姚 娟, 黃建軍, 黃 瑾, 姚麗文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 1. 急診重癥監(jiān)護(hù)室; 2. 黨委辦公室; 3. 護(hù)理部, 上海, 200062)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是收治急危重患者給予維持生命、治療、護(hù)理的診療場所，ICU對環(huán)境的要求較為苛刻，其管理多采用限制性探視管理制度[1]。由于ICU環(huán)境特殊，周圍各類搶救儀器的報警音、長時間的臥床、頻繁的護(hù)理治療操作等，嚴(yán)重影響了患者的心理情緒，導(dǎo)致其治療依從性低，甚至出現(xiàn)不良應(yīng)激癥狀，不僅不利于患者康復(fù)，且還會延長住院時間，增加治療費用。因此ICU醫(yī)護(hù)人員不能只注重于對患者進(jìn)行治療監(jiān)護(hù)護(hù)理，還需要對患者實施人文關(guān)懷，注重情感上的共鳴，以便更好地實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020)》提出：“推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，注重體現(xiàn)人文關(guān)懷”。護(hù)理人文關(guān)懷是指在醫(yī)療工作中護(hù)士以人道精神對患者的生命與健康、權(quán)利與需求、人格與尊嚴(yán)給予真誠的關(guān)懷和照顧[2]。唐莉莉[3]研究顯示ICU氣管切開患者在人文關(guān)懷護(hù)理下，患者的心理問題得到有效疏導(dǎo)，緩解了其焦慮情緒，患者護(hù)理總滿意度高達(dá)98.30%。本文旨在探討ICU患者主要的人文關(guān)懷需求和人文關(guān)懷在護(hù)理中的應(yīng)用，為進(jìn)一步完善人文護(hù)理干預(yù)措施提供可靠依據(jù)。

1 人文關(guān)懷

1.1 人文關(guān)懷的起源

在中國語境中，人文是指人之文、人之道，包含重視人、重視文等含義，在我國古代的傳統(tǒng)文化中，人文是相對于天文而言的，可見在中國早期古文化中就已經(jīng)開始強(qiáng)調(diào)人文觀念。關(guān)懷來源于英語“caring”，意為照顧、顧及、愛護(hù)、幫助、考慮、掛念等。人文關(guān)懷是一種人文態(tài)度，是人文精神的具體化體現(xiàn)。

1.2 護(hù)理人文關(guān)懷

人文關(guān)懷護(hù)理的理念最早是20世紀(jì)50年代由美國學(xué)者Watson提出，20世紀(jì)90年代我國開始研究并實施人文關(guān)懷護(hù)理。隨著Watson關(guān)懷科學(xué)研究所(WCSI)和國際人文關(guān)懷協(xié)會(IAHC)的相繼成立，推動了全球關(guān)懷護(hù)理實踐的發(fā)展。護(hù)理人文關(guān)懷的核心是護(hù)理，現(xiàn)象是護(hù)理人文[4]，是人文關(guān)懷與基礎(chǔ)護(hù)理的相結(jié)合，可以有效緩解患者的緊張焦慮感，提高患者的舒適度，提升患者的滿意度，加強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感。護(hù)理人文關(guān)懷是社會發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和護(hù)理進(jìn)步的產(chǎn)物，是對整個衛(wèi)生保健服務(wù)的期望。

1.3 護(hù)理人文關(guān)懷能力

護(hù)士人文關(guān)懷能力是評價護(hù)士綜合護(hù)理能力的核心指標(biāo)之一[5]。護(hù)理人文關(guān)懷能力是指護(hù)理人員秉承人性、德性，融體力、智力、知識、觀念、情感、態(tài)度、意志等為一體的內(nèi)在素養(yǎng)，外化為自覺的創(chuàng)造性的服務(wù)于患者的實際工作本領(lǐng)和才能[6]。目前，我國對于人文關(guān)懷護(hù)理的研究主要在人文關(guān)懷護(hù)理的操作實施，而護(hù)士人文關(guān)懷能力水平要明顯低于國外水平。劉芳等[7]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對人文關(guān)懷的認(rèn)知、態(tài)度是影響其人文關(guān)懷能力的水平主要因素。

