戴桂鳳, 陳 燕, 丘麗莉, 楊 棟, 梁 羽, 李 明, 呂 梅

(廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院 兒科, 廣西 玉林, 537000)

危重癥患兒病情變化快，臨床癥狀常不典型，易漏診或誤診。評(píng)估疾病嚴(yán)重程度是一項(xiàng)復(fù)雜工作，兒科患者經(jīng)常出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的變化，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的病情判斷經(jīng)常根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)，缺乏科學(xué)、客觀，導(dǎo)致無(wú)法正確識(shí)別、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或潛在危重癥患者，產(chǎn)生不良事件[1-2]。目前，兒科臨床醫(yī)師常用下述幾種方法評(píng)估危重癥患兒的預(yù)后：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)、小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分(PRISM)、小兒危重病例評(píng)分法(PCIS)、小兒死亡指數(shù)(PIM)。這幾種評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地評(píng)估患兒病情，但評(píng)分方法相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，無(wú)法及時(shí)獲取參數(shù), 影響對(duì)患兒進(jìn)行快速有效地評(píng)估，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制，因此需要一種能早期、持續(xù)使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工具或系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患兒病情，隨時(shí)警示醫(yī)護(hù)人員注意患兒病情的細(xì)微變化，在病情進(jìn)展前采取及時(shí)、準(zhǔn)確的干預(yù)措施，有效減少不良事件或嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(PEWS)評(píng)分指標(biāo)簡(jiǎn)單易測(cè)，不受時(shí)間、空間、設(shè)備等限制，可在短時(shí)間內(nèi)獲取評(píng)估結(jié)果，有利于護(hù)士及時(shí)評(píng)估患兒的病情，在病情變化前及早干預(yù)，有效改善患兒的預(yù)后。本文就PEWS應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能為PEWS的臨床應(yīng)用提供參考。

1 PEWS的產(chǎn)生背景

20世紀(jì)90年代，英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”，旨在為了更好地識(shí)別潛在危險(xiǎn)的危重癥患者，以盡早有效進(jìn)行合理治療干預(yù)。盡管“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”在英國(guó)發(fā)展非?？欤杂写罅炕颊咭虿∏樽兓荒鼙患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化。為了更早發(fā)現(xiàn)患者生理指標(biāo)的改變，Morgan等[5]提出早期預(yù)警評(píng)分(EWS)，其具有簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，提高了醫(yī)護(hù)人員識(shí)別危重癥患者及潛在的危重癥患者的能力。2001年英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)將EWS正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法[6]，用于評(píng)估綜合病房患者病情風(fēng)險(xiǎn)。2001年Subbe等[7]根據(jù)EWS的臨床實(shí)踐總結(jié)對(duì)其部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，增加了外周血氧飽和度、尿量等評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成了改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)。該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，推薦應(yīng)用于急癥患者病情初步評(píng)估及住院患者持續(xù)健康狀況監(jiān)測(cè)，多用于年齡≥16歲的患者，不建議用于兒童和妊娠期婦女，若用于慢性生理疾病患者，可能會(huì)影響其敏感性[8]。2005年，Monaghan[9]根據(jù)成人早期預(yù)警評(píng)分的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒生理特點(diǎn)，提出兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(PEWS)，從意識(shí)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)3個(gè)方面對(duì)0～16歲患兒進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)賦值0～3分，3個(gè)維度的總得分為該患兒的評(píng)分值，得分越高，表示病情越重。PEWS評(píng)分表簡(jiǎn)單易行，有利于護(hù)士快速、早期預(yù)警患兒的病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同的分值制定不同的護(hù)理干預(yù)。在國(guó)外，研究者[10-12]將PEWS應(yīng)用于兒科普通病房、ICU、急診分流、危重癥患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。同時(shí)國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)[13-15]報(bào)告，PEWS應(yīng)用于兒童外科和內(nèi)科單病種的病情預(yù)警及指導(dǎo)門急診的患兒分診分流。

2 PEWS的最佳觸發(fā)值

PEWS的最佳觸發(fā)值是預(yù)示患者病情危重程度的一個(gè)分界值，一旦評(píng)估分值達(dá)到分界值的標(biāo)準(zhǔn)觸發(fā)水平，則必須盡快進(jìn)行更加積極的醫(yī)療處置。但不同研究、不同病種的最佳觸發(fā)值、受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積、敏感度、特異性各不相同。在國(guó)外，Skaletzky等[11]研究認(rèn)為，PEWS2.5分時(shí)ROC曲線下面積為0.81，敏感性62%，特異性89%，病情潛在風(fēng)險(xiǎn)大，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；Duncan等[16]研究發(fā)現(xiàn)PEWS評(píng)分為5分時(shí)，ROC曲線下面積為0.90，靈敏度78%，特異性95%，病情惡化風(fēng)險(xiǎn)增大，需要心肺復(fù)蘇概率增加。Tucker等[17]研究顯示PEWS分值≥3分時(shí)，其ROC曲線下面積為0.89，敏感度90.2%，特異度74.4%，需要轉(zhuǎn)移到ICU監(jiān)護(hù)。

