張海萍, 周彩霞, 黃瑞娟, 候德鳳, 伍宗燕, 魏浩琴

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 1. 兒科; 2. 醫(yī)院感染管理科; 3. 檢驗科, 廣西 桂林, 541002)

血流感染診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)的陽性結果，而血培養(yǎng)假陽性的根本原因是血培養(yǎng)污染[1]，兒科血培養(yǎng)污染問題長期困擾著臨床醫(yī)護、醫(yī)技人員?！杜R床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》中指出，血培養(yǎng)污染率應控制在3.00%以下[2]。國內相關研究[3]報道血培養(yǎng)污染實際發(fā)生率0.60%～6.00%，最高達10.00%以上。美國病理學會CAP質量改進小組對來自640所美國健康護理機構的497 134份成人血液標本資料進行了調查，發(fā)現(xiàn)污染率平均為2.50%[4-5]。CAP質量跟蹤研究組收集1999—2003年美國356家醫(yī)院血培養(yǎng)標本資料，總的平均污染率為2.92%[6]。血培養(yǎng)標本污染不僅貽誤病情診斷，延長患兒的住院時間，還可能因不恰當應用抗生素而導致耐藥菌增加，加重患兒家庭的經濟負擔。相關研究[7]表明，血培養(yǎng)為污染菌而導致的額外醫(yī)療開支約每人1 000～10 000美元。因此醫(yī)院需要積極采取控制措施，有效降低血培養(yǎng)的污染。醫(yī)療、護理貫穿感染控制的整個過程，多學科協(xié)作診治模式是近年來國際上提出的重要醫(yī)學模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式、經驗式醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略與合理化資源整合配置，最終以質量控制系統(tǒng)來提高亞專業(yè)水平和進一步推動多學科交叉發(fā)展[8-9]。本研究通過多學科協(xié)作診治模式，旨在降低兒科血培養(yǎng)污染率，現(xiàn)將實施效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—4月306份兒科血培養(yǎng)標本作為對照組，其中男102例，女98例，年齡1月～14歲；支氣管肺炎135例，化膿性腦膜炎11例，病毒性腦炎11例，化膿性扁桃體炎24例，川崎病17例，膿毒血癥2例。另選取2017年5月—8月289份兒科血培養(yǎng)標本作為觀察組，其中男98例，女94例，年齡2月～13歲；支氣管肺炎137例，化膿性腦膜炎9例，病毒性腦炎9例，化膿性扁桃體炎21例，川崎病14例，膿毒血癥2例。2組患兒年齡、性別、病種比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組按常規(guī)模式采集送檢，其中86例次患兒行雙份血培養(yǎng)送檢，114例次患兒行單份血培養(yǎng)送檢。實驗組通過多學科協(xié)作模式干預進行采集送檢，其中128例次患兒行雙份血培養(yǎng)送檢，64例次患兒行單份血培養(yǎng)送檢。

1.2.1 成立血培養(yǎng)管理監(jiān)控小組： 小組成員由感控科、檢驗科、兒科醫(yī)療及護理等學科的專家和業(yè)務骨干組成。感控科負責消毒隔離及血培養(yǎng)采血流程的培訓，根據(jù)《臨床微生物血培養(yǎng)臨床應用價值及操作規(guī)范》，制定血培養(yǎng)采集標準及送檢流程，每周指派感控專家不定期下病房培訓及督導。檢驗科負責培訓本科的工作人員，發(fā)現(xiàn)可疑污染及時與兒科醫(yī)生護士溝通，共同分析原因。兒科主任主要負責對全科醫(yī)生進行血培養(yǎng)相關知識的培訓。兒科護士長負責對新入職、輪轉、進修護士進行培訓考核，合格后方能上崗?？剖医ⅰ堆囵B(yǎng)登記本》，內容包括患兒姓名、年齡、診斷、采集時間、采集部位、送檢時間、采集護士簽名及血培養(yǎng)結果等。護士長每日檢查結果登記本，發(fā)現(xiàn)可疑陽性者，與采集標本的護士溝通，了解情況，及時分析原因，提出改進措施。

1.2.2 改善采集環(huán)境： 減少陪護探視人員，減少人流走動。對于收治感染性疾病的病房，每天用紫外線消毒1 h。對于人流量較大的病房，如患兒需要采集血培養(yǎng)標本，選擇到治療室操作臺上抽血，以減少被污染的機會。

1.2.3 血液采集操作： 采集股靜脈血前，先清潔皮膚再消毒，如患兒有大小便、汗液、體液等污染時必須及時清潔干凈后再消毒，提高護士靜脈穿刺技術，盡量一針見血，避免重復穿刺增加污染的機會。從動脈血或下肢靜脈血取血做血培養(yǎng)，病原菌檢出率并不高，且增加了抽血污染的機會，因此采血部位盡量避免股靜脈，減少標本污染的機會，提高血培養(yǎng)標本的質量。為小兒抽血時最好有1名醫(yī)護人員當助手，協(xié)助固定患兒體位，減輕護士的操作壓力，提高穿刺成功率，保證血培養(yǎng)標本的質量。