2 ICU患者人文需求

2.1 生理需求

生理需求廣義理解是人們最原始、最基本的需求，如吃飯、穿衣、梳洗、軀體移動、醫(yī)療等等。由于生理疾病的關(guān)系，患者的飲食、健康等生理活動都有可能出現(xiàn)自理能力障礙，生理需求自然無法得到滿足，這一需求也是患者最迫切最突出的需求，只有滿足了生理需求，才能去考慮其他更高層次的需求。研究[8]顯示，在130例ICU清醒患者的需求中，121例患者的需求就是生理需求，占93.07%。

2.1.1 睡眠質(zhì)量的需求: 良好睡眠是保持生命活力的前提，良好的睡眠質(zhì)量可以促進(jìn)患者康復(fù)，恢復(fù)精力和體力，可以促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和組織修復(fù)。睡眠障礙是ICU患者常需要面對的問題，影響因素主要有疾病引發(fā)的不良生理反應(yīng)、環(huán)境的噪音光線、長時間臥床和受限、護(hù)理診療操作等。有研究[9]顯示，464例ICU患者中有51.10%的患者曾出現(xiàn)噩夢，其中13.90%的患者在離開ICU 6個月后其生活質(zhì)量仍受到影響。

2.1.2 緩解疼痛的需求: 疼痛是ICU患者最突出常見的特征之一，除了手術(shù)切口或疾病引起疼痛外，還有導(dǎo)管的植入、采血化驗、頻繁的護(hù)理操作等其他因素，往往患者希望醫(yī)護(hù)人員可以緩解或解除疼痛，同時希望可以了解相關(guān)的疼痛預(yù)防知識。臨床上有多種緩解疼痛的方法，但由于缺乏符合我國國情的疼痛評估工具，導(dǎo)致不能有效準(zhǔn)確評估患者的疼痛程度，降低了ICU患者鎮(zhèn)痛治療的效果。另外，由于已經(jīng)形成的關(guān)于疼痛治療的傳統(tǒng)觀念，擔(dān)心用藥后產(chǎn)生呼吸抑制、成癮等并發(fā)癥[10]，藥物鎮(zhèn)痛的執(zhí)行效果并不理想。

2.2 心理需求

危重、大手術(shù)前后以及隨時需要搶救的患者因病情危急常收治于ICU重癥病房內(nèi)，但I(xiàn)CU環(huán)境特殊，周圍各種監(jiān)護(hù)設(shè)備發(fā)出的報警音可引起患者心理的恐懼。此外，ICU是限制親人陪護(hù)的，患者易感到孤獨和寂寞，情緒波動較大，嚴(yán)重影響了患者治療的依從性。馮翠華[11]研究分析了圍手術(shù)期患者心理需求，患者在手術(shù)前后會產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張、恐懼等不良心理反應(yīng)，影響其治療的依從性。

2.3 社會支持需求

患者的社會支持來源于家庭、醫(yī)務(wù)人員和社會方面給予的客觀實際的支持和主觀體驗到的情感上的支持，醫(yī)護(hù)人員亦是患者社會支持的重要組成部分之一，患者從醫(yī)護(hù)人員獲得的支持與生活質(zhì)量存在更多的相關(guān)性[12]。馬世紅等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 清醒患者普遍希望家屬能來探視或陪伴，以減輕心理壓力。在整個診療過程中，患者也希望可以和醫(yī)護(hù)人員、家屬進(jìn)行交流，了解疾病的發(fā)展、愈后護(hù)理以及生活飲食指導(dǎo)等，以增強(qiáng)治療信心，加速康復(fù)。

