李朝陽(yáng)， 楊 盼， 胡 芬

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院 1. ICU; 2. 血液凈化中心, 湖北 武漢, 430071)

羅通定具有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞性肌肉松弛等作用，其作用機(jī)制與阿片受體無(wú)關(guān)，無(wú)明顯的成癮性[1]。常用于頭痛、月經(jīng)痛的治療以及助眠等，用于鎮(zhèn)痛成人口服60～120 mg/次，用于助眠成人30～90 mg/次，3次/d。該藥物極易透過(guò)血腦屏障而進(jìn)入腦組織，口服吸收良好，主要經(jīng)腎排泄。用于鎮(zhèn)痛時(shí)可出現(xiàn)嗜睡，偶見(jiàn)眩暈、乏力、惡心，大劑量應(yīng)用該藥物對(duì)呼吸中樞有抑制作用，并可引起錐體外系反應(yīng)。血液吸附聯(lián)合連續(xù)血液凈化是由血液吸附和連續(xù)血液凈化2種技術(shù)聯(lián)合而成，兩者結(jié)合有助于在單位時(shí)間內(nèi)清除更多的毒素[2]，其最突出的特點(diǎn)就是清除能力更強(qiáng)。本院于2017年9月收治1例因服用過(guò)量羅通定致中毒的患者，經(jīng)早期積極的連續(xù)血液凈化聯(lián)合間斷血液吸附治療，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將該患者的護(hù)理經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，26歲，于2017年9月16日17:35因“自服羅通定50片(30 mg/片)，間斷頭痛3 d”入院，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐伴抽搐，因服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥物已被吸收，未洗胃。于20:35收入ICU進(jìn)行治療，查體：心率83次/min、收縮壓/舒張壓122/77 mmHg、血氧飽和度(SpO2)98%，問(wèn)診回答消極，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，訴全身疼痛，以全腹部及腰部疼痛為明顯，有全身抽搐、肌張力增高等椎體外系癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.81×109/L，腦鈉肽前體1 510 pg/mL，谷草轉(zhuǎn)氨酶106 U/L，肌酐522μmol/L，尿素氮40.31 mmol/L，尿酸1 086.90μmol/L，血清淀粉樣蛋白A 174.61 mg/L，降鈣素原4.41 ng/mL。心電圖長(zhǎng)QTc間期，CT腦部無(wú)器質(zhì)性病變。該患者最終被診斷為急性藥物中毒、急性腎功能衰竭。

患者轉(zhuǎn)入ICU后，建立中心靜脈導(dǎo)管及透析用股靜脈置管，給予護(hù)胃、補(bǔ)液及利尿治療，促進(jìn)藥物排泄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有效循環(huán)血容量變化和心功能情況，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，早期使用德國(guó)費(fèi)森尤斯透析機(jī)緊急行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析(CVVHDF)模式治療，配套更換頻次為24 h/次，周期為3 d；期間間斷采用珠海健帆HA330型樹(shù)脂血液灌流器串聯(lián)進(jìn)行血液吸附治療，第1天間隔8 h實(shí)施1次，第2天間隔12 h實(shí)施1次，第3～5天間隔1 d實(shí)施1次。操作方法：分別對(duì)灌流器和透析器進(jìn)行單獨(dú)預(yù)充及肝素化處理，然后將灌流器串聯(lián)于透析器之前，治療速度為130～150 mL/min，聯(lián)合治療2 h后，調(diào)整血流速度為80～100 mL/min回血，撤下灌流器后繼續(xù)血液凈化治療。針對(duì)全身抽搐給予安定10 mg靜脈推注，治療3 d后，患者神志清楚，但精神差，情緒消極，請(qǐng)神經(jīng)科專(zhuān)家會(huì)診考慮急性心境應(yīng)激障礙的可能，給予口服奧氮平5 mg，每晚1次，拉莫三嗪50 mg，每晚1次。同時(shí)胸片顯示右下肺感染，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療10 d后，復(fù)查谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，肌酐102.3μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，降鈣素原0.31 nmg/mL。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常范圍，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU，于治療第11天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 錐體外系反應(yīng)

