童佳佳 , 葛云霞, 劉曉蓉

(南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 1. 神經(jīng)外科; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210028)

中國目前已逐漸進入老齡化社會，預計到2050年，60歲以上的人口總數(shù)將突破4億[1-2]。隨著人口老齡化，各種慢性疾病的患病率、發(fā)病率快速上升，醫(yī)療機構護理遠遠不能滿足老年慢性病患者的衛(wèi)生需求[3]。國家提倡社區(qū)護理、上門助診護理等不同服務模式，以滿足居家護理需求[4]。微信平臺是國內(nèi)目前最熱門的網(wǎng)絡社交平臺，具有操作簡便、傳播速度快、經(jīng)濟實惠等特點，目前已在許多領域得到應用[5-6]。居家護理平臺就是一項應用國際造口師針對傷口造口患者推出的網(wǎng)絡?？谱o理服務，通過圖片、語音、文字、視頻等功能為患者提供在線咨詢、指導、預約門診、上門助診等服務[7]，這種移動護理模式的開展，為患者提供了便捷實惠的護理途徑。醫(yī)院使用的居家護理平臺通過3年移動護理模式的運作和推廣，技術日趨成熟，并于2016年9月正式推出傷口造口?？谱o士上門助診護理服務，取滿意的效果，現(xiàn)將此護理模式實踐匯報如下。

1 臨床資料

2016年9月—2017年6月通過平臺預約上門助診護理共150次，其中造口護理45次，傷口護理67次，失禁護理8次，淋巴水腫8次，其他護理15次?；颊吣挲g60～100歲。上門助診療護理服務期間，無投訴和不良事件發(fā)生，微信平臺推送及其他相關報道5篇，一定程度上提高了患者對居家護理平臺上門助診服務知曉率，增強了專科護士職業(yè)成就感。

2 上門助診護理

2.1 上門助診團隊的建立

上門助診團隊人員由?？谱o士聯(lián)合居家護理平臺人員組成，平臺內(nèi)專科護士均為國際造口治療師，中級以上職稱，提供上門助診護理操作的實施。居家護理微信平臺由第三方合作單位工作人員運營和管理，負責平臺信息的搜集、推送、在線預約、陪同上門、收費等工作。團隊成員均具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，并熟練掌握微信的各項操作功能。

2.2 上門助診流程

患者可以通過手機進行預約護理，由平臺工作人員進行接洽溝通和協(xié)調(diào)?？谱o士，約定好時間安排上門助診護理。預約途徑有2種：一是手機撥號預約，要求患者端通過撥打平臺預約電話號碼，直接與居家護理平臺客服進行預約，說明上門助診護理類型、家庭地址、聯(lián)系電話等；另一種方式是幫助患者及(或)家屬用手機掃描二維碼或通過搜索公眾號來關注居家護理微信平臺，進入平臺系統(tǒng)，再通過注冊登記進行網(wǎng)上預約登記，注明時間、上門助診類型等。居家護理平臺工作人員進行分類，聯(lián)系?？谱o士進行初步確定，再與患者端進行溝通和交流。2種類型的預約均憑著自愿協(xié)商的原則進行，都需雙方進行確認和注意事項的說明，雙方達成協(xié)議后，約定時間由平臺工作人員與專科護士攜帶所需護理用品進行上門助診服務。專科護士進入家庭后充分評估患者情況，完成相應的記錄，將護理中可能存在的風險告知患者/家屬，知情同意簽字，由專科護士根據(jù)申請項目進行護理服務。待所有護理操作結束，最后由平臺人員進行相應的費用收取，交待注意事項后離開患者家庭，24～48 h內(nèi)居家護理平臺會再次與患者/或家屬進行電話回訪并記錄，最終完成此次上門助診。

3 討論

3.1 上門助診護理服務意義

傷口造口?？谱o士聯(lián)合居家護理平臺上門助診護理服務是為居家傷口造口患者解決專科護理問題的有效手段和途徑，對提高患者生活質(zhì)量、促進疾病康復具有積極意義。通過上門助診實踐，發(fā)現(xiàn)患者對這種類型的居家護理模式認可度高。很多患者由于年齡大或其他原因，存在外出就醫(yī)困難的問題，患者通常需要借助120救護車返回醫(yī)院，花費大量時間和費用。同時由于患者及其家屬缺乏造口護理相關的專業(yè)知識和技術[8-9]，在家實施傷口造口護理的難度大，也存在諸多隱患。醫(yī)院通過提供上門助診服務，能夠有效解決患者到醫(yī)院就診困難的問題，尤其時當患者遇到疑難和嚴重并發(fā)癥等問題時，可通過平臺及時找到?？谱o士，預約和提供上門助診(時間多為當天或隔天)，以最大限度地滿足患者需求。?？谱o士上門助診指導和教育家庭照顧人員如何護理及治療相關疾病，能夠起到很好的健康促進作用。參與上門助診的?？谱o士均為專家型人才，以利于體現(xiàn)?？谱o理的真正內(nèi)涵[10]。此項護理服務模式的實踐，取得護患雙方的雙贏，具有較好的應用前景。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，微信成為人們獲取信息的重要途徑。上門助診護理模式中采用網(wǎng)絡即時通信技術，比電話預約更有優(yōu)勢，護患雙方通過微信平臺預約、聯(lián)絡、確定、發(fā)布，及時便捷的申請流程提高了模式的服務效率，節(jié)省人力、物力及運作成本[11]。平臺通過編輯文字、圖片、語音和視頻等形式，把患者信息及時傳給?？谱o士，使?？谱o士提前了解患者相關信息，保障后續(xù)上門助診服務的有效實施。而且平臺可以將?？谱o理信息及知識不定期通過平臺推送給每一位平臺內(nèi)的患者，增加了他們對?？萍膊〉恼J知和護理技能[12-14]，如遇特殊情況或者有變動時，第一時間通知護患雙方，進行適當調(diào)整，解決信息溝通不及時、不順暢的弊端，提高服務效率。