1.2.4 規(guī)范操作流程： 護士操作前洗手，消毒血培養(yǎng)瓶塞，嚴格遵守穿刺點皮膚消毒方法(乙醇-碘伏-乙醇)，待消毒劑充分干燥后再進針，進針前勿用手指觸摸穿刺點，必要時戴無菌手套。據(jù)文獻報道[10]，消毒時間會明顯影響消毒劑的效果，如碘伏的作用時間為1.5～2.0 min，碘酊的作用時間需要在≥30 s，否則會降低滅菌效果。如同時采集幾項血標本，應最先注入血培養(yǎng)瓶，防止污染。

1.2.5 血培養(yǎng)采集箱： 配備專門的血培養(yǎng)采集箱，內放棉簽、乙醇、碘伏、采血針、注射器、壓脈帶、血培養(yǎng)瓶。特別強調，必須是獨立小包裝且未開啟過，以保證物品均處于相對的無菌狀態(tài)。血培養(yǎng)瓶應常溫避光保存，使用前注意查看血培養(yǎng)瓶是否出現(xiàn)損壞、培養(yǎng)基或底部變色等。

1.2.6 標本及時送檢： 與后勤部門主管溝通，要求送檢標本的工人接到電話通知后及時送檢標本，防止標本放置時間過長引起污染，如不能立即送檢，需在室溫保存，切勿冷藏，并保證保存環(huán)境無污染源。

1.2.7 健康宣教： 雙份血培養(yǎng)具有鑒別血培養(yǎng)污染的作用[11]。雙份血培養(yǎng)病原菌檢出率高于單份血培養(yǎng)，也有利于解釋結果，不僅能區(qū)別一過性、間歇性和持續(xù)性菌血癥，還能鑒別出污染和真正的菌血癥。因此應加大雙份及多份血培養(yǎng)的宣傳，醫(yī)護人員應加強與患者及家屬的溝通與解釋工作，建議抽雙份血培養(yǎng)標本送檢。同時制定有關血培訓標本采集的健康宣教資料及圖片，提高患者及家屬的依從性。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計并對比2組血標本采集送檢的缺陷項目數(shù)及血培養(yǎng)污染率。血標本采集送檢缺陷項目包括穿刺處皮膚清潔不到位、皮膚消毒范圍<5 cm、已消毒手指觸摸穿刺點、消毒劑未待干即穿刺、 >2 h送檢等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組血培養(yǎng)標本采集送檢的缺陷項目比較

與對照組比較，觀察組樣本采集送檢過程中發(fā)生穿刺處皮膚清潔不到位、皮膚消毒范圍<5 cm、已消毒手指觸摸穿刺點、消毒劑未待干即穿刺、>2 h送檢的比例降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組采用雙份血培養(yǎng)送檢的樣本數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組血培養(yǎng)標本污染發(fā)生率比較

觀察組血培養(yǎng)標本污染份數(shù)8例，污染發(fā)生率2.77%；對照組血培養(yǎng)標本污染份數(shù)22例，污染發(fā)生率7.19%，2組血培養(yǎng)標本污染率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.710，P<0.05)。

3 討論

3.1 血培養(yǎng)污染發(fā)生原因分析

3.1.1 管理因素： 科室對新入職、輪轉及年輕護士感染控制知識培訓和監(jiān)管力度不夠。

3.1.2 環(huán)境因素： 血標本采集的環(huán)境因素是造成污染的原因之一。兒科病房陪護人員較多，人流量大，且醫(yī)院兒科位于一樓，人員的頻繁走動可能使室內空氣細菌數(shù)量增加，導致血培養(yǎng)標本被污染風險增加。

3.1.3 患兒自身因素： 嬰幼兒血管細小，采血部位少，加之患兒不配合，哭鬧躁動，容易導致穿刺失敗，重復穿刺增加污染的機會。大部分嬰幼兒都需采集股靜脈血，因腹股溝處較隱蔽，皮膚皺褶，不易清潔，易受大小便、汗液及體液污染，消毒前未徹底清潔皮膚，導致污染機會增加。

3.1.4 患兒家屬因素： 家屬過于寵愛孩子，對護士工作挑剔，要求高，增加護士的心理壓力,護士在抽血前未與家屬充分溝通，未告之配合方法，抽血時家屬未按護士要求協(xié)助按壓肢體，患兒哭鬧躁動掙扎，手及衣物觸碰到已消毒好的皮膚，導致穿刺點污染。

3.1.5 護士因素： 部分年輕護士責任心不強，未嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范，操作前未洗手，消毒皮膚范圍太小，消毒劑待干時間短，消毒采集部位后在進針前習慣性用手指再次定位而污染了采集部位；注血前未消毒血培養(yǎng)瓶塞，同時采集幾項血標本，注血順序錯誤，最后才注入血培養(yǎng)瓶，增加了污染的機會。