錐體外系反應(yīng)是藥物刺激錐體束和錐體外系，使其對(duì)肌張力的正常抑制作用降低，造成肌肉張力過(guò)高的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為不同程度的四肢肌張力升高、行動(dòng)不便，說(shuō)話口齒不清、流涎、嚴(yán)重時(shí)可有吞咽困難，小便失禁等[3]。對(duì)急性錐體外系反應(yīng)推薦使用安定、東莨菪堿、苯海拉明等藥物能起到抑制乙酰膽堿的作用，從而解除錐體外系癥狀[4]?；颊叻? d后才入院，藥物不良反應(yīng)的前驅(qū)癥狀已非常明顯，出現(xiàn)嗜睡、眩暈、乏力、惡心等反應(yīng)，錐體外系癥狀突出表現(xiàn)為神志淡漠、焦慮、肌張力增高、震顫等。對(duì)癥給予安定10 mg靜脈推注(推薦劑量為0.1～0.2 mg/kg)，間隔8 h實(shí)施1次，入院第3天癥狀明顯得到緩解，逐漸減量。使用后密切觀察患者意識(shí)、生命體征及癥狀變化。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，在疾病發(fā)作或損傷48 h內(nèi)開(kāi)始喪失相關(guān)肌力，加之錐體外系反應(yīng)導(dǎo)致的肌張力增高，對(duì)該患者每日進(jìn)行日常生活自理能力評(píng)分(Barthel指數(shù))，制定個(gè)性化的早期活動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，提患者預(yù)后生存質(zhì)量。入院時(shí)該患者Barthel指數(shù)僅為25分，處于嚴(yán)重功能缺陷，通過(guò)漸進(jìn)性地床上翻身及調(diào)整臥位，肢體被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，床邊坐位，下床輪椅，到出院時(shí)可站立行走，逐漸達(dá)到自理能力。通過(guò)各種活動(dòng)方式使患者獲得全身或局部活動(dòng)功能、感覺(jué)功能的恢復(fù)，2009年美國(guó)危重護(hù)理協(xié)會(huì)在制訂ICU患者早期活動(dòng)的計(jì)劃時(shí)，強(qiáng)調(diào)要在患者耐受的情況下盡可能早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，并且指出早期活動(dòng)能促進(jìn)心理健康，一旦在身體活動(dòng)方面取得進(jìn)步，患者對(duì)自己的康復(fù)就有更積極的態(tài)度，從而提高生活質(zhì)量。

2.2 急性心境應(yīng)激障礙

本案例中該患者年輕，未婚，表現(xiàn)為精神差、情緒低落、活動(dòng)減少、嗜睡、焦慮、自殺意念等行為，心境障礙屬于抑郁狀態(tài)，給予對(duì)癥的奧氮平和拉莫三嗪聯(lián)合用藥。拉莫三嗪不會(huì)對(duì)記憶力、精神運(yùn)動(dòng)造成嚴(yán)重影響，鎮(zhèn)靜作用并不大，適合急性應(yīng)激障礙患者使用。奧氮平是狂躁癥非典型抗精神病類(lèi)藥物，對(duì)于處在躁狂急性期的患者來(lái)說(shuō)，聯(lián)合使用奧氮平可明顯改善其癥狀，降低自殺率[6]。除了藥物的控制，患者的心理護(hù)理也尤為重要，因此針對(duì)該患者制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)士尊重患者主觀感受，對(duì)病情及治療的原理、注意事項(xiàng)等作詳細(xì)闡述，耐心地與之溝通，建立信任感，消除患者的焦慮、不安心理，鼓勵(lì)并幫助患者重拾信心，樹(shù)立正確的價(jià)值觀、人生觀、世界觀，允許家人和朋友適當(dāng)?shù)呐惆?，使其增?qiáng)自我的存在感和安全感。