在國(guó)內(nèi)，唐慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)PEWS應(yīng)用于預(yù)警急性淋巴細(xì)胞白血病化療患兒，其預(yù)警發(fā)生感染性休克的最佳截點(diǎn)3.5分，患兒發(fā)生感染性休克風(fēng)險(xiǎn)高，需要早期干預(yù)，有效降低了感染性休克的發(fā)生率和死亡率，同時(shí)縮短了休克轉(zhuǎn)歸時(shí)間。承菊芳等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PEWS最佳截?cái)嘀禐?.5分，ROC曲線下面積為0.849，敏感度為92.9%，特異度為79.3%，Youden指數(shù)為0.722，分值≥2.5分時(shí)患兒入住PICU的概率明顯增大。目前對(duì)于PEWS最佳觸發(fā)值，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)科、不同疾病的觸發(fā)值有所不同，但PEWS評(píng)估對(duì)兒科患者的病情預(yù)警是有效的，可以作為ICU入住預(yù)測(cè)工具，PEWS分值越高，病人病情風(fēng)險(xiǎn)越重，病死率、ICU入住率就越高。

3 PEWS在不同科室的應(yīng)用

3.1 住院患兒的病情評(píng)估中的應(yīng)用

有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，兒科住院患兒心臟驟停，常見(jiàn)原因呼吸衰竭占61.00%，休克占29.00%，如能早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)處理，可降低轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療。PEWS能預(yù)見(jiàn)性的在患兒各項(xiàng)生理參數(shù)出現(xiàn)惡化之前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。Agulnik等[19]研究結(jié)果顯示，93%的患兒轉(zhuǎn)PICU前及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，防止病情進(jìn)一步惡化，PICU的入住率每年減少21%，有效改善醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療資源利用。Solevag等[20]研究了761例0～18歲診斷為下呼吸道和心血管疾病患者結(jié)果顯示，PEWS評(píng)分≥3患兒入住ICU概率更大，單項(xiàng)評(píng)分≥3分預(yù)示著疾病危重和心肺功能受損，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患兒病情，以防止病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。蔡群等[21]研究結(jié)果，PEWS臨界值為5.5時(shí)，敏感度為76.2%，特異度為83.9%，ROC曲線下面積為0.871，指導(dǎo)是否轉(zhuǎn)入ICU治療。

PEWS評(píng)分實(shí)施有助于臨床患兒病情的動(dòng)態(tài)追蹤，連續(xù)性、個(gè)體化的監(jiān)測(cè)生理參數(shù)，并根據(jù)不同的總分制定出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)，包括：觀察間隔時(shí)間、加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)、通知主管醫(yī)生、轉(zhuǎn)入ICU、及時(shí)搶救等。一旦分值改變，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即觸發(fā)水平，如單項(xiàng)分值滿分、有2個(gè)或以上生理指標(biāo)分值發(fā)生變化必須盡快采取積極的醫(yī)療處理干預(yù)，防止病情進(jìn)一步惡化。

3.2 急診的分診分流

兒科疾病起病急、變化快，急診量相對(duì)較多。分診護(hù)士如何在較短的接診過(guò)程中，如何能快速、及時(shí)識(shí)別患兒的病情預(yù)警，高效、準(zhǔn)確的分診分流患兒是兒科急診面對(duì)的難題之一。Chaiyakulsil等[10]在對(duì)1 136名年齡<15歲的患兒急診分診時(shí)發(fā)現(xiàn)，PEWS評(píng)分≥1分有162例轉(zhuǎn)入普通病房，敏感性為78%，特異性為60%，≥3分6例轉(zhuǎn)入ICU，敏感性100%，特異性為91%，PEWS評(píng)分有效的對(duì)兒科急診病人的狀況真實(shí)反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)分值及早發(fā)現(xiàn)危重癥或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患兒，及時(shí)轉(zhuǎn)診和及時(shí)干預(yù)，患兒的預(yù)后明顯改善。Bradman等[22]調(diào)查了774例0～16歲的急診患兒發(fā)現(xiàn)，PEWS分值≥4具有24%的敏感性和96%的特異性，得分≥2具有37%的敏感性和88%的特異性，而分值<2分時(shí)，是不需要入住ICU。劉堅(jiān)等[23]研究顯示，PEWS最佳臨界分值為3.5分危重警示界值，≥3.5分時(shí)，應(yīng)盡早收入ICU監(jiān)護(hù)及治療；ROC曲線為0.849，可信區(qū)間為0.810～0.889，敏感度為27.3 %，特異性接近100%,得分越高，病情越重，在急診的分診和臨床決策有指導(dǎo)作用。王麗等[24]研究結(jié)果顯示在意外傷害急診患兒病情評(píng)估中，住院時(shí)間較長(zhǎng)患兒，其病死率較高，信度系數(shù)為0.81，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78，對(duì)急診意外傷害患兒分診有指導(dǎo)作用。PEWS用于兒科急診預(yù)檢分診，不僅幫助醫(yī)護(hù)人員方便、快速主動(dòng)的預(yù)警患兒的病情，根據(jù)評(píng)分結(jié)果有重點(diǎn)、有目標(biāo)地監(jiān)測(cè)患兒，有層次安排患兒分流就診，合理有效分診分流患兒的去向，對(duì)提高患兒療效和改善預(yù)后有著重要意義。

