孫 韞, 王楠楠

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 新生兒科, 廣西 柳州, 545005)

集束化管理是指整合運(yùn)用一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的病例中大部分是早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒和其他各種原因引起的危重患兒，需要長期靜脈營養(yǎng)支持及搶救用藥，而中心靜脈置管的應(yīng)用使得這些目的得以實(shí)現(xiàn)，并且在減輕了因反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來痛苦的同時(shí)又減少了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了外周靜脈藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。但其嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)可影響患兒的治療和預(yù)后。研究[2]報(bào)道，開展中心靜脈導(dǎo)管集束化管理能有效減低CRBSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究將集束化管理策略用于降低新生兒CRBSI發(fā)生率中，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為入組醫(yī)院NICU行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈置管(CVC)或臍靜脈置管(UVC)的新生兒，排除置管前以存在血流感染(CRBSI)的新生兒。中心靜脈導(dǎo)管用途包括：輸注長期靜脈高滲透性營養(yǎng)液、血管活性藥物如多巴胺、發(fā)泡性藥物如鈣劑等。根據(jù)集束化護(hù)理干預(yù)策略實(shí)施時(shí)間，將實(shí)施集束化策略前(2016年11月—2017年6月)的50 例新生兒為對照組，其中早產(chǎn)兒45例，足月兒5例；PICC置管49例，CVC置管1例；導(dǎo)管留置時(shí)間1周～1月。將實(shí)施集束化策略后(2017年7月—2018年2月)的50 例新生兒設(shè)為觀察組，其中早產(chǎn)兒48例，足月兒2例；PICC置管34例，CVC1置管1例，UVC置管15例；導(dǎo)管留置時(shí)間 1周～1月。2組新生兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)置換和維護(hù)： 對照組新生兒按常規(guī)深靜脈置管方法置管和維護(hù)。置管操作時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生及無菌操作原則，操作時(shí)戴一次性圓帽，醫(yī)用口罩，穿工作服、無菌手術(shù)衣，戴無菌手套；選擇使用含有效碘5.0g/L的碘伏、含≥0.5%氯己定的醇類消毒液消毒皮膚，消毒半徑約10 cm；鋪 50 cm×60 cm 無菌洞巾；PICC選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈；CVC選擇鎖骨下靜脈；UVC選擇臍靜脈為穿刺部位；出現(xiàn) CRBSI 或患兒轉(zhuǎn)出 NICU 時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管。置管后維護(hù)：第1個(gè)24 h更換敷料(PICC、CVC)，以后每隔1周更換敷料1次(PICC、CVC)，每天評估置管情況。

1.2.2 集束化管理策略： 觀察組參照美國CRBSI預(yù)防與控制指南提出的集束化干預(yù)措施[3]，查閱近年來預(yù)防CRBSI相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)提取循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，經(jīng)學(xué)習(xí)討論制定了預(yù)防CRBSI集束化護(hù)理方案并組實(shí)施：

1.2.2.1 教育、培訓(xùn)和人員配備： 成立靜脈治療質(zhì)控小組，固定團(tuán)隊(duì)人員配備，對成員進(jìn)行導(dǎo)管使用指征、插管和維護(hù)的正確操作規(guī)程，以及恰當(dāng)?shù)念A(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的感控措施等知識教育。定期評估導(dǎo)管插管和維護(hù)人員對指南的知曉情況和依從性。

1.2.2.2 無菌技術(shù)管理： 嚴(yán)格、正確執(zhí)行手衛(wèi)生，定期進(jìn)行手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，對不合格進(jìn)行分析整改。置管時(shí)無菌屏障最大化，要求操作者及其助手都戴外科口罩、戴圓帽子，穿無菌隔離衣、戴無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾，置管環(huán)境消毒符合要求[4]。使用含有效碘5.0g/L的碘伏、含≥0.5%氯己定的醇類消毒液消毒皮膚，消毒半徑>15 cm，來回擦拭至少30 s。選擇最理想的置管位置，PICC選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈；CVC選擇鎖骨下靜脈；UVC選擇臍靜脈。

