陳 靜, 黃迎春, 王 慧

(解放軍南京總醫(yī)院 全軍普通外科研究所 普通外科, 江蘇, 南京, 210002)

腸系膜上動脈壓迫綜合征(SMAS)病因不清，屬于良性十二指腸淤滯癥[1-2]，又稱Wilkie病、壓迫性腸梗阻[3]，系指由于腸系膜上動脈壓迫十二指腸的水平部所引起的十二指腸部分或完全梗阻而出現(xiàn)的一系列癥狀[4]。腸系膜上動脈與腹主動脈間夾角正常水平40°～60°的生理夾角[5]，引起腹膜后脂肪過少而失去對動脈壓迫十二指腸的緩沖、鋪墊作用，均會使十二指腸水平段受到壓迫而造成腸腔狹窄或梗阻。腸系膜上動脈壓迫綜合征臨床較少見，多發(fā)于瘦長體型者，女性多于男性，發(fā)病率為0.013%～0.300%[6]，在治療上存在一定的難度。本研究回顧性分析科室收治的1例青少年腸系膜上動脈壓迫綜合征患者的臨床資料。住院期間，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)(PEG/J)雙置管微創(chuàng)手術(shù)。其中一根PEG/J管行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注和胃液引流；另一根PEG/J管用于支撐胃下垂和灌腸，更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行。消化道造影顯示：患者有嚴(yán)重胃下垂3級(胃的小彎切線在兩髂骨脊聯(lián)線水平下10.5 cm)，現(xiàn)將患者住院期間營養(yǎng)支持和PEG/J雙置管護理報告如下。

1 臨床資料

患者，女，19歲，2016年8月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進食后嘔吐，排便困難，在外院治療，查腹部CT提示：腸系膜上動脈近端與主動脈之間夾角約12.9°，經(jīng)保守治療無效，于2016年12月16日收治本科。入院時體質(zhì)量31.70 kg，近4個月下降13.50 kg。身高157 cm,營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)評分3分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)12.86 kg/m2，診斷為重度營養(yǎng)不良。入院后給予禁食補液治療，2016年12月17日行中心靜脈置管術(shù)，術(shù)后給予腸外營養(yǎng)；2016年12月19日行PEG/J雙置管微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后患者經(jīng)其中一根空腸造口管行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者出現(xiàn)腹脹便秘，醫(yī)生立即制訂出停止腸內(nèi)營養(yǎng)，胃造口引流胃液，抑酸、果膠聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群；調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)速度、溫度；腹部按摩、穴位按摩艾灸；小劑量灌腸；同時制訂了個性化功能鍛煉?；颊哂?017年1月2日恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸達到全量，2017年1月19日患者出院繼續(xù)家庭營養(yǎng)支持。出院時，患者體質(zhì)量增加2.50 kg，BMI為13.14 kg/m2。

2 護理

2.1 營養(yǎng)支持護理

2.1.1 第1階段： 入院第1天予以全腸外營養(yǎng)，遵循低熱卡喂養(yǎng)原則開始營養(yǎng)支持，能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為700 kcal/d。由于患者重度營養(yǎng)不良，外周靜脈條件較差，腸外營養(yǎng)濃度、滲透壓較高，故采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)實施腸外營養(yǎng)支持。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，CVC導(dǎo)管護理及輸注營養(yǎng)液的每個環(huán)節(jié)均嚴(yán)格無菌技術(shù)，使用輸液終端過濾器防止?fàn)I養(yǎng)液中的微粒輸入血管。輸液前后及每班用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管，防止堵管。使用輸液泵輸注營養(yǎng)，每日約20 h內(nèi)輸完，血糖每15 min檢測1次，控制在4.60～10.90 mmol/L。患者未發(fā)生血糖過高或過低現(xiàn)象。