3.3 危重患兒院間轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)潛在風(fēng)險(xiǎn)大，不良事件發(fā)生率較高[25]。對(duì)患兒疾病狀態(tài)預(yù)測(cè)，僅憑主觀判斷往往不能準(zhǔn)確反映病情惡化可能性，如果能在轉(zhuǎn)運(yùn)期間準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者病情變化，對(duì)降低不必要的不良事件具有積極意義。有文獻(xiàn)報(bào)道[26-27]，在轉(zhuǎn)運(yùn)患兒過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)，能有效改善危重患兒的預(yù)后。Petrillo等[28]考慮到患兒在轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)運(yùn)中采取干預(yù)治療，將PEWS改良為Transport PEWS(TPEWS)，運(yùn)用于危重癥患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)危重患兒的病情風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，能提供客觀的病情信息，建立醫(yī)院之間的溝通，形成連續(xù)的團(tuán)隊(duì)干預(yù)處理。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，有依據(jù)地與患者及家屬溝通病情，按病情嚴(yán)重程度分級(jí)配置轉(zhuǎn)運(yùn)人員，確定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)與所需配備的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，改善患兒轉(zhuǎn)運(yùn)前狀態(tài)，有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)[29]。PEWS對(duì)患兒病情惡化的可能性進(jìn)行有效評(píng)估，預(yù)警患兒潛在風(fēng)險(xiǎn)，使患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)各種危險(xiǎn)因素得到及時(shí)有效處置，能夠最大限度地降低危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。

4 PEWS 應(yīng)用的局限性

雖然PEWS評(píng)分能快速、客觀地識(shí)別和評(píng)估危重癥或潛在危重癥病情，但兒童的監(jiān)測(cè)指標(biāo)變動(dòng)范圍較大，應(yīng)用也有局限性。EWS系統(tǒng)對(duì)病情穩(wěn)定、惡化風(fēng)險(xiǎn)小、生命體征變化較大的疾病(如川崎病)或意識(shí)有障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)估作用不大[30]。Dean等[31]研究發(fā)現(xiàn)，不同的兒科?？苹純恨D(zhuǎn)ICU治療的PEWS最佳臨界值各不相同，所采取的干預(yù)措施也各不同。由此可見(jiàn)，目前對(duì)于PEWS最佳觸發(fā)值，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)參數(shù)的重要性、有效性還存在爭(zhēng)議這可能與不同國(guó)家的人種體質(zhì)差異、不同區(qū)域?qū)ο蠛筒》N等有關(guān)，仍需要進(jìn)一步探討。Breslin等[32]針對(duì)PEWS在兒科急診室預(yù)檢分診中的應(yīng)用研究中，發(fā)現(xiàn)其作為預(yù)檢分診工具的敏感度偏低，認(rèn)為可能由于急診處置干預(yù)的作用，影響了PEWS作為預(yù)檢分診工具的敏感度，但發(fā)現(xiàn)對(duì)呼吸道疾病患者的表現(xiàn)特征較好敏感性和特異性。因此，PEWS在急診室預(yù)檢分診中的應(yīng)用還有待研究。

5 小結(jié)

綜上所述，PEWS 評(píng)分系統(tǒng)可以快速有效地對(duì)患兒的病情做出評(píng)估，預(yù)警患兒潛在危險(xiǎn)及病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)有效的干預(yù)處理，防止病情進(jìn)一步惡化，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患兒病死率，改善預(yù)后。合理使用PEWS 評(píng)分能優(yōu)化對(duì)危重癥患兒管理，促進(jìn)醫(yī)療資源合理使用，雖然目前對(duì)于PEWS系統(tǒng)在臨床上缺乏統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，效用問(wèn)題缺乏足夠的評(píng)估研究，還需要醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)際工作中不斷改進(jìn)和完善，使其更適合臨床需要。

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