2.3 集成血液凈化技術(shù)的護(hù)理

2.3.1 管路護(hù)理： 留置臨時(shí)透析導(dǎo)管，每次使用前檢查穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，更換無(wú)菌透明貼，妥善固定，在導(dǎo)管下方鋪無(wú)菌治療巾，分別對(duì)動(dòng)靜脈管道用碘伏消毒，待干后使用5 mL注射器分別抽出兩管腔內(nèi)高濃度肝素鹽水及凝血塊各2 mL后棄之，然后用20 mL注射器保證6 s內(nèi)勻速抽20 mL血液，確認(rèn)管道通暢性，連接血液凈化管路進(jìn)行治療。操作中防止患者躁動(dòng)、劇烈活動(dòng)，更改患者體位時(shí)避免管道打折或脫出。下機(jī)后導(dǎo)管的維護(hù)常規(guī)使用碘伏消毒動(dòng)靜脈管口，用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器分別沖洗動(dòng)靜脈管腔，然后用高濃度肝素生理鹽水(0.4 mL肝素+3.6 mL生理鹽水)動(dòng)靜脈管腔各2 mL進(jìn)行封管，接肝素帽并用無(wú)菌紗布包裹，高舉平臺(tái)法雙重固定。不使用時(shí)隔日維護(hù)方法同上。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免使用透析導(dǎo)管進(jìn)行輸液或抽血操作。

2.3.2 抗凝護(hù)理： 規(guī)范操作保證灌流器、透析器及管路充分肝素化，預(yù)沖排氣要充分，三階段預(yù)沖(低濃度肝素鹽水→高濃度肝素鹽水→生理鹽水)，預(yù)沖量不得少于3 500 mL，高濃度肝素密閉循環(huán)至少20 min。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南推薦，局部枸櫞酸鹽抗凝為無(wú)枸櫞酸抗凝禁忌的急性腎損傷患者行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)時(shí)的抗凝首選[7]。枸櫞酸通過(guò)螯合體外循環(huán)中的鈣離子形成枸櫞酸鈣，降低血清鈣離子濃度，從而阻斷凝血過(guò)程，通過(guò)補(bǔ)充鈣，維持體內(nèi)鈣離子濃度[8]。根據(jù)病情，該患者采用4%枸櫞酸鈉溶液抗凝，推薦其輸入速度與血流速度為1.5～1.8∶1，因串聯(lián)灌流器增加了體外血容量，故需適當(dāng)增加枸櫞酸的用量，選擇1.8∶1比例進(jìn)行治療。

2.3.3 監(jiān)測(cè)護(hù)理： 加強(qiáng)透析中凝血情況的監(jiān)測(cè)，如果一旦發(fā)生凝血只能更換灌流器、透析器或終止治療，預(yù)防為主，聯(lián)合治療時(shí)避免血液濃縮增加凝血風(fēng)險(xiǎn)盡量減少或不進(jìn)行脫水。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)并記錄透析機(jī)各壓力參數(shù)的變化，每2 h用肉眼觀察動(dòng)靜脈壺、過(guò)濾器及灌流器凝血分級(jí)情況，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)凝血或僅僅幾條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為部分纖維凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)為半數(shù)以上纖維束凝血；Ⅲ級(jí)為凝血嚴(yán)重[9]。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做相應(yīng)調(diào)整抗凝用量，具體方法是每2 h分別抽取外周動(dòng)脈及濾器后血?dú)?，根?jù)血?dú)庵醒}濃度、酸堿度，調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉及鈣的劑量，控制濾器后血?dú)庵醒}濃度為0.2～0.4 mmol/L，外周動(dòng)脈血?dú)庵醒}濃度為0.96～1.10 mmol/L，待穩(wěn)定后改為每4 h監(jiān)測(cè)。每2次灌流后進(jìn)行凝血、血常規(guī)、肝腎功能生化檢查。詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的出入量，為正確評(píng)估患者血容量提供依據(jù)。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是常見(jiàn)的醫(yī)院感染，但導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是一個(gè)可預(yù)防的疾病，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防感染意識(shí)尤為重要[10]。置管前，必須由通過(guò)考核的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，選擇合適的穿刺位置，有條件在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)穿刺，保證給予最大程度的無(wú)菌屏障預(yù)防措施[11]及嚴(yán)格的無(wú)菌操作。由于連續(xù)血液凈化是連續(xù)性治療，而血液吸附是間斷性治療，需要在治療過(guò)程中根據(jù)病情間斷更換血液吸附器。因此，在觸摸置管部位及導(dǎo)管更換敷料時(shí)應(yīng)該注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作及手衛(wèi)生，使用流水肥皂洗手，或使用基于醇的無(wú)水產(chǎn)品清潔手部或佩戴無(wú)菌手套也成為共識(shí)[12]；每日評(píng)估導(dǎo)管穿刺部位情況及導(dǎo)管留置必要性，盡早拔管。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

