袁亞娟, 承 琳, 曹敏潔

(江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213002)

踝關(guān)節(jié)骨折是較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，三踝骨折僅占全部踝關(guān)節(jié)骨折的7%[1-2]，三踝骨折往往預(yù)示踝關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重性以及預(yù)后的不確定性，若早期處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其手術(shù)后的護理質(zhì)量也直接影響手術(shù)效果和遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而影響患者生活質(zhì)量。2014年1月—2016年12月，科室通過對收治的三踝骨折35例患者進行系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理，制定并實施有效的早期康復(fù)訓(xùn)練計劃，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組35例患者中男20例，女15例；年齡35～80歲，平均55.00歲。致傷原因：跌傷8例，交通傷17例，運動傷5例，高處墜落4例，其他傷1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的閉合性骨折，伴或不伴脛距關(guān)節(jié)半脫位；②后踝骨折累及關(guān)節(jié)面的25%～35%及其以上，排除Pilon骨折；③無合并其他部位骨折，且排除病理性骨折；④傷前生活能夠自理。

患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下行手術(shù)治療。外踝骨折切口采用標(biāo)準(zhǔn)的腓骨外側(cè)入路，直視下解剖復(fù)位后腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓接骨板或1/3管型接骨板固定，內(nèi)踝及后踝骨折的切口采用經(jīng)踝管后內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位后植入4.0 mm空心拉力螺釘固定。術(shù)后患肢抬高，石膏托固定踝關(guān)節(jié)3～4周，與腳呈90°功能位，以防止足下垂。

患者出院后第1、3、6、12個月時隨訪，采用美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分系統(tǒng)(AOFAS評分系統(tǒng))[3-4]評價臨床療效。AOFAS踝-后足指數(shù)分別對踝關(guān)節(jié)疼痛、行走功能、步態(tài)、活動度、穩(wěn)定性和力線進行評價，滿分為100分，75分以上為優(yōu)良。本組35例患者均獲得至少1年的隨訪，隨訪時間12～27個月(評均18.8個月)。無1例患者發(fā)生傷口感染、皮瓣壞死、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后6個月和1年的AOFAS評分平均為82.90分和89.70分。根據(jù)AOFAS評分結(jié)果，大部分患者術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能得到很好的恢復(fù)，術(shù)后1年時仍可得到進一步改善。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

對于因急性創(chuàng)傷造成踝關(guān)節(jié)骨折的患者，醫(yī)護人員應(yīng)給予及時處理，并在術(shù)前評估患者全身狀況，完善相關(guān)檢查。為患者創(chuàng)造一個輕松愉快的就醫(yī)環(huán)境，正確評估患者心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，確?；颊咭粤己玫男睦頎顟B(tài)接受治療和護理。加強患者病情觀察，警惕合并其他損傷，例如當(dāng)高處墜下、足跟著地或繼而臀部著地時，可合并股骨頸骨折或腰椎壓縮性骨折等。警惕骨筋膜室綜合征，如出現(xiàn)患足漸進性劇烈疼痛、足背動脈搏動減弱或消失、足趾活動障礙、皮溫降低等情況，必須立即報告醫(yī)生并及時處理。加強疼痛護理，抬高患肢，限制踝關(guān)節(jié)活動, 足跟部位墊毛巾卷，防止足跟受壓。正確進行疼痛評分，指導(dǎo)患者可通過聽輕音樂、看報、聊天等方式分散注意力，減輕疼痛，并按醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，及時評價用藥后的效果。加強患者踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練與活動度訓(xùn)練：股四頭肌收縮練習(xí)、 直抬腿練習(xí)、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)的伸屈練習(xí)，每次堅持10～15 min，每日練習(xí)5～8次。術(shù)前禁食固體食物6 h，禁飲透明液體2 h[5-6]。