3.1.6 儀器設備因素： 采血針、消毒棉簽、皮膚消毒劑、血培養(yǎng)瓶等物品放置和儲存條件不符合要求。棉簽開啟后隨處放置，頻繁取用，增加了污染的機會。乙醇及碘伏每天頻繁開蓋，取用次數(shù)多，污染機會也大大增加。血培養(yǎng)瓶未避光保存，陽光直射會導致瓶底顏色的變化而出現(xiàn)儀器假陽性報警。

3.1.7 后勤部門因素： 后勤送標本的工人責任心差，工作繁忙，血標本采集后放置時間太長(﹥2 h)，未及時送檢，增加污染的機會。

3.1.8 其他： 由于嬰幼兒采血困難，家屬心疼孩子，依從性不高，醫(yī)生對血培養(yǎng)相關知識未落實到位，只留取了一套血培養(yǎng)標本。

3.2 多學科協(xié)作降低兒科血培養(yǎng)污染率

血培養(yǎng)是診斷血流感染最可靠的指標，其特異性較高，但污染菌造成假陽性的鑒別困難[12]，兒科血培養(yǎng)污染一直是臨床醫(yī)護人員比較困擾的問題?？剖彝ㄟ^多學科協(xié)作，針對兒科血培養(yǎng)污染危險因素，從管理、環(huán)境、護士培訓、儀器設備、操作流程及外勤人員、健康宣教等多方面分析血培養(yǎng)污染的原因，采取綜合干預的方法，有效降低了兒科血培養(yǎng)假陽性率，污染率由干預前的7.19%降至干預后的2.77%。多學科協(xié)作過程中醫(yī)、護、技專業(yè)人員組成了一個合作的團隊，溝通與合作更直接、更密切，目標更明確，克服了單科室實施過程中的局限性[13]。通過多學科協(xié)作，強化了護理人員的責任心和安全意識，培養(yǎng)護理人員發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力，工作更認真、細致、全面，護理行為更嚴謹、規(guī)范，使護理質量控制從傳統(tǒng)的終末質量控制向環(huán)節(jié)質量控制轉變[14]。多學科協(xié)作模式管理更具有針對性和目的性，能有效提高護理人員規(guī)范執(zhí)行操作的依從性 ，是降低血培養(yǎng)污染率有效保障的一種方法，值得臨床借鑒。

[1] 吳增斌, 潘曙明. 血培養(yǎng)假陽性結果的分析[J]. 臨床檢驗雜志, 2012, 30(1): 19-20.

[2] 王輝, 任健康, 王明貴. 臨床微生物學檢驗[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015: 209-219.

[3] 任寶軍, 程卓, 劉德華,等. 2013-2015年血培養(yǎng)陽性標本污染情況分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2017, 38(8): 1072-1073.

[4] CALDEIRA D, DAVID C, SAMPAIO C. Skin antiseptics in venous puncture-site disinfection for prevention of blood culture contamination: systematic review with meta-analysis[J]. J Hosp Infect, 2011, 77(3): 223-232.

[5] BEKERIS L G, TWOREK J A, WALSH M K, et al. Trends in blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Tracks study of 356 institutions.[J]. Arch Pathol Lab Med, 2005, 129(10): 1222-1225.

[6] KIM S D, MCDONALD L C, JARVIS W R, et al. Determining the significance of coagulase-negative staphylococci isolated from blood cultures at a community hospital: a role for species and strain identification.[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21(3): 213-217.

[7] SCHIFMAN R B, STRAND C L, MEIER F A, et al. Blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients[J]. Arch Pathol Lab Med, 1998, 122(3): 216-221.

[8] 孫吉花, 于蘇國, 陳曉琳,等. 多學科協(xié)作模式在醫(yī)院感染預防控制中的應用及管理[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2010, 20(17): 2639-2641.

[9] 嵇曉紅, 劉春湘, 陳嫣紅. 多學科協(xié)作模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染控制中應用的效果觀察[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(19): 2254-2256.

[10] 邵海楓. 與護理部共同做好采集血培養(yǎng)標本的質量控制[J]. 臨床檢驗雜志, 2012, 30(1): 18-19.

[11] 黃有平, 李珺. 血培養(yǎng)檢出病原菌分布及雙份血培養(yǎng)法的價值分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2015, 36(20): 2994-2996.

[12] 馬小波, 梁朝霞, 徐慶雷,等. 血培養(yǎng)污染菌鑒別分析與對策[J]. 實驗與檢驗醫(yī)學, 2015, 33(3): 351-352.

[13] 殷秀, 師秀娟, 王文娟,等. 多學科協(xié)作綜合干預預防先天性心臟病嬰幼兒手術切口感染的研究[J]. 護理管理雜志, 2017, 17(3): 226-228.

[14] 莫敏玲. 查檢表在新生兒血培養(yǎng)標本采集操作中的應用效果[J]. 護士進修雜志, 2015, 30(8): 748-750.