2016版成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南[13]推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，則于24～48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本案例患者意識(shí)淡漠，精神差，雖有能力進(jìn)口進(jìn)食，配合度差并有抽搐表現(xiàn)，首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，選擇在24 h后開(kāi)始經(jīng)鼻胃管按25～30 Kcal/(kg·d)的能量給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，除了供能之外，還給予蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。急性腎功能衰竭或急性腎損傷的ICU患者，指南建議蛋白質(zhì)補(bǔ)充為1.2～2.0 g/(kg·d)(為實(shí)際體質(zhì)量)。血液透析或連續(xù)腎臟替代療法的患者需要增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充[14]。護(hù)士每日評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量及耐受性，制定了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。另有文獻(xiàn)[15]證實(shí)，藥物中毒患者早期適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食既可以稀釋毒物，又可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速毒物的排泄，增強(qiáng)胃腸功能，保護(hù)腸黏膜屏障，防止因細(xì)菌的移位而誘發(fā)各種繼發(fā)性感染和多器官功能障礙綜合征。

2.6 安全防護(hù)

該患者有自殺傾向，床邊使用警示標(biāo)示，移走身邊危險(xiǎn)物品，給予安全舒適的保護(hù)措施，注意預(yù)防患者自傷發(fā)生?；颊咝醒簝艋委煏r(shí)管道較多，評(píng)估導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)因素及留存的必要性，妥善固定，避免牽拉、打折、移位等，加強(qiáng)巡視，每班交接，必要時(shí)給予保護(hù)性約束策略，約束時(shí)松緊適宜，保持舒適的功能位，每2 h檢查約束末梢的循環(huán)情況，避免造成不必要的損傷。患者出現(xiàn)椎體外不良反應(yīng)引起的抽搐、肌肉強(qiáng)直等表現(xiàn)時(shí)，自理能力下降，需床邊加床檔及軟枕保護(hù)，不可用力按壓抽搐部位，避免跌倒墜床、骨折、外傷等意外事故的發(fā)生。

3 討論

羅通定除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，在治療心律失常、高血壓等方面都已得到廣泛應(yīng)用，羅通定中毒的病例卻少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，治療和護(hù)理對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍具有挑戰(zhàn)。中毒救治的首要原則是早期、迅速，然而對(duì)于毒性強(qiáng)、服毒量大的藥物中毒或已發(fā)生并發(fā)癥的嚴(yán)重中毒，應(yīng)盡早清除毒性物質(zhì)，迅速進(jìn)行集成血液凈化治療。集成血液凈化治療模式多種多樣，護(hù)理內(nèi)容涉及廣泛，包括了解病情及并發(fā)癥的情況、監(jiān)測(cè)護(hù)理、規(guī)范操作、感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等。因此，要求操作者除了具有扎實(shí)的血液凈化的基本功之外，還需要有重癥專(zhuān)業(yè)的敏銳觀察力及精湛的護(hù)理技術(shù)，才能保證積極的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高藥物中毒的救治成功率。