2.2 術(shù)后護理

麻醉后實施常規(guī)護理措施，密切觀察患者生命體征變化，術(shù)后禁食、禁飲6 h，患肢抬高30 cm，保暖，忌用熱水袋，防止?fàn)C傷。手術(shù)當(dāng)日給予低脂、清淡易消化的飲食，忌食辛辣刺激性食物。保持傷口敷料清潔干燥，觀察并調(diào)整石膏繃帶的松緊度，記錄患肢遠(yuǎn)端運動、感覺及足趾皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間及足背動脈搏動等, 了解局部血液循環(huán)情況；注意有無神經(jīng)損傷；密切觀察患肢腫脹情況，警惕深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征的發(fā)生。本組病例未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征。

有效鎮(zhèn)痛對術(shù)后護理和康復(fù)起著非常重要的作用，能提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。護理人員應(yīng)定時觀察和評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。當(dāng)疼痛評分≥4 分時，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，并評估用藥后的效果。待患者踝部腫脹減輕后，觀察石膏有無松動變形，保持石膏清潔干燥，防止因潮濕引起的污染。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練

患者術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后即可行足趾和膝關(guān)節(jié)的主動伸屈功能鍛煉，以及股四頭肌的等長收縮練習(xí)。術(shù)后1～2 d，若患者創(chuàng)口情況良好，經(jīng)醫(yī)生同意可在指導(dǎo)下患者進行踝的被動和主動活動，如足背屈?；顒佣扔尚〉酱?，循序漸進，以患者能耐受為適宜。術(shù)后2～7 d，除繼續(xù)上述鍛煉外，進行髕骨被動活動，3 次/d，每次10～20 min。術(shù)后2～3 周，指導(dǎo)患者非受傷部位的各關(guān)節(jié)活動，如髖、膝關(guān)節(jié)主動活動、直腿抬高練習(xí)、抬臀運動、引體向上運動，促進全身血液循環(huán)。

骨折術(shù)后3～4周拆除石膏，對穩(wěn)定性骨折可每日叩足跟10～20 次，也可指導(dǎo)蹬床頭練習(xí)，刺激骨折端，促進骨折愈合。骨折術(shù)后6～8周，患者進行保護性負(fù)重訓(xùn)練，可扶雙拐下地不負(fù)重行走，最初下地活動須有護士攙扶，學(xué)習(xí)使用拐杖，8周后患肢可部分負(fù)重。術(shù)后12周取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘后負(fù)重行走。傷后12～16周后可進行全負(fù)重訓(xùn)練，回歸工作，或參加休閑運動。

3 討論

三踝骨折內(nèi)固定穩(wěn)定且骨骼情況良好者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行早期功能性訓(xùn)練，以提高關(guān)節(jié)功能與本體感覺，促進消腫，并改善淋巴回流[7]。雖有研究[8]表明術(shù)后6周內(nèi)制動與否對遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響，但是早期進行活動的患者能夠更快恢復(fù)全部活動能力。

消腫、止痛和功能鍛煉三者之間互為因果，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，足背伸跖屈練習(xí)及直腿抬高等運動可使股四頭肌和腓腸肌收縮，加快靜脈回流速度，促進組織水腫的吸收，減輕腫脹。肢體腫脹減輕可使疼痛緩解，提高患者功能鍛煉的依從性，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。功能鍛煉又可促進靜脈血液和淋巴回流，消除腫脹，減輕疼痛，并起到預(yù)防深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織粘連、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。加強康復(fù)訓(xùn)練，能促進骨對鈣的吸收利用，加速斷骨的愈合。為了取得良好的關(guān)節(jié)功能，術(shù)后應(yīng)盡早進行非負(fù)重性的活動[12]。

綜上所述，三踝骨折行內(nèi)固定手術(shù)的患者，在重視骨折的復(fù)位、固定愈合的同時，給予術(shù)前、術(shù)后護理干預(yù)、病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥護理、早期及時有效的康復(fù)訓(xùn)練能促進傷口的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，以此提升康復(fù)護理質(zhì)量，從而促進患者早日康復(fù)。