3.2 上門助診存在的風險和阻礙因素分析

國家政策支持上門醫(yī)療服務，多項醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中反復強調(diào)“堅持主動服務、上門服務，鼓勵為社區(qū)高齡、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行動不便或確有困難的老年人，提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理、健康管理等基本服務”，可見國家從政策層面積極支持上門醫(yī)療服務[15]?？墒巧祥T醫(yī)療服務缺乏法律法規(guī)的整體設計，《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第二條規(guī)定，護士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊后，要在執(zhí)業(yè)地點從事護理工作，而上門助診護理服務，是在患者的家中開展的診療行為，顯然與《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》存在一定的矛盾。目前上門醫(yī)療服務相關法規(guī)制度不健全，上門助診護理環(huán)境相對簡單，受到家庭環(huán)境以及患者本身健康狀況等諸多因素影響，不具備搶救設施及特殊治療措施，具有一定的醫(yī)療風險，如果在治療護理過程中突發(fā)意外情況，醫(yī)患雙方的權益都難以保障，這些都制約了上門助診護理的發(fā)展。

上門助診產(chǎn)生的經(jīng)濟支出也一定程度上制約了上門助診服務模式的發(fā)展。有調(diào)查[16]顯示，老年慢性病患者居家護理需求率為92.3%。由此可見，居家護理得到較多老年慢性病患者的接受。但醫(yī)療保險和經(jīng)濟因素是影響老年慢性病患者接受居家護理的主要因素，分別占95.5%和84.8%。此類情況在上門助診護理服務過程中同樣得到驗證，很多有上門助診需求的患者，卻因為沒能力支付相應費用，從而放棄了上門助診申請。目前，大多醫(yī)保政策不支持上門助診護理所涉及到的費用，患者需要通過自費方式來支付上門助診費。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，收入高于2 600元的老年慢性病患者對居家護理需求明顯高于月收入低于2 600元的人群，說明居家護理需求受家庭經(jīng)濟收入狀況的制約。在實踐中也發(fā)現(xiàn)，150次上門助診都是經(jīng)濟狀況較好的家庭，普通收入家庭申請上門助診時，最終因為費用問題不得不選擇放棄。

居家護理微信平臺為第三方機構負責管理，與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)系還不緊密，又缺乏相應的宣傳，患者在申請上門助診護理服務時存在質(zhì)疑和不信任，認為是普通的社會盈利機構，醫(yī)護人員及平臺工作人員需要通過詳細的解釋，才能解除其疑慮。微信平臺申請和咨詢需要依賴智能手機及網(wǎng)絡環(huán)境，因此存在一定的局限性，年齡過大、教育程度太低或沒有智能手機的患者難以通過微信平臺進行申請。上門助診團隊成員中缺乏跨學科團隊交叉合作，目前以護理人員為主，臨床醫(yī)師參與率低，制約了上門助診業(yè)務的擴展；另外專科護士基本都是利用個人的休息時間來完成每一次上門助診護理服務，需要有奉獻精神，而且平臺長期運作也需要經(jīng)費支持，這些因素都將影響著?？谱o士上門助診護理模式的持續(xù)發(fā)展。

3.3 展望和設想

傷口造口?？谱o士聯(lián)合居家護理平臺上門助診護理模式的實踐，充分證明了此項居家護理模式的開展能夠及時為患者解決?？茊栴}，滿足患者對傷口造口等延續(xù)護理服務的需求，具有較大的社會效益和發(fā)展空間。但同時也存在制約因素和潛在風險，期待衛(wèi)生行政部門盡快制定相應的上門服務的法規(guī)和行為規(guī)范，明確上門助診護理服務內(nèi)容、服務方式、服務收費標準、醫(yī)患雙方的權利和義務等，降低上門助診護理的風險。同時也呼吁醫(yī)保政策的支持，加大政府的基本投入，將上門助診護理納入醫(yī)療保險的范圍，設置合理的自費承擔比例。新聞媒體加大宣傳，讓更多有需求的患者知曉此類型的居家護理模式，擴寬上門助診團隊中人員構成，讓醫(yī)生和更多類型的專科護士共同參與，使上門助診護理模式得以發(fā)展和延續(xù)。

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