2.4 健康教育需求

昏迷患者在ICU清醒后，面對“突然的”環(huán)境變化，會產(chǎn)生疾病不確定感等多種負(fù)性情緒，Mishel[14]將疾病不確定感定義為“缺乏確定與疾病有關(guān)的事物的能力”?；颊咭蚣膊∥Ｖ?，病情復(fù)雜，發(fā)病突然，對自己的疾病知識了解不充分，因此對自身病情、治療方法與相關(guān)檢查的健康需求程度較高，而在出院時則是以疾病的治療情況、藥物指導(dǎo)、功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等有關(guān)愈后恢復(fù)的健康教育需求程度較高。

3 人文關(guān)懷護(hù)理開展

3.1 環(huán)境護(hù)理

在護(hù)理及治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者營造一個清潔、安靜的診療環(huán)境。護(hù)理人員根據(jù)患者病情情況以及時間段，可以適當(dāng)降低報警音量以及監(jiān)護(hù)室儀器設(shè)備的噪音?；颊呷胨瘯r可以為患者拉上病床旁的窗簾及床簾，在夜間可以關(guān)閉不必要的大燈，條件允許的情況下可以僅開護(hù)士吧臺的小臺燈。護(hù)士在平時進(jìn)行操作時要做到“三輕”：說話輕、腳步輕、動作輕。當(dāng)患者清醒時可以向其講解各種儀器及管路意義、噪音來源，消除患者對壞境的陌生感，在患者進(jìn)餐時播放輕音樂，舒緩其緊張的情緒，分散其對刺激感覺和注意力[15]。

3.2 “五心”護(hù)理

“五心”內(nèi)容：患者入院進(jìn)入ICU時，要熱心接待患者；在住院期間要耐心解答患者提出的疑問困惑；要富有同情心，對患者的處境產(chǎn)生情感共鳴；從小細(xì)節(jié)做起，護(hù)理服務(wù)要細(xì)心；在診療過程中要有慎獨精神，對待患者要有責(zé)任心。全面開展“五心”護(hù)理服務(wù)，將“五心”運用貫穿整體責(zé)任護(hù)理中，可以為患者營造一個家的氛圍，讓患者有歸屬感，降低患者抵觸心理的產(chǎn)生，調(diào)動患者配合性，提高患者的滿意度和舒適度。

3.3 疼痛護(hù)理

根據(jù)患者的病情、神志、癥狀，正確評估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)，采取有效措施。目前臨床上主要根據(jù)患者疼痛等級采取三階梯止痛的治療原則，給予治療措施有藥物療法、物理療法、按摩療法、手術(shù)療法、心理療法等。

3.4 溝通護(hù)理

將共情理念引進(jìn)ICU護(hù)理工作中，從患者的角度評估其心理狀態(tài)變化和相關(guān)的影響因素，靈活運用良好的溝通技巧，切實地解決患者的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者身心健康。護(hù)士可以根據(jù)患者的文化程度、語言種類、疾病，選擇適合的語言溝通和非語言溝通方式，護(hù)士溝通過程中要態(tài)度親切、語氣溫柔，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。此外，醫(yī)院還可定期培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士護(hù)患溝通的技巧和能力，使護(hù)士能夠巧妙運用文字、圖表、語言等多種溝通技巧，提高溝通有效性。

3.5 情感護(hù)理

2010年衛(wèi)計委提出開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提倡以患者為中心的人性化護(hù)理服務(wù)理念。護(hù)理人員在給患者實施每一項護(hù)理操作時，讓情感滲透在操作環(huán)節(jié)中，主動向患者解釋操作的目的，消除患者顧慮，如站在患者的角度去思考問題、解決問題，觀察了解患者的習(xí)慣或患者感興趣的話題，注意保護(hù)患者隱私等[16]。醫(yī)護(hù)人員還需掌握ICU患者的心理特點，給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)，讓患者適當(dāng)釋放心理情感發(fā)泄。

