韋祥珍

(云南省硯山縣中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 云南 硯山, 663100)

中醫(yī)醒腦開竅針是根據(jù)中醫(yī)辨病論治和辨證論治相結(jié)合確立的治療法則，臨床主要用以治療神志病，且較傳統(tǒng)針刺法效果更佳[1-2]。本研究收集了1例中風(fēng)昏迷患者的臨床資料，該患者采用“醒腦開竅”針法以喚醒意識，在評估全身情況的同時進(jìn)行施針治療，并配合相應(yīng)的護(hù)理措施，患者意識在施針后1 h內(nèi)恢復(fù)意識，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，中醫(yī)診斷：中風(fēng)(氣虛血瘀)；西醫(yī)診斷：右側(cè)顳額葉出血、高血壓3級 極高危組(H型)、陳舊性右側(cè)小腦半球出血(恢復(fù)期)、多發(fā)腔隙性腦梗塞(雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心)。患者于 2017年3月20日16時35分因“6 h前在家中跌倒后逐漸出現(xiàn)意識不清，不能行走，出現(xiàn)四肢抽搐4次”，由當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車送至本院收入急診科治療。入院時查體顯示體溫37.7 ℃，脈搏108次/min，呼吸21次/min，收縮壓/舒張壓206/134 mmHg。查顱腦CT檢查提示：右側(cè)額葉出血。請外科值班醫(yī)師會診無手術(shù)指證，建議保守治療，故門診以“中醫(yī)診斷：中風(fēng)；西醫(yī)診斷：右側(cè)顳額葉出血”收住入院。入院癥見：患者一般情況差，神識不清，雙目少神，面色少華，形體適中，平車推入病房，呼之不應(yīng)，查體不能配合，陣發(fā)性四肢抽搐，身體無特殊氣味，口唇咬傷出血，左大腿外側(cè)皮膚擦傷，脈沉細(xì)無力。病程中患者意識不清，尚未進(jìn)食，小便失禁，大便未解。既往史：有高血壓病史1年，未規(guī)律服藥，血壓控制情況不詳；1年前亦因腦出血在外院及本院住院保守治療，診斷為“右側(cè)小腦半球出血(恢復(fù)期)；雙下肢靜脈血栓形成；雙下肢動脈粥樣硬化；高血壓3級極高危組(H型)；左肺肺炎；肺氣腫；左肺肺大泡形成；肝功能損傷；腎功能不全；消化性潰瘍；低蛋白血癥；梅毒；濕疹；右上頜竇粘膜下囊腫；老年性腦改變；退行性心臟瓣膜病；頸動脈粥樣硬化癥”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后遺留言語不利、口齒不清癥狀。

患者本次入院后給予一級護(hù)理，鼻飼無渣流質(zhì)飲食，心電、指脈氧監(jiān)測，氧氣吸入，書面病危通知；醫(yī)囑予降顱內(nèi)壓、醒腦開竅、營養(yǎng)腦神經(jīng)、止血、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，具體予甘露醇、甘油果糖靜滴脫水和降顱內(nèi)壓，醒腦靜注射液靜滴醒腦開竅，吡拉西坦靜滴營養(yǎng)腦神經(jīng)，氨甲環(huán)酸靜滴止血，奧美拉唑鈉靜滴護(hù)胃，能量組維持水、電解質(zhì)平衡，地西泮靜推鎮(zhèn)靜止抽以及尼群地平片口服控制血壓。經(jīng)1 d治療，患者意識未見恢復(fù)，主管醫(yī)生邀請針灸科醫(yī)生會診，建議為該患者施以醒腦開竅針治療，以促進(jìn)患者意識盡早恢復(fù)。

2 護(hù)理方法

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 心理評估： 家屬訴患者日常性情急躁，自尊心強(qiáng)，施針易于刺激患者覺醒。

2.1.2 疾病因素： 患者患有右側(cè)顳額葉出血、高血壓3級極高危組(H型)、陳舊性右側(cè)小腦半球出血(恢復(fù)期)、多發(fā)腔隙性腦梗塞(雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心)肺心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞等慢性老年疾病。頭顱胸部CT示：右側(cè)顳額葉交界區(qū)出血，血腫最大層面約2.2 cm×1.2 cm，周圍見薄環(huán)狀水腫帶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞，右側(cè)小腦半球小片狀低密度影，考慮腦軟化灶。患者為腦出血再發(fā)，意識恢復(fù)難度相對較大。