2.1.2 第2階段： 入院第4天實施腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為1 300 kcal/d。開始以嘗試5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL緩慢經(jīng)空腸造瘺(PEJ)管滴入，速度為25 mL/h，患者無不適反應(yīng)，腸外營養(yǎng)700 kcal/d。次日，PEJ管滴入百普素62.50 g(250 kcal)/d，速度為25 mL/h，恒溫器37°，床頭抬高30°，患者無不適反應(yīng)，腸外營養(yǎng)700 Kcal/d。腸內(nèi)營養(yǎng)第3天，PEJ管滴入百普力500 mL(500 kcal)/d，速度為25 mL/h，腸外營養(yǎng)600 kcal/d，患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹、便秘。入院第23天，PEJ管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)能全力500 kcal/d和百普力500 kcal/d，速度為50 mL/h, 腸外營養(yǎng)400 kcal/d，無不適反應(yīng)。

2.1.3 第3階段： 患者入院第31天給予全腸內(nèi)營養(yǎng)，能全力1 500 kcal/d，速度為75 mL/h。功能鍛煉可以促進營養(yǎng)吸收轉(zhuǎn)換，促進腸功能的恢復(fù)，因此讓患者運動量加大，每日爬樓梯3次，每次共96級階梯，每階梯20 cm，耗時從6 min/次逐漸減至3 min/次。

2.1.4 腹脹的護理： 患者輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的第3天出現(xiàn)腹脹，查體：腹部明顯膨隆，有壓痛，聽診腸鳴音不明顯。腹部CT：腹、盆腔大量積液，監(jiān)測腹圍76 cm。原因分析：①胃位置的改變(胃下垂，掉入盆腔)；②電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥(2.90 mmol/L)；③早期腸內(nèi)營養(yǎng)速度過快；④長時間禁食胃蠕動減慢。處理措施：①泵入3%氯化鉀，2 mL/h。②遵醫(yī)囑給予抑酸、果膠聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群；③暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并PEG管引流胃液350 mL，床邊腹腔穿刺引流腹腔液400 mL；④腸內(nèi)營養(yǎng)液使用加溫器加溫，控制在37～40 ℃，調(diào)節(jié)輸液速度，逐漸加速(20～80 mL/h)；⑤給患者臍部貼暖寶寶熱敷，將暖寶寶貼于內(nèi)衣外面，防止?fàn)C傷，每24 h更換1次；⑥給以患者中脘、足三里穴位按摩和艾灸，1次/d，20 min/次。通過監(jiān)測患者腹圍評價腹脹程度。腹圍測量要求：清晨未進食進水前測量，并排凈尿液，規(guī)范體位(平臥位)。量尺以肚臍為起點，切面與軀體長軸垂直，統(tǒng)一呼氣或吸氣末讀數(shù)?；颊吒箛?6.00 cm降至60.00 cm，12月28日腹脹明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.1.5 便秘的護理： 患者輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的第11天出現(xiàn)便秘，3 d未解大便，主訴腹脹。原因分析：①現(xiàn)輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)百普力不含膳食纖維；②既往就有長期便秘史；③患者長期臥床，活動少。給患者制定了護理措施：①調(diào)整營養(yǎng)制劑，原有基礎(chǔ)上加用500 kcal能全力(含膳食纖維)；②給患者神闕穴處貼通便貼，每12h更換1次；③給患者小劑量灌腸，1次/d，灌腸藥物為開塞露40 mL加250 mL等滲鹽水，水溫加熱至35～37 ℃；灌腸體位為平臥位；灌腸途徑：從其中一根PEJ管以25 mL/min的速度灌入。④個性化功能鍛煉：按照仰臥起坐15～30個、指腹順時針按摩腹部15 min、散步20 min的順序循環(huán)鍛煉，3次/d，逐漸增加運動量。實施針對性干預(yù)后，患者依從性強，次日開始恢復(fù)排便，1次/d。

2.2 PEG/J雙置管的護理

2.2.1 放置PEG/J雙置管： 患者入院第1天消化道造影顯示：胃下垂3級(胃的小彎切線在兩髂骨脊聯(lián)線水平下10.5cm)，胃的蠕動減弱及無力。于入院第3天放置PEG/J雙置管：①建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路并行十二指腸近端減壓；②支撐胃下垂和灌腸，管路內(nèi)外墊片的固定對胃壁起到了很好的固定和提拉作用，減輕胃脹痛、惡心嘔吐臨床癥狀，緩解了便秘，使腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行?；颊哂谥霉芎蟮?5天消化道造影復(fù)查顯示：胃下垂明顯好轉(zhuǎn)，胃小彎提高了5 cm，患者臨床癥狀也有所好轉(zhuǎn)。

