流動(dòng)，限制探視；各項(xiàng)操作可采用整體護(hù)理加呼吸道、口腔護(hù)理集中進(jìn)行，減輕患者身心痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，增強(qiáng)患者耐受能力與檢查和治療的依從性，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加臨床工作的負(fù)擔(dān)[3]?；颊邽镠BsAg(+)，且口腔有出血，存在血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因此，還需進(jìn)行血液體液隔離，執(zhí)行操作時(shí)戴手套，做好銳器的毀形處理，落實(shí)手衛(wèi)生。

2.2 口腔嚴(yán)重破潰伴出血疼痛時(shí)的口腔護(hù)理

護(hù)理人員對(duì)該患者口腔狀況進(jìn)行每班評(píng)估，觀察其口腔是否發(fā)生出血、感染等問題，參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分為0～I(xiàn)V級(jí)。通過評(píng)估該患者的口腔黏膜炎為IV級(jí)。大量文獻(xiàn)推薦：對(duì)于此類患者，含漱法是最常用最有效的方法[4]。但此患者伴有出血，疼痛評(píng)分5分，張口困難，無法正常配合漱口。因此，可采用口腔低壓沖洗法進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)結(jié)合止痛、消水腫的方法以提高患者的治療依從性。清洗干凈后口周涂抹石蠟油，也可提高患者舒適度。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

患者拒絕進(jìn)食時(shí)，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體平衡。待癥狀稍緩解后，給予溫涼流質(zhì)飲食，包括米湯、牛奶、豆?jié){等。隨著癥狀的好轉(zhuǎn)，逐步轉(zhuǎn)換為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，確保患者營(yíng)養(yǎng)足夠以增加抵抗力。給予軟食或半流質(zhì)飲食時(shí)以蒸蛋、豆腐、稀粥、面條等為主。避免食用過熱、生硬、粗糙、酸辣及刺激性大的食物，如咖啡、辣椒等。食物應(yīng)在高壓鍋內(nèi)蒸熟，以便最大限度地保持食物的清潔無菌。

2.4 心理護(hù)理

患者年輕，起病急、病程短，且為行人流術(shù)后突發(fā)AAH，治療花費(fèi)大，丈夫及婆家人不能給予足夠的支持與理解，增加了溝通的難度。同時(shí)由于口腔嚴(yán)重潰爛、疼痛，無法正常進(jìn)食，無法吞咽口水，使患者及家屬焦慮、恐懼。甚至該患者癥狀嚴(yán)重時(shí)一度煩躁不安，有輕生的舉動(dòng)，因而需要及時(shí)的心理疏導(dǎo)。心理護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①采用多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診形式，從不同角度與患者和家屬做好溝通。耐心講解疾病的發(fā)生原因、治療方案、護(hù)理措施以及疾病的預(yù)后，使得患者家屬與醫(yī)護(hù)人員一起關(guān)心體貼患者，緩解患者的癥狀。②醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)，注意動(dòng)作輕柔、熟練，給予患者安全感。疼痛明顯時(shí)，做好止痛處理。③建立支持系統(tǒng)，給予患者物質(zhì)與精神上的支持。當(dāng)患者情緒波動(dòng)大時(shí)，可聯(lián)系心理學(xué)專家采取心理干預(yù)措施，以安全度過危險(xiǎn)期。

3 討論

目前AAH無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病因，停用相關(guān)可疑藥物，病情可恢復(fù)正常。對(duì)于嚴(yán)重口腔潰爛、伴出血、疼痛、張口困難的患者而言，癥狀及心理壓力容易導(dǎo)致情緒低落，配合度差，免疫力下降，可采用口腔低壓沖洗方法緩解癥狀，提高配合度。同時(shí)，結(jié)合患者身心狀況采用整體護(hù)理與局部治療相結(jié)合，以取得良好的結(jié)局。