2.1.3 個體因素： 患者意識不清，無溝通能力，無生活自理能力，認(rèn)知力、理解力、判斷力下降，四肢活動受限，易造成護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4 社會環(huán)境因素： 患者因基礎(chǔ)疾病多經(jīng)常住院治療，生活自理能力低下，需家人長期陪護(hù)，此次患者再次昏迷住院，加重了家屬的生活負(fù)擔(dān)故而家屬處于焦躁?duì)顟B(tài)。

2.2 一般護(hù)理

根據(jù)患者的情況，護(hù)理人員每天指導(dǎo)和協(xié)助家屬做好患者飲食起居護(hù)理，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，促進(jìn)患者意識及各項(xiàng)功能的恢復(fù)，做好胃管、尿管的跟進(jìn)管理，保證患者安全。護(hù)理人員密切觀察患者病情動態(tài)變化，及時將患者病情動態(tài)告知醫(yī)生，以便患者病情得到及時的治療處理。同時加強(qiáng)與患者家屬溝通交流，全面評估患者自身情況，積極申請專科會診，及時采取有效治療，盡早改善患者病情，減輕家屬心理壓力及焦躁情緒。

2.3 醒腦開竅針針刺醒腦

2.3.1 入院第2天(3月21日)： 當(dāng)日上午8點(diǎn)查房，患者意識不清，一般情況差，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.0 mm，對光反射遲鈍，呼之無反應(yīng)，查體不配合，科主任立即請針灸科主任會診。根據(jù)患者情況，會診醫(yī)生建議，給患者施以醒腦開竅針，以促患者意識恢復(fù)，在取得家屬的同意后，定于當(dāng)日下午3點(diǎn)為患者施針。方法：先取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴直刺1.00～1.50寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合之法，行針1 min；繼而針刺人中，向上斜刺鼻中隔，用雀啄法，使患者流淚或眼球周圍充滿淚水為度；再次針刺十宣放血，以不擠不壓自凝為止。當(dāng)日下午4點(diǎn)患者意識恢復(fù)呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，肢體靈敏反應(yīng)欠佳。

2.3.2 入院第3天(3月22日)： 當(dāng)日早晨科主任查房，昨日請示針灸科主任行開竅醒腦法(予針刺內(nèi)關(guān)、人中等穴位及行十指放血療法后患者蘇醒)，患者醒后自行拔出胃管，體溫36.8 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，收縮壓/舒張壓160/100 mmHg?；颊咭话闱闆r差，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍，伸舌、鼓腮、吹口哨等動作不能配合，可進(jìn)少許流質(zhì)飲食，患者呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，查體配合欠佳。當(dāng)日上午10點(diǎn)再次邀請針灸科主任繼續(xù)為患者進(jìn)行針灸治療，取雙側(cè)三陰交穴，沿脛骨后緣進(jìn)針，針尖向后斜刺與皮膚呈45°角，進(jìn)針1.00～1.50寸，用提插補(bǔ)法，使患者下肢連續(xù)抽動3次為度，仰臥位抬腿取委中穴，進(jìn)針1.00～1.50寸，用提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動3次為度，取合谷、三間穴，由合谷穴針刺向三間穴處，用提插瀉法，以患者食指抽動3次為度。當(dāng)日上午11點(diǎn)見患者雙下肢可自行伸縮活動，生命體征平穩(wěn)。

2.3.3 入院第4天(3月23日)： 當(dāng)日早晨查房，患者自行拔出尿管，進(jìn)少許流質(zhì)飲食，量較前稍增多，體溫36.3 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，收縮壓/舒張壓155/112 mmHg?；颊咭话闱闆r差，精神差，神志清楚，中-重度構(gòu)音障礙，查體配合欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在，伸舌、鼓腮、吹口哨等動作配合欠佳。今日繼續(xù)請針灸科醫(yī)生為患者進(jìn)行針灸治療，取內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、委中穴，按昨日方法行針，再取極泉、尺澤、太沖、百會穴，用瀉法，留針3 min?；颊弋?dāng)日下午4點(diǎn)要求下地行走，因患者病情需要臥床休息，未答應(yīng)患者的要求。