2.2.2 PEG/J管口皮膚感染： 局部皮膚感染是PEG/J較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后局部傷口紅腫、分泌物增多、局部壓痛。針對該患者重度營養(yǎng)不良，抵抗力低，傷口不易愈合?；颊咴炜谟谥霉芎蟮?天出現(xiàn)感染，因此增加了造口周圍皮膚消毒換藥的次數(shù)(2次/d)。護理人員用碘伏棉球擦拭，外用護膚粉保持管口干燥，加用百多邦軟膏外涂確保切口周圍皮膚清潔，最后用銀離子敷料，密切觀察造瘺口周圍滲液情況及置管長度有無變動，直至造瘺口形成。

2.2.3 PEG/J管口肉芽生長： 患者在置管后第26天造口導(dǎo)管口處出現(xiàn)有一黃豆粒大肉芽組織，摩擦有輕微出血，血流豐富。經(jīng)查看后確認(rèn)為肉芽組織，先用無菌剪刀剪除肉芽，再將硝酸銀棒燒灼止血，嚴(yán)密觀察有無出血情況。處理2次后，肉芽組織完全消除，未復(fù)發(fā)。

2.2.4 PEG/J管管口的護理： PEG/J導(dǎo)管通過內(nèi)墊片和外墊片固定。外墊片可調(diào)節(jié)松緊，每天應(yīng)將外墊片松開，用碘伏消毒管口皮膚，轉(zhuǎn)動固定栓和導(dǎo)管，以預(yù)防皮膚損傷，同時輕輕地將導(dǎo)管推進再拉出1～2 cm后再重新固定。 應(yīng)教會患者記住導(dǎo)管固定處的刻度，確保松緊適當(dāng)。換藥過程可歸納口訣為“一松、二看、三消、四推、五提、六固定”。為防止導(dǎo)管脫落，采用高舉平臺法固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，確定導(dǎo)管位置，用膠布穿線法固定PEG/J管并做好標(biāo)識，防止出錯。2根PEG/J管護理方法相同。另一根支撐胃的PEG/J管每日也要用20 mL溫開水脈沖式?jīng)_管，防止堵管。

3 討論

腸系膜上動脈壓迫綜合征比較少見，通過腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，本例患者人體成分分析結(jié)果顯示，血液中營養(yǎng)指標(biāo)均有明顯改善，最終過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究[7]顯示，PEG/J術(shù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減輕患者的胃腸道癥狀，改善其營養(yǎng)狀況，擴大腹主動脈夾角角度，是治療SMAS的一種有效方式。營養(yǎng)支持過程中，護理人員也充分了解了患者的心理狀況，患者表現(xiàn)為輕度焦慮和抑郁，對疾病失去信心，對醫(yī)護人員產(chǎn)生抵觸心理。護理人員及時與患者和家屬進行溝通，了解到患者為大學(xué)生，因病情原因休學(xué)1年，希望能繼續(xù)融入大學(xué)學(xué)習(xí)，但因長期通過PEG/J管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，不能正常生活和學(xué)習(xí)，產(chǎn)生自卑心理。護理人員首先給予患者心理疏導(dǎo)，將同樣疾病患者行腸內(nèi)營養(yǎng)成功案例分享給患者[8]，讓其知道此類疾病需要一個逐漸恢復(fù)的過程，只有積極配合治療，才能恢復(fù)正常飲食、生活和學(xué)習(xí)。此外，請患者的同學(xué)、朋友來探望她，幫助她轉(zhuǎn)移注意力，積極地面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

通過本例患者PEG/J雙置管的護理，可以看出PEG/J管雖有諸多優(yōu)點，但在使用過程中，仍然會出現(xiàn)并發(fā)癥，處理不好將影響腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。一根PEJ管提供足夠的營養(yǎng)，增加腸系膜脂肪和腹膜后脂肪，增大腸系膜根部的夾角而解除梗阻；另一根PEG/J管起到支撐胃下垂和灌腸的作用，操作簡單，保證了腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行。最終患者營養(yǎng)狀況改善，腹主動脈間夾角正常，腸內(nèi)營養(yǎng)達到全量。

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