3.6 設(shè)立臨終節(jié)哀室

死亡和出生一樣是客觀世界的自然規(guī)律，不可違背，是每個人都要經(jīng)歷的事實，急診ICU收治的多為重癥、急癥、危癥患者，是出現(xiàn)死亡病例最多的科室，實施臨終關(guān)懷，尊重臨終患者的生命，很大程度上能夠滿足患者及家屬心理需求[17]。臨終節(jié)哀室的設(shè)立雖然存在爭議，但其在減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療浪費，提高臨終患者的生活質(zhì)量具有重要作用。此外，臨終節(jié)哀室的設(shè)立，患者家屬可以陪同患者走過生命的最后階段，在醫(yī)護(hù)人員的全程專業(yè)幫助下，可有效降低悲傷反應(yīng)。

3.7 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動設(shè)計，以確保患者在不同的健康照護(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[18]。ICU患者在監(jiān)護(hù)室期間，護(hù)士會進(jìn)行床邊健康指導(dǎo)，但轉(zhuǎn)出ICU后患者仍存在健康服務(wù)需求，延續(xù)護(hù)理則可以滿足這一需求，在其后期的恢復(fù)中持續(xù)性提供合理性指導(dǎo)，以促進(jìn)康復(fù)。針對患者的健康服務(wù)需求開展的延續(xù)護(hù)理方案多種多樣，比如家庭訪視、電話隨訪、成立微信公眾號、發(fā)放健康宣教手冊等。近年來隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，再加上國務(wù)院“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”的政策，李帆等[19]設(shè)計了延續(xù)護(hù)理APP，創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理模式，以促進(jìn)患者掌握疾病防治知識，有利于我國醫(yī)療資源的合理有效利用。

4 小結(jié)

人文關(guān)懷的靈魂是人文精神，將人文精神滲透進(jìn)日常護(hù)理中，能起到醫(yī)護(hù)患溝通橋梁的潤滑劑的作用，緩和調(diào)節(jié)各種醫(yī)患矛盾，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。人文關(guān)懷是以患者為中心，充分尊重患者的生存意義、患者的價值、患者的權(quán)利和需求[20]。ICU患者由于其特殊性，對人文關(guān)懷的需求要遠(yuǎn)高于其他患者，從患者入院到出院的診療過程，全程貫穿人文關(guān)懷護(hù)理理念，滿足患者各方面需求，消除患者不良情緒，降低患者的不信任感，有利于形成促進(jìn)良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者配合治療的積極性，幫助患者以良好的心態(tài)面對疾病，戰(zhàn)勝疾病。

我國對人文關(guān)懷護(hù)理的研究起步較晚，有研究[21]顯示我國護(hù)士人文關(guān)懷能力尚存在明顯的提升空間，影響因素包括年齡、資歷、經(jīng)驗等方面。護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)制定人文關(guān)懷護(hù)理模式學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，定期對護(hù)理人員開展人文關(guān)懷業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含人文關(guān)懷理論、危重癥患者溝通技巧、危重癥患者的心理特點及護(hù)理、護(hù)理倫理道德等，培訓(xùn)完畢給予考核，以評定護(hù)理人員掌握熟練程度。人文關(guān)懷能力的提升有利于擴(kuò)展護(hù)理人員的護(hù)理思路，提高護(hù)理人員的急救應(yīng)變能力，進(jìn)而正確有效評估患者的護(hù)理需求，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方式以滿足患者需求。

綜上所述，在ICU患者整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理中，實施有效的人文關(guān)懷護(hù)理措施，不但能夠提升患者的生活質(zhì)量，同時還能提升患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高護(hù)理滿意度。對于醫(yī)護(hù)人員而言，人文關(guān)懷能力的提升不僅有利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時也是對自身能力的一種肯定。由于我國人文關(guān)懷護(hù)理開展相對國外較晚，臨床上對護(hù)理人員人文關(guān)懷能力的干預(yù)措施較少，今后還需加強(qiáng)對于人文關(guān)懷相關(guān)知識的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員的人文關(guān)懷能力。

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