2.3.4 入院第5天(3月24日)： 當(dāng)日查房，患者神志清楚，精神狀態(tài)可，體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸19次/min，收縮壓/舒張壓145/95 mmHg，患者自行下床可緩慢步行，言語欠清晰，可自行大小便，今日拒絕針刺治療，于當(dāng)日17時22分患者要求出院，經(jīng)勸說無效，患者家屬簽字出院。

3 討論

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人的整體觀，健康是由內(nèi)至外的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，而人體遍布全身的經(jīng)絡(luò)及腧穴是協(xié)調(diào)穩(wěn)固各臟腑功能器官的前哨，具有聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里、運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)周身之功效[3]。人體的五官九竅與內(nèi)臟的關(guān)系是與經(jīng)絡(luò)為路徑的，因此針灸治病主要是通過針刺與艾灸等刺激體表腧穴，以疏通經(jīng)氣，恢復(fù)、調(diào)節(jié)人體臟腑氣血的功能，從而達(dá)到治療疾病的目的[4]。針灸選穴一般在明確辨證的基礎(chǔ)上，除選用局部腧穴外，通常以循經(jīng)取穴為主。本組患者采用的醒腦開竅針是依從了中醫(yī)辨證施灸的理論依據(jù)，選擇不同的腧穴及不同的針刺手法，對患者實(shí)施針刺醒腦，疏通氣血，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期的臨床療效。本病例的取穴依據(jù)：內(nèi)關(guān)為心包之絡(luò)穴，刺之可調(diào)神開竅，使心神復(fù)明，調(diào)整心臟功能，改善機(jī)體循環(huán)，而增加腦的血氧供應(yīng)；人中為督脈，諸陽之會，刺之可開竅啟閉，醒元神，調(diào)臟腑，興奮上行激活系統(tǒng)，解出腦細(xì)胞抑制狀態(tài)，改善腦循環(huán)；三陰交為足之三陰經(jīng)之交會穴，補(bǔ)之能調(diào)三陰氣血，益腦髓，安神志，促進(jìn)腦生理功能的恢復(fù)；十宣穴為經(jīng)外奇穴，穴位皮下組織分別分布有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，此穴可激活神經(jīng)免疫應(yīng)答，開通心竅，喚醒元神之功，配極泉、尺澤、合谷、委中等穴可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。

中風(fēng)的基本病機(jī)是竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，醒腦開竅針法正是基于此病機(jī)與其癥狀特點(diǎn)確定并逐步完善的，治療原則以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎為主，以疏通經(jīng)絡(luò)為輔，將醒腦、開竅、調(diào)神、通導(dǎo)精氣的整體性治療與根據(jù)具體癥狀取相應(yīng)有效腧穴的局部性治療有機(jī)的結(jié)合在一起，再結(jié)合施治過程中規(guī)范操作手法及針刺量學(xué)要求，最終達(dá)到振奮人體正氣，激發(fā)人體潛能，對抗病邪的目的[5]。醒腦開竅針刺法中多數(shù)穴位與支配四肢肌肉的神經(jīng)走行相一致，針刺這些穴位時可直接通過這些神經(jīng)將針刺信息傳至脊髓，再由脊髓傳出纖維將神經(jīng)沖動傳至癱瘓肌肉的神經(jīng)肌肉接頭(即運(yùn)動神經(jīng)板)，產(chǎn)生肌肉收縮反射[6-7]。當(dāng)中風(fēng)時，椎體束受損，中樞的上運(yùn)動神經(jīng)元不能將神經(jīng)沖動下傳到脊髓，再傳至肌肉，但是由于下運(yùn)動神經(jīng)元是正常的，針刺信息主要靠脊髓的反射中樞將信息整合后傳入癱瘓肌肉，產(chǎn)生主動性收縮，此時針刺可取到兩方面的作用，一則通過脊髓初級運(yùn)動中樞興奮癱瘓肌肉防止廢用性肌肉萎縮；二則通過反復(fù)刺激來興奮大腦高級運(yùn)動中樞，幫助恢復(fù)和重建正常反射弧[8]?？傊涯X開竅針刺法的創(chuàng)立是基于神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)上的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，已經(jīng)被越來越多的科學(xué)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，用醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)可收到標(biāo)本兼治的效果，在臨床中可辨證實(shí)施應(yīng)用。

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