1.2.2.3 置管后導(dǎo)管維護(hù)管理： 宜選擇無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于穿刺點(diǎn)出血、滲血的患兒應(yīng)當(dāng)用無菌紗布覆蓋穿刺部位。置管后24 h更換敷料，之后紗布敷料每2 d更換1次，透明的半透膜敷料應(yīng)每7 d更換1次(UVC除外)。拔除或更換導(dǎo)管、敷料潮濕、松動或污染、完整性被破壞時(shí)應(yīng)更換。影響對穿刺點(diǎn)的觸診和觀察時(shí)，應(yīng)每天更換，同時(shí)檢查穿刺點(diǎn)[5]。UVC每天用碘伏消毒臍靜脈導(dǎo)管入口處及其周圍皮膚。更換敷料前行手衛(wèi)生處理并佩戴無菌手套。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)用合法有效的消毒劑規(guī)范消毒連接端口(用含有有效消毒劑的無菌紗布用力摩擦30 s)，待干后方可連接或注射藥物。如有血跡污染時(shí)及時(shí)更換。

1.2.2.4 加強(qiáng)感染監(jiān)測： 應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)單，每班檢查患兒置管情況，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、分泌物或血液滲出等感染跡象或危險(xiǎn)因素。按要求進(jìn)行CRBSI及流行趨勢的目標(biāo)性監(jiān)測，可同時(shí)開展導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部感染的監(jiān)測。靜脈治療護(hù)士應(yīng)參與CRBSI預(yù)防控制項(xiàng)目[6]。置管患兒暖箱每日清潔擦拭，每周更換暖箱并終末消毒，定期進(jìn)行暖箱細(xì)菌學(xué)監(jiān)測；暖箱內(nèi)無菌臥具用品每日更換1次。掌握拔管指征：導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除；短期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管的插管部位出現(xiàn)化膿應(yīng)立即拔出；患兒血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定或出現(xiàn)發(fā)熱，且CRBSI可疑時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床綜合評估結(jié)果決定是否拔管；導(dǎo)管未保證無菌操作的，應(yīng)在 48 h 內(nèi)拔管。臍靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間不宜超過14 d。拔管時(shí)可做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)及血培養(yǎng)。

1.2.2.5 抗生素合理應(yīng)用： 根據(jù)美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南要求，血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定殖或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)美國國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)定義判斷是否存在CRBSI[7]，比較2組CRBSI感染率，CRBSI發(fā)生率=CRBSI發(fā)生例數(shù)/同期患者血管內(nèi)導(dǎo)管插管日數(shù)×1000‰(單位：例/千導(dǎo)管日)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

對照組共計(jì)觀察1365 個(gè)導(dǎo)管日，CRBSI發(fā)生11例，感染率為8.06‰。觀察組共計(jì)觀察1 317個(gè)導(dǎo)管日，CRBSI發(fā)生2例，感染率為1.52‰。觀察組 CRBSI 感染率較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

CRBSI是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥[8-9]。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略是指通過執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來預(yù)防CRBSI，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患兒提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。措施可以被捆綁成一個(gè)集束，在同一環(huán)境、相關(guān)時(shí)間內(nèi)實(shí)施，有明確的實(shí)踐性、目標(biāo)性和序貫性。實(shí)施集束干預(yù)策略前，本科醫(yī)護(hù)人員對系統(tǒng)預(yù)防 CRBSI 的方法相對不熟悉，在操作過程中容易忽略細(xì)節(jié)，置管操作時(shí)未執(zhí)行無菌屏障最大化，導(dǎo)管維護(hù)不注意無菌操作，未及時(shí)拔除不再為治療所必需的中心靜脈導(dǎo)管等，導(dǎo)致CRBSI 發(fā)生率較高。

中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略充分考慮了如下因素：①無菌屏障最大化：相關(guān)研究報(bào)道，置管操作中優(yōu)化無菌屏障措施可有效降低CRBSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低至6倍[10]。本研究中，實(shí)施集束干預(yù)措施后，置管操作時(shí)鋪 80 cm×150 cm 的消毒大單，而非實(shí)施前的50 cm×60 cm 無菌洞巾，同時(shí)只露出穿刺部位，為患者提供最大的無菌屏障，從而降低留置部位感染的機(jī)會。②加強(qiáng)手衛(wèi)生、無菌操作(規(guī)范消毒連接端口)及環(huán)境消毒(每日更換暖箱內(nèi)無菌臥具用品及定時(shí)更換暖箱)。③每班檢查患兒導(dǎo)管留置情況：隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度明顯加大，血栓機(jī)化也明顯增多[11-12]，CRBSI 發(fā)生率就會增加，因此當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為治療所必須時(shí)，應(yīng)盡早拔除。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施集束干預(yù)策略后CRBSI發(fā)生率由8.06‰降低至1.52‰，提示提示集束干預(yù)策略能有效降低中心靜脈置管新生兒CRBSI 發(fā)生率，其實(shí)施簡便且效果明顯，對減少患兒住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用具有積極意義，